转门肌皮瓣修复T3、T4声门癌扩大部分喉切除术后缺损

1、    转门肌皮瓣修复T3、T4声门癌扩大部分喉切除术后缺损        摘要过大的喉腔缺损创面修复困难。为保证在根治肿瘤的前提下，恢复喉的发声、呼吸、吞咽防护功能，对62例晚期(T3、T4)声门癌分别行扩大垂直喉切除和次全喉切除术，同期应用双蒂转门肌皮瓣进行喉腔缺损重建。气管套管拔出率为87.1%，85%患者发声恢复满意，吞咽功能全部恢复。晚期声门癌选择性地施行功能保全性喉切除术是可行的。手术操作简单，应用广泛，值得推广。关键词喉肿瘤喉切除术外科皮瓣 The use of

2、 bi-pedical rotatory door muscle-skin flap reconstruction in extended partial laryngectomy for late (T3 and T4) glottic cancerZhao Shuwei*Sun XingheLu Shuchang*et alAbstractThe purpose is to radical treatment for late glottic cancer by surgery,to restore the essential function of the larynx,62 patie

3、nts of late (T3 and T4) glottic cancer were treated by extended vertical partial and subtotal laryngectomy.At the same time,an appropriate method of reconstruction of laryngeal function by bi-pedical rotatory door muscle-skin flap was presented.The decannulation rate was 87.1% and 85.0% cases enjoye

4、d satisfactory voice.All cases resumed normal mouth-food-taking.The conclusion is that selective treated with extended partial laryngectomy is effective for T?3 and T4 glottic cancer.Key wordsLaryngeal neoplasmsLaryngectomySurgical flaps晚期喉癌选择性地施行功能保全性喉切除术正在被越来越多的学者所接受，其疗效与同期病变相比5年生存率并不低于喉全切除术13。但由于

5、喉腔切除过多，创面缺损修复困难，术后容易导致喉腔狭窄。为保证在广泛切除肿瘤的前提下，重建恢复喉功能，我们对62例T3、T4声门癌分别行扩大垂直喉切除术或次全喉切除术，同期应用双蒂转门肌皮瓣进行喉腔缺损重建，获得满意效果，总结如下。1资料与方法1.1临床资料自1988年1月1997年1月，上海长征医院和空军沈阳医院共行手术的62例T3、T4声门癌患者，男44例，女18例；年龄3972(平均57)岁；均经病理证实为喉鳞状细胞癌。按UICC 1987分期分类：T3 N042例，T3 N1 3例，T4 N0 13例，T4 N1 4例。临床分期：期45例，期17例。本组62例中行扩大垂直喉切除术45例，

6、次全喉切除术17例，同时应用胸骨舌骨肌转门肌皮瓣进行期喉重建。同期颈廓清术11例，其中治疗性颈廓清术7例，选择性颈廓清术4例。综合治疗(手术加术后放疗)41例。随访时间110年，失访2例，随访率96.8%。1.2肌皮瓣的设计及应用1.2.1喉切除适应证：声门癌T3病变扩大垂直喉切除术的适应证：一侧声带病变侵及声带大部或全部，声带已固定；或向上侵及喉室，或向下发展至声门下区，但未超过声带游离缘10 mm者。切除范围包括患侧杓状软骨及全部甲状软骨翼板、患侧声带全部、喉室、室带和声门下区。有时需要切除部分环状软骨板或前联合及对侧小部分声带及室带。声门癌T4病变次全喉切除术的适应证：肿瘤已超出上述范围

7、如破坏甲状软骨板或环甲膜或侵及环状软骨上缘，但喉外邻近组织无明显受累者。切除范围包括除会厌软骨、对侧杓状软骨和(或)声带后部及相对应甲状软骨板和大部分环状软骨以外的全部喉组织。1.2.2肌皮瓣的制备：取肌皮岛为三角形，与喉腔缺损部位等高。以颈中线为底，长47 cm，上、下两边长为58 cm。在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌，上、下肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为止。游离肌皮瓣时，勿使皮岛与颈阔肌、胸骨舌骨肌分离，以免影响皮岛血运。还应注意保护进入肌肉深面的血管。1.2.3肌皮瓣的应用：肌皮瓣制成后，在折转处相当于前联合的部位，贯穿缝合一针，待关闭喉腔时拉出皮外打结，以形成前联合，

