慢性腹泻诊疗指南

1、慢性腹泻诊疗指南【概念】定义： 指大便内含有过多的水或电解质， 粪便含水量超过80%;或大便的重量10 g/(kg 24hr);次数超过3次/d;病程2 月。国外将腹泻病程 2 周为慢性腹泻 (chronic diarrhea) 或持续 性腹泻 (persistent diarrhea，PD)。正常儿童胃肠道能够吸收的液体约为285 ml/(kg 24 hr)和排出大便 510 g/(kg 24 hr)。正常大便中含 Na+: 2025 mEq/L、K+: 5070 mEq/L 、 C1 ： 2025 mEq/L 。粪便渗透压差 (stool osmotic gap ，OG):粪便渗透压差：血

2、浆渗透压-2*(粪Na+粪K+);血浆渗透压 290mOsm/(kg H2O);正常粪便渗透压差 50125 mOsm/ (kg H2O);渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成;Na+浓度往往60 mmol/L .因此粪便渗透压差125 mOsm/(kg H2O)。分泌性腹泻粪便渗透压差一般50 mOsm/(kg H2O)，粪便Na+浓度 90 mmol/L。【慢性腹泻的分类及机制(见下图 )】图 1-6 慢性腹泻的分类及机制-按粪便性状分类-按发病机制分类-按发病形式分类-水样泻(watery-渗透性腹泻-慢性持续型diarrhea)-分泌性腹泻-慢性复发型-炎症性腹泻-炎症性腹

3、泻-脂肪泻(steatorrhea)动力性腹泻【慢性腹泻的病因】娄症件腥泻爻症性肠隅-潼透性閒药-強窈性站肠炎（UC）-糖类憑收片良-克罗恩喘（CD）弁泌性腥泻憩宅熒-曲天性畅黏哽高子吸幔卓陪寒染性疾病细帝焉乗-仙鹿性结舫炎-回肠程瞻憑牧不良暧k件刑萬感逡做痢违 菇体 耶尔殺當病）-侬观结场炎-攒西旳戒尘疇琢傲坯m叵期起痛蠹.卑纯疮疥膜毒-淞巳紺胸性结眈費-谒人性寄生虫感染（如阿狀巴猜、樂圆蛉虫病）*胶區性结肠炎徐血性结脱炎-血管役蜡酸性飪胞性肠处一药物或毎初脈追新荃物一滥用爲药-结巴场喘-运动/询F盘乱-淋巴地送走或交雁神经切断卡后痕泻脂昉污糟匾辰自主神鮭病变吸收不良绿含征*肠禺撤综舍征（I

4、BS-肠黏琨圻变（抑乳糜瘁，Whipple痂）-内分泌疾扁虫肠淙合征甲找憶功能亢进一b肠詡苗过度生辰VIP-幔咗场算理蝕血*甲伏腺料样瘵小肠衲巴诸扩张症类癌综音征 消化不良生长粕素拓-麒腺外分雷不煌*喑钙细曲瘤-胆號琥艺阿秋莊病-新生鞫结百肠癌淋巴痫注：引起艶应性服泻哦脂肪离的病図也可引起水禅薄缢毛驶腺瘩一特釵性分泌性睫谒表1-25慢性腹泻的原因【慢性腹泻的诊断手段】慢性腹泻病病因繁多，诊断须分步分层进行。首先了解大便情况，这点对大多数性状改变明显(如：水样便、粘液脓血便、稀烂便)且次数增多者易于做出正确的诊断，根据病程>2月，即可诊断为慢性腹泻病；但只有大便次数增多，大便成形 或硬，是

5、否可诊断腹泻，这需要进一步对大便进行分析，收集 2448 h大便并称重，大便重量 >10 g/(kg 24-hr)则可诊断为腹 泻。图1-7慢性腹泻的病史和体格检查病史和休格检杳： 根据病史和曙禮枪查初步诊断所出现症状抽器官一和系统； 初步鉴别腹泻垦炎症性或非炎症性，炎症位于结肠.全消化谱或其他脏器; 是否存在导致腹泻的特异爆圉图1-8慢性腹泻的大便检查大便检杳： 大硬常理检测：喂据是否有红、白细起"吞噬堀胞以诊断炎性浸润. 单纯水样便时，可检测大便pH和还廩物，P凋常大便pH>6.肠泻患儿大便pH代时.舊虑为酸性大便； »大便还原物M 0.5g/dl为阳性，新

