增强核磁共振成像观察人眼羟基磷灰石义眼座的纤维血管化过程

1、增强核磁共振成像观察人眼羟基磷灰石义眼座的纤维血管化过程【摘要】目的：利用增强核磁共振 (MRI)动态显像技术监测人眼羟基磷灰石(HA)义眼座完成纤维血管化的时间，对HA义眼座纤维血管化的MRI图像信息和量化数据进行研究，以证实MRI在评价义眼座纤维血管化程度方面的临床应用价值。方法：选择临床行眼内容物剜除术及一期HA义眼座植入术的患者15例15眼，自第1mo开始，每月1次，连续7次，每次均由放射科医师进行增强MRI的相关检查并计算MRI（VE/VHA）比值（VE为义眼座强化区体积，VHA为义眼座体积）。结果：人眼HA植入术后前6mo间依次比较MRI图像中VE/VHA比值显著增加，第6mo后不

2、再增加。结论：核磁共振成像(MRI)可作为HA义眼座术后血管化程度监测的影像学依据。正常人眼眶内植入直径20mm的HA义眼座在6mo后完全纤维血管化。 【关键词】 核磁共振成像 羟基磷灰石 义眼座 纤维血管化0引言 多孔羟基磷灰石（HA）义眼座作为理想的眶内植入物已被广泛接受和采用。不同HA义眼座植入后，纤维血管化完成的时间也有较大差别，且很难对手术后完成时间进行准确估计。通过MRI动态显像监测HA义眼座完成纤维血管化的时间，简便、安全、有效，并且可及时得到HA血管化直观、准确的信息和精确的量化数据。1材料和方法1.1材料收集在200509/200603期间，我院眼科行HA义眼座植入手术的患者

3、15例15眼，其中男12例，女3例，年龄1565岁。原发疾病：眼外伤致眼球萎缩10例，角巩膜葡萄肿3例，视网膜脱离术后眼球萎缩1例，继发性青光眼绝对期1例。均行眼内容物剜除术及一期义眼座植入术。采用北京康菲特尔公司生产的天然珊瑚羟基磷灰石义眼座，为便于观察和统计，研究病例均选用直径20mm的HA，微孔直径500m，互通率100%，消毒无菌包装。MRI设备为德国产Siemans1.5T超导型MRI机；德国Leica公司DMLB2型显微镜；日本Nikon公司数码照相机。1.2方法手术由同一研究者完成。患者均采用多孔（全镂空）巩膜壳内植入式：沿角巩缘360剪开球结膜，向球后分离、暴露巩膜，直到赤道部

4、后，再沿角巩缘剪除角膜，彻底剜除眼内容物。在4条直肌和视神经间作4个圆形巩膜切口。角巩缘口作数条放射状切口，植入HA义眼座后，取自身巩膜修补、缝合角膜缺损口，分层缝合筋膜及球结膜。术后常规滴3g/L泰利必妥滴眼液、涂典必舒眼膏。定期在裂隙灯显微镜下观察结膜切口愈合情况，例如结膜有无充血、水肿、糜烂、肉芽肿，结膜囊分泌物多少、有无义眼座暴露及其他并发症。所有患者均顺利进行了眼内容物剜出术及多孔巩膜壳内HA义眼座植入术，手术后均未出现义眼座暴露、脱出、感染等严重并发症。SE序列扫描。层厚3mm，Flash2d序列3mm，层间隔0.2mm。MRI分别行SE序列T1WI，T2WI以及Flash2d序列

5、成像。SE序列和Flash2d序列均有横轴面和冠状面。增强造影剂用二乙烯三胺五乙酸钆(gadolinium diethytriaminepentoacetic acid, GdDTPA)。患者行HA义眼座植入术后自第1mo开始，每月1次，连续7次均由放射科医师进行增强MRI的相关检查和资料收集。15例患者均能坚持随访并获得了MRI图像数据。 统计学处理：本研究采用SPSS12.0 for Windows统计软件包，MRI平均计数比值结果以表示，对不同时间点的研究数据采用单因素方差分析。P0.05为有统计学意义。2结果 人眼植入HA义眼座术后不同时期增强MRI图像见图14。VE/VHA比值（VE

6、为义眼座强化区体积，VHA为义眼座体积）前6mo间显著增加，说明这段时间是HA义眼座纤维血管化迅速完成的时期，而第6mo已经达到0.99860.0403，与第7mo比较没有统计学显著差异，表明第6mo后已经完全纤维血管化不再发生变化期（表1，图5）。表1 人眼眶内植入义眼座后7mo内的MRI（VE/VHA）连续观察（略）3讨论 目前国外有学者如Jordan等1进行了动物实验研究，结果认为直径12mm HA义眼座血管化完成于植入后4wk，MRI结果与组织病理学观察结果一致，但他未报道MRI在眼科临床病例中的运用研究情况。而国内更是鲜有临床患者在这方面的研究报告。 由于HA义眼座自身的结构特点，有