8、防止喉腔前后径狭窄。在相当于喉室部位贯穿缝合一针，将缝线拉出皮外打结，待创口愈合后拆除，以形成新喉室，防止喉腔左右径狭窄。将肌皮岛尖端剪掉，向喉腔内翻转。底边与同侧喉后切缘缝合，上边与咽切缘缝合，下边与环状软骨粘膜切缘或气管环上缘缝合，对边与对侧喉切缘缝合，关闭喉腔。2结果2.1呼吸功能恢复临床分期与呼吸功能恢复的关系见附表。附表临床分期与呼吸功能恢复的关系例数分期拔管未拔管拔管率(%)(45)40588.9(17)14382.4总(62)54887.12.2发声功能恢复85%(53例)患者发声功能恢复满意，发声响亮或有轻度声哑，语音交流无困难。15%(9例)患者有中或重度声哑(包括2例耳语)

9、。2.3吞咽功能恢复术后9 d左右去除鼻饲管，经口进食。绝大多数患者进食无误咽。约10%患者初期进流食时出现轻度呛咳，经2周左右误咽得以克服，吞咽功能全部恢复。2.4其他情况并发症：11例(17.7%)有切口感染或咽瘘，肌皮瓣部分坏死。复发：局部复发7例(11.3%)，其中期3例，期4例；颈部复发10例(16.1%)，期4例，期6例。死因：5年内死亡16例，其中因局部复发和(或)颈部转移致死者8例，肺或其他器官远处转移致死者4例，2例死于其他疾病，失访2例按死亡统计。 3讨论喉癌患者术后生存情况及喉功能恢复效果已成为判断喉癌治疗水平的重要指标。根据喉的解剖学特点和喉癌的临床病理学研究，在喉内几

10、毫米即为安全切缘，为晚期喉癌选择性地施行功能保全性喉切除术提供了理论依据。对T3声门癌扩大垂直喉切除术获得满意的生存率效果已见报道2，3。T4声门癌由于过大的喉腔缺损修复困难，多数学者采用喉全切除术。我们对T3、T4声门癌分别选择性地施行扩大垂直喉切除和次全喉切除术，同时应用胸骨舌骨肌转门肌皮瓣进行期喉重建，获得了满意的生存率效果。本组资料局部复发率为11.3%，颈部复发率为16.1%，略低于国内外学者报道。Bocca报道局部复发率为18.6%4，李树春报道为16.7%5。本组有41例术后接受预防性放疗，平均照射剂量为4550 Gy/5周。认为术后放疗有利于肿瘤的局部控制。喉腔缺损过大需要手术

11、修复以改善喉功能。为此许多学者68提出应用游离植皮、颈部皮瓣、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌肌瓣、甲状软骨膜等修复。近年屠规益等2提出用舌骨肌瓣修复喉部分切除术后缺损，获得成功。但对于过大的喉腔缺损，常规方法修复受限。本组应用双蒂转门胸骨舌骨肌皮瓣进行喉缺损重建，效果满意。气管套管拔出率为87.1%，略高于国内学者报道(84.6%2，81.3%3)。85%患者发声响亮，语言交流无困难，吞咽功能全部恢复。该肌皮瓣血供主要来源于甲状腺上动脉，血运丰富，生存率高。肌皮瓣足够宽大，取材方便，供选用率高，每位患者可有双侧肌皮瓣提供，术中可灵活取材。应用时，以皮肤面朝向喉腔，替代喉粘膜，重建喉腔光滑，无一例肉芽生

12、长。由于肌皮瓣具有一定张力，可替代杓状软骨及声带，能有效地防止喉狭窄，提高发声效果，减轻误咽。笔者认为晚期声门癌选择性地施行功能保全性喉手术是可行的。本组扩大了喉重建适应证，对一些原来认为无法进行喉重建、拟行喉全切除术的患者，有了喉功能恢复的可能。该手术操作简单，应用广泛，适合于较大范围喉缺损的重建。作者单位：赵舒薇陆书昌叶青林顺涨上海第二军医大学长医院耳鼻咽喉科(200003)孙兴和唐远玲李家喜空军沈阳医院耳鼻咽喉科郭志祥空军总医院耳鼻咽喉科参考文献1费声重，时曜唏，王尔丽，等.287例部分喉切除术生存率分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，21：2312屠规益，唐平章，贺永东，等.应用舌骨肌

13、瓣修复部分喉术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：393贾深汕，孙冰，尚连娣.扩大垂直部分喉切除术治疗T3声门癌.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：3654Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastasis in a conservative perspective.Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100:2615李树春，王兴诗.喉部分切除术在喉外科临床中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，21：3096孙兴和，郭志祥，吕春清.舌瓣和转门肌皮瓣修复下咽缺损.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6(增刊)：587Friedman M,Grybaus