6、生儿075g/dl为异常. 大悽褂透压和电解质礼定：斤如果OG>I35为湾透性腹泻.OG<50则为分滩性腹济 占便中钱离子检测：inMg >45mmol/ L,腹泻可能是由高镜所致“ 大便中脂肪检剽：屏苏丹U1染色镣卷 正常时粪便勻不出现脂肪闾*如>8滴/伝倍镣视野.示 睢肪吸收不很口大便微生物埼测： 戶显微镜下检测隐砲子虫胛奏、蓝氐贾第鞭毛虫.溶组织阿米巴原京： *大便坐窗聘养包搖志贯氏菌凤.沙门氏舊屈”空肠弯曲對屈、幔轰性大肠 杆菌、产气荚膜杆奩等致泻细歯； >大渥中致屈W原抽抗原栓利图1-9慢性腹泻的血液检查*血液检测： 血常规可提示渤前感翼.寄生虫感染、炎

7、症、过敏等 淋巴细胞计St血红蚩白可提示患儿営养状况匚 血宅化、肝功能和电解质测定血特疾抗体瑙丽：抗蛊脸蚩白的IgG却也入扌E肌穴膜IgA抗组织存冕靈喪转移離IgA； 協曲型抗中性粒铝疽腕浆拉体、抗堤储酵母菌抗-血激孝轨测；肾上腺皮质MM*甲状腺養；VIP（VIP漕）、行泌索（穴腔無胚人降性乗。卩执恥髄样痕人5,炷色腹（炎逼）.慕IE轸且 如CF的CR基因突無celiac的HL比DCX2或D08；日怪图1-10慢性腹泻的试验 6木糖吸收试验：-d木fe（D-Xylose）为戌籍，口服后不井解、经空肠粘濮吸收，不代谢，肾排出. -宵功能正常、测定尿内。一耒嘔那出量可反映小岡吸收为能.-方法：空護

8、口脈D-衣糖100 mg/kg（不粗5 g）,收隼5h尿，测电尿中D-木糖.-正常怪耳25乩20-25为可疑，<20%为异常°-异常提示小肠鞭收不良.*呼吸试验，-人体本身不产生氢气呼气卞氢由结肠内糖被细菌发酵所产生，口服精后（2g /kg,超50 g）每半小时采集氢气莹气量达20 ppm时阳性°-I3 h内阳性提示被测试者糖吸收不良，lh内出观阳性提示小肠细菌过度 生长<-抗生素抑制肠道细葡可出现假阴性口耒甲酰-L翳氨襪-对氨苯甲酸（BT-PABA）试验注-BT-PABA 服后，在小肠经糜蛋白酸國分轉，游离的对氨苯甲釀易被小 肠吸收，经肾徘出.收集前尿施定其排

9、出量.可斥映胰腺外-分泌功能.-正常值55燼75谿.-脂肪平衡试验：-计算3 d所摄入食物的脂肪量井收集3 0的粪便测宦脂肪含量计算吸收率口 -匱防吸收率=摄入脂肪量粪脂肪量/ （摄入脂肪量）弋100-正常早产儿:65貽了5/ .足月儿和婴幼儿90%、学龄儿95%低于正 常提示稲肪吸收障碍U X线检查：-X线顿獲和（或）坝烈灌肠造越可观察全胃畅迪的功能状态和创步判定有元 器质性病变口-对CD、UC.励绷甌 肠道肿彌咲及苹些引起吸收不R综合徑的小肠疾病 的间步诊断有较大轄蚩L图1-11慢性腹泻的内镜及影像学检查内镜及影像学检杳*内镜检查匕 上消化道内和肠镣检岂上消化道内说检查可取小肠粘膜，应该取