7、利于眼眶纤维血管长入2,3，而一旦血管化就具备了宿主的免疫力，降低了感染、排斥、移位的发生率。何谓HA义眼座的纤维血管化？确切地讲，是指HA义眼座植入眼眶后受体纤维结缔组织及新生血管沿微孔逐渐深入植入物中，即新生纤维结缔组织及新生血管组织均是沿义眼座孔隙从周边开始逐渐向中央深入生长，此过程称为HA义眼座的纤维血管化4。而HA义眼座植入物纤维血管化意义主要在于：（1）减少植入物暴露；（2）保持义眼座的稳定，防止其下沉或移位；（3）提高植入物免疫防御能力，有利于义眼座抵御外来的感染。HA义眼座血管化后，才能在其中央钻孔、钉入支撑杆、安装活动义眼。在这个时候，中央缺损的球结膜可以沿着孔的内壁生长，最

8、终使义眼座与外界隔离，如果血管化程度不完全，义眼座中央无血供，钻孔后缺损的球结膜无法修复，可能造成眼座前部外露。故必须在植入物达到最佳血管化后才能钻孔。可见，正确和及时地评价HA义眼座的纤维血管化是至关重要的。HA义眼座纤维血管化的速率快慢和程度深浅是HA义眼座眶内植入手术成功与否的关键，对手术方案的设计和并发症的处理均有着积极的指导作用。因此，我们考虑是否能选用某种简捷无创伤的检测方法，既能客观合理地对HA义眼座纤维血管化的速率快慢和程度深浅作出评价，又不受上述众多因素的影响呢？ 病理组织学检查是最直接观察HA义眼座纤维血管化的方法，但仅限于动物实验中。而目前国内、国外在临床上多采用的方法主

9、要为CT增强扫描、彩色多普勒超声、骨核素闪烁扫描、增强MRI检查，而尤以后两种方法效果较好。因MRI有三维高分辨率和灵敏的空间感知，被认为是观察HA义眼座血管化更理想的方法5。用增强核磁共振评价HA义眼座血管化有两种类型，一种是HA义眼座周围迅速强化并逐渐进展呈弥漫性增强；另一种是强化局限于HA义眼座周边区不向中央扩展。前者说明HA义眼座纤维血管化较好6。增强核磁共振扫描成像后，置感兴趣区于HA义眼座的非强化部分，可进行区域测量，进而可估计植入物非强化部分的体积，得出非强化部分体积占植入物总体积(4/3r3)的百分比。非强化区域表示没有或缺少血管内生。Jamell等7对10例患者植入HA义眼座

10、后的几个相同时期进行同位素骨扫描和钆增强核磁共振检查，结果显示同位素扫描中5例(50%)被认为完成血管化，磁共振只有1例(10%)被认为完全血管化。他们认为同位素骨扫描估计植入物血管化有较高假阳性率。可见，就评价的准确性来说，MRI比骨核素闪烁扫描更准确。 通过本实验研究，我们认为MRI在评估HA义眼座血管化方面优于核素扫描，MRI能合并几个轴位扫描并计算植入物血管化的百分比，精确度高，费用也较其他方法低。本实验研究也证实了HA义眼座MRI显像改变与组织病理学是一致的。MRI数据分析的最后结果显示：人眼HA义眼座纤维血管化的过程是前6mo迅速增加上升期，至第6mo后达到完全纤维血管化不再发生变

11、化期。在上升期应禁止钛钉在此期内植入HA义眼座，否则会加重感染。同时在此期还要加强义眼座术后的观察及处理，防止新生血管未形成而造成的义眼座暴露等并发症的发生。MRI作为一种诊断准确性较高、安全无创伤的影像检查方法，对HA义眼座的显示全面而直观，可显示其内新生血管的大致形态、位置，进行准确的空间定位及精确的数据分析，为HA术后监测提供重要的影像学证据，通过MRI可以选择最终钉入栓钉的时间。【参考文献】 1 Jordan DR, Mawn LA, Brownstein S, et al. The Bioceramic orbital implant: a new generation of por

12、ous implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:3473552 Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implants. Ophthalmology 1991;98(3):3703773 Luo XH, Luo CJ, Lin YH. Clinical Research on the HA Implantation in Sclera Cavity for Severe Eyeball Atrophy Patients. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zaz

13、hi) 2006;6(5):1196 11974 Lumbroso L, Levy C, Plancher C, et al. Complication of hydroxyapatite orbital implants in children: a series of 105 cases. J Fr Ophthalmol 2000;23(3):2492545 Spirnak JP, Hollsten DA, White WC, et al. Gadoliniumenhanced magnetic resonance imaging assessment ofhydroxyaptite orbital implants. Am J Ophthalmol 1995;119:4314406 Depotter P, Shields CL, Shields JA, et al. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of thehydroxyapatite orbit implant. Ophthalmology