锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折15例分析

1、锁定钢板内固定治疗型锁定钢板内固定治疗型 PilonPilon 骨折骨折 1515 例分析例分析 作者：韩雪昆，杨文贵 作者单位：210039 江苏南京，上海梅山医院骨科 【摘要】 目的 探讨切开复位锁定钢板内固定治疗型 Pilon 骨折的手术时机及疗效。方法 对 15 例型 Pilon 骨折患者，采用胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗。结果 本组病例随访 1230 个月，平均 26 个月，骨折愈合时间 36 个月，平均 4 个月。按照 Mazur 等制定的标准.优 9 例，良 3 例，可 2例，差 1 例，优良率为 80%。结论 只要把握好手术时机，应用胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗型

2、Pilon 骨折可取得良好的临床疗效。 【关键词】【关键词】 型型 PilonPilon 骨折骨折; ;切开复位切开复位; ;锁定钢板锁定钢板 Locking plate fixation in type Pilon fracture treatment: a retrospective study of fifteen cases HAN Xue-kun, YANG Wen-gui.Department of Orthopaedic Surgery, Shanghai Meishan Hospital, Nanjing 210039, China Abstract Objective To

3、explore the timing and efficacy of open reduction with locking plate fixation in the treatment of type Pilon fractures.Methods Fifteen patients with type Pilon fractures were treated with distal medial tibial locking plate.Results All patients were followed for a period of 12 to 30 months; the avera

4、ge follow-up period was 26 months. Fracture healing time was 36 months with an average of 4 months. The functional outcomes of this study was assessed according to Mazurs criteria with a rating of excellent in 9 cases, good in 3 cases, fair in 2 cases and poor in l case. Globally, 80% of the patient

5、s achieved good or excellent results.Conclusion Good or excellent clinical efficacy can be achieved by the distal medial tibial locking plate treatment in type Pilon fractures-providing the procedures was properly timed. Key words type Pilon fracture; open reduction; locking plate Pilon 骨折是指涉及负重关节面与

6、干骺端的胫骨远端骨折，占下肢骨折的1%，胫骨骨折总数的 4%7%。高能损伤引起的 Redi-Allgwer型 Pilon 骨折粉碎程度高，干骺端压缩明显，关节面损伤严重，且常伴有严重软组织损伤，术后局部软组织并发症多，病残率高而影响疗效。自 2007 年 2 月-2010 年 1 月我科使用锁定钢板内固定治疗型 Pilon 骨折 15 例，取得了满意效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 15 例，男 13 例，女 2 例，年龄 1864 岁，平均 36 岁;致伤原因：高处坠落伤 9 例，车祸伤 4 例，重物压伤 2 例;开放性骨折 4 例，急诊清创，择期手术，闭合性骨折 11 例，均

7、合并腓骨骨折，按 Redi-Allgwer分型均为型。 1.2 手术方法 本组 4 例开放性骨折急诊清创，跟骨结节牵引，待局部创面条件改善后行手术内固定治疗;11 例闭合性骨折予脱水消肿并行跟骨结节牵引或石膏外固定，鼓励患者主动活动足趾，复查牵引后的 X 线平片，必要时行 CT平扫加三维重建，以进一步了解骨折情况，视软组织情况于伤后 1021 天再行切开复位内固定术。首先腓骨切开复位，重建板或腓骨远端解剖板内固定，以恢复下肢的长度;其次重建干骺端的关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口(两切口至少相距 7cm)，显露胫骨下端关节面骨折，以距骨关节面为模板将其复位，重点复位内踝、前外侧和后唇三个主要

8、骨折块以重建踝穴，并用克氏针将骨块临时固定，有骨质缺损者取自体髂骨一期植骨;最后，根据骨折情况选用长度适当的胫骨下端锁定加压钢板(分左右侧)进行内固定，起支撑胫骨作用，锁定钢板固定不住的骨块用松质骨螺钉加固，拔除临时固定的克氏针。 1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规抗生素及脱水剂 35 天，1 周内石膏限制踝关节的活动，1 周后逐步开始不负重活动，并每月复查 X 线片，了解骨折愈合情况，一般 12 周后开始由部分负重到完全负重的功能锻炼。 1.4 疗效评价标准 按 Mazur 等的评价标准：优：92 分，踝关节正常，活动自如;良：8792 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的 3/

