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北京市中小学教师专业技术职务任职资格评审申报表主管部门 学 校 姓 名 学 科 申报职称 填报日期 年 月 日北京市人力资源和社会保障局 制申 报 人 概 况姓名性别出生年月民族照片（1吋）身份证号码教师资格类型证书编号参加工作时间从事教育教学工作年限班主任年限担（兼）任行政职务政治面貌现职称情况任职资格名称取得时间授予单位证书编号学历情况学历学位学习起止时间毕业院校所学专业毕业证书编号现任教年级及学科乡村学校或一般学校任教经历外语水平计算机水平受奖励或处分情况是否破格破格理由备注本 人 总 结（任现职以来师德建设、教书育人、课程教学、教育教学研究、教育教学管理工作业绩及履行职责的情况） _（签名） 本人申报任职资格： 年 月 日学校初级考评小组评价意见（从师德、专业知识水平、教育教学和教研能力、工作业绩、履行职责等方面评价并提出推荐意见）经本校初级考评小组综合考核，采取无记名投票表决，确认_同志取得中小学教师职务系列_学科_职务任职资格。任职资格自_年_月_日起开始计算。初级考评小组负责人（签章）： 学校公章年 月 日考核年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度 / 年度考核等次总人数出席人数表决结果备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数区人力社保局、教委相关部门审核意见 区人力社保局专技部门（印章） 区教委人事部
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