10、十二指肠第二部分以下的标本*-可诊断亂糜泻、微绒二包含休病、过敏性肠病、克罗恩病、费第鞭毛虫病（原 虫 澄殊体紧洒于绒电 裏面）等。-虞臺空肠液谨行怎分分析诊断祷腺外分瀝功能异常和胆汁酸异常所钱慢性-粘腹常行取糠酶檢测（乳糠酶、庶糖酶、耒芽植駄 异妻芽糖酶）樓断取穗消化 吸收不CU 结肠镜检杳-检直时宜尽量进入末园回肠.对感弟、炎症生扬病和肠结復的诊断颇有份值* 小肠锻枪査；-双气寰小馬镜等不仅能羯观全部小肠连琵进行小肠黏膜活喑， 胶春内镰检杳：-非侵人性方法,可窺视全部小肠-不能重复观察和重点观察及活检垦其不足口 逆行趺胆管造影（EFICP）；-对胰腺和胆道一疾病的诊断艰有帮沏】诊断性ERC

11、PEttMRCP所替代. B超、超声内镜* CT和MRI检査：-可了解沪、胆.胰等内脏满变。-高性能CT茂MRI还可进行消代道造彩和腹腔血管造蠢【慢性腹泻的诊断程序及思路】图1-12慢性腹泻的诊断程序图1-13慢性腹泻的主要检查思路-各塑腹泻的主雯检査思路： 水样泻：-先区分淆透性还是分拠性張泻；-口有分泌性皿泻恃点：则在啡険感弟性腹泻的直理上.可进厅小躅和（戍）结话 其线顿剂检查“内镜检音加活检”膻部和盆腔GT零檎查排除肠道结构性病变。 选择性试验隹括血冒抡4G VIP.雀甥家.生快抑素、，0径色彖、尿五胫吗垛 乙酸等检测:-具有潼透性腹泻的特点：可瓚测粪便pH、Mg f评宙饮食、脈庠旳药物

12、，行 氢呼气试验d 炎症性腹泻：-首先石排险感粢性腹晋的可能.在此基础二进疔小肠即（或）箱两其战顿剂检查、 内纯检音加活栓r腹部和战噩CT等栓查U琴除關道第松性病冬 脂肪泻：-是吸收不良综&ffl（malabsorptlon syndrome）的突出表现，由搖'昉消化不良和 （或）吸收不良所致；-排除胰腿外分祐功能不足；猿他盍试張、粪便糜蛋白臨活性划定；-排除鲂构性疚病：小師X线诅削检当、般部兀註腔CT等检查、小肠镜检查加 活吼；小肠吸灑细圉宦虽培界口【慢性腹泻治疗原则】 腹泻是症状，根本治疗是病因治 疗。1. 支持和对症治疗：纠正水、酸碱平衡失调，补充营养物质;(2) 止泻药

13、：切记盲目给予止泻药；(3) 粘膜保护剂：可选用吸附药如蒙脱石散剂等；(4) 肠道微生态制剂：益生菌 (probiotics) 和益生元 (prebiotics) 能调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，可作为相关疾病的主要 治疗或辅助治疗；(5) 生长抑素：适用于类癌综合征、 VIP 瘤和其他内分泌肿瘤 引起的腹泻，对特发性分泌性腹泻也有一定疗效。2. 病因治疗：(1)根本治疗是病因治疗；(2)抗生素：一般不主张用抗生素，如明确病原体，尽量使用 小剂量、窄谱，非联合用药，避免 AAD 。已确诊为 AAD ，则应 停用原抗生素，根据菌群分析及抗菌药物敏感试验选择合适抗生 素。3. 替代疗法：主要是针对胰源性消化不良治疗需补充胰酶。 (后附慢性腹泻诊疗流程图 )33ftpH'ffi克水化合姗收不良 优食丽取呼气（乳丽营试象小騒糖鞠定钿量1排除器质性疾痛Fftr考耦肪试側治疗4菌培养 真亂寄生虫 联巳就子虫 凱舱鞭毛虫韶這造厳 内蔚敲Gh CT