9、4;可：6586 分，正常步态，活动时疼痛，活动度仅为正常的 1/2，需服用非甾体类抗炎药;差：6 分，行走或静息痛，活动度仅为正常的 1/2，跛行，踝关节肿胀。 2 结果 本组术后随访 1230 个月，平均 26 个月。骨愈合的时间 36 个月，平均4 个月。结果为优 9 例，良 3 例，可 2 例，差 1 例。1 例开放性骨折出现表浅感染，经伤口换药后愈合;另 l 例 Tscheme 3 级软组织损伤患者出现局部皮肤坏死，切口裂开，钢板外露,4 个月后拔除钢板，行带蒂转移皮瓣修复，创面愈合;无钉道感染、距骨坏死、骨髓炎、骨不连等并发症发生。 3 讨论 3.1 手术时机 Sirkin 等1认

10、为，骨折后应维持距骨中立位急诊手术，或在伤后 712 天软组织肿胀消退后再行手术。Patterson 等认为，伤后应急诊行腓骨内固定，择期行胫骨内固定。对开放性 Pilon 骨折急诊只行清创缝合创口，使其达到闭合性骨折，按闭合性骨折处理，对闭合性骨折均先行跟骨牵引或石膏夹板固定 1021 天，待软组织肿胀消退，皮肤起皱褶，张力性水泡表皮愈合后再行手术，以确保皮肤软组织血液循环安全，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染，防止因肿胀明显而不能一期闭合创口，具体情况根据伤情而定。文献报道用钢板内固定其伤口感染、内固定物外露等并发症可达 30%50%2。本组采用延期手术，锁定钢板内固定，仅 l 例发生皮肤

11、坏死、1 例表浅感染，其余均一期愈合。 3.2 术中、术后注意事项 Pilon 骨折的手术治疗过程一般包括以下四个步骤3：(1)恢复腓骨长度;(2)胫骨远端关节面的解剖重建;(3)胫骨干骺端植骨;(4)胫骨支持钢板内固定。切口问题是切开复位钢板螺钉内固定存在的主要问题，腓骨切口在外侧偏后，胫骨切口在前内侧弯向内踝，保证两切口间距离7cm，以防皮肤坏死，有条件术后可做高压氧以促进切口愈合;一般先做腓骨侧切开复位，以恢复肢体的解剖长度和力线;胫骨下关节面的解剖重建意义重大，良好的关节面重建可大大减少创伤性关节炎的发生，术中要遵循由外向内、由后向前的顺序进行，充分利用距骨的模板作用，将塌陷的关节面用

12、骨膜剥离器撬起，遗留的空隙用自体松质骨填充，先用克氏针做临时固定，C 型臂 X线机透视证实复位满意后再做终极固定，术毕行石膏外固定后再行 C 臂机透视，防止骨折块移位及螺钉误入关节内。术后功能锻炼有利于踝关节功能的恢复，也有利于肢体肿胀消退和骨折愈合。根据内固定稳定性，组织恢复情况，提倡早期功能锻炼，负重需 12 周后逐渐进行。 3.3 锁定钢板优点 Redi-Allgwer型 Pilon 骨折一直是骨科医师面临的难点，治疗方法存在着多样性，有限切开复位内固定(螺钉、克氏针)结合外固定适用于伴有严重软组织损伤的病例，但由于其内固定稳定性差，需较长时间的外固定导致踝关节僵硬;外固定支架更有钉道感

13、染和骨折端延时愈合之风险4;传统钢板内固定具有较高的感染、皮肤坏死及骨不连等的发生率，使二期手术变得更为复杂;而胫骨远端解剖锁定钢板设计合理，与骨表面贴附良好，有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生;通过钢板和螺钉之间的锁定作用构成一个完整、稳定的支架结构来获得有效固定，无需对骨膜产生破坏即能达到骨折的稳定固定，减少对骨血运的破坏，比传统钢板具有更好的稳定性，为干骺端的松质骨粉碎性骨块提供强大的支撑，可以满足术后早期功能锻炼5;应力遮挡小，传导力合理，有利于骨痂生长。 笔者认为只要把握好手术时机，掌握手术技巧，加强术后管理和正确指导功能锻炼，应用胫骨远端锁定钢板治疗 Redi-Allgwer型

14、 Pilon 骨折可以取得良好的临床疗效。 【参考文献】 1 Sirkin M,Sanders R,DiPasquale T, et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures.J Orthop Trauma,1999，13-78. 2 Dillin L，Slabangh P.Delayed wound healing，infection and nonunion following open reduction and internal fixation o