狼疮肾炎60例临床与病理分析

1、狼疮肾炎狼疮肾炎 6060 例临床与病理分析例临床与病理分析【摘要】目的 探讨狼疮性肾炎病理类型与临床的关系，进而为临床病情的评估及治疗提供参考。方法 回顾性分析于 20022009 年就诊的 60 例狼疮肾炎患者临床表现与病理类型及相关实验室检测结果，病理分型按WHO1995 年分型标准进行,分别进行活动性指数(AI)、慢性指数(CI)和肾小管间质病变(TIL)评分，同时分析 LN 病理活动指数与临床活动指数的相关性。结果病理类型以型 LN 最多，占 41.67%，其次是型 33.33%，型和型较少，分别占 13.33%和 11.67%。型与型多表现为肾炎综合征，型和型多表现为肾病综合征。蛋

2、白尿以型和型为重，跟型比较差异有显著性，型 LN的血尿、肾功能不全发生率、抗 ds-DNA 抗体阳性率最高，其 AI 亦显著高于其他类型, TIL 评分和 CI 也较型明显高。临床活动指数与病理活动性指数呈正相关。结论 LN 的病理改变与临床表现有一定的关系，根据其临床表现和实验室检查结果可大致推测其病理类型。【关键词】【关键词】狼疮性肾炎狼疮性肾炎; ;肾活检肾活检; ;病理分型病理分型; ;临床表现临床表现Clinical and pathological analysis of 60 cases with lupusnephritisJIN Ming,ZHANG Hong. Qichun

3、 Second Peoples Hospital,Qichun435332,ChinaAbstract Objective To investigate lupus nephritis(LN) combinedwith renal biopsy and relevant laboratory parameters，and providereference for assessing clinical patients condition andtherapy.Methods 60 patients with LN admitted during 20022009 inhospital were

4、 collected and their data of renal biopsy and routinelaboratory tests were recorded.Pathological classification was basedon the standard criteria of WHO1995，and scored their activeindex(AI),chronic index(CI),tubular interstitial lesion(TIL).Then weanalyzed correlation between clinical activity index

5、 and pathologicalactivity index. Results Type was most common(41.67%)，typeII(33.33%) was next，type (13.33%) and (11.67%) were fewer.TypeII and usually manifested as nephritis syndrome，while type and mainly as nephritic syndrome.Urine protein in patients with Type and LN were higher than in patients

6、with Type II LN.Type wasthe most active one with a prevalence of hematuria，renalinsufficiency and anti-ds-DNA antibody. AI in type wassignificantly higher than others .CI and TIL scoring in type wasalso higher than in type II.There was a positive correlation betweenLN clinical activity index and pat

7、hological activityindex.Conclusions There is relation between pathological change andclinical manifestations of lupus nephritis;pathological classification could be foretold according to the clinical manifestationsand necessary laboratory parameters.Key words lupus nephritis;renal biopsy;pathologica

8、lclassification;clinical manifestations系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的疾病，全身各系统均可受累，临床表现较复杂，其中最常受累的器官是肾脏，大部分患者均有肾脏病变，表现为狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)。狼疮性肾炎的肾脏病理变化是指导 LN 治疗的重要依据，对 LN 预后的评价也很重要，但肾脏穿刺组织活检术毕竟是一项有创检查，要求比较高，目前尚难普及，更多的治疗方案仍需依靠对临床表现及实验室检查的分析评估来制定，故了解肾脏病理变化与临床表现之间的规

9、律性联系有利于 LN 的治疗。目前研究结果显示 LN 临床与病理的关系，有人认为联系不大，而另有研究表明它们之间联系较为密切，可以从临床表现和实验室检查大概推测其病理类型。第一论文范文网 WWW.11665.COM 整理。本文回顾性总结了 60 例不同肾脏病理类型 LN 患者临床表现及实验室检查的特点，了解 LN 临床与病理的联系，旨在为临床病情的评估及治疗提供参考。1 资料与方法1.1 研究对象 20022009 年就诊于蕲春县第二人民医院的经肾穿刺活检的 LN 患者 60 例，其中女 55 例，男 5 例，肾活检时最大年龄 50 岁，最小 13岁，平均(31.459.33)岁，平均病程(3

10、1.9139.48)月。1.2 病例纳入标准 所有患者临床上均符合美国风湿病学会 1997 年修订的SLE 诊断标准，同时伴有尿检异常。排除了 1 例肾脏病理活检报告不详及 4 例未查血清补体 C3 的患者。1.3 研究方法1.3.1 方法 比较各组肾穿刺时的年龄、病程、临床表现以及实验室指标的差异，分析临床表现及实验室指标与病理类型的关系，并分析临床活动指数及病理活动指数的相关性。1.3.2 临床观察指标 LN 临床表现 (1)肾炎综合征：轻至中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全;(2)肾病综合征：大量蛋白尿(3.5g/d)，低蛋白血症(30g/L)，可有高

11、脂血症，多伴有高血压、血尿与肾功能不全;(3)肾功能不全：主要表现为血 BUN、Cr 持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。 具体各系统损害的表现 包括皮肤黏膜受损、关节炎、浆膜炎、神经系统和血液系统受累。1.3.3 临床活动指数评分 采用 SLEDAI 评分标准。1.4 病理观察指标1.4.1 病理分型 按照 WHO1995 年制定的病理分型标准分为型、型、型、型 4 组，型和型相对比较少见，本次收集的 60 例病例没有此 2 种类型。1.4.2 活动性指数(AI)、慢性指数(CI)及肾小管间质病变的评分(TIL) AI和 CI 表示肾脏病变的活动性及慢性化程度。AI 观察 6

12、个指标：毛细血管内皮增生、纤维素样坏死和(或)细胞核碎裂、细胞性新月体、透明血栓或白金耳改变、白细胞浸润、间质炎性细胞浸润;CI 观察 4 个指标：肾小球硬化(节段或全球)、纤维性新月体、间质纤维化、肾小管萎缩。每种病变按(-)(+)分别评为 0、1、2、3 分，AI 中的纤维素样坏死和(或)细胞核碎裂、细胞性新月体两项可双倍记分，依此计算，AI 为 024 分，CI 为 012 分。肾小管间质病变的评分观察 4 个指标：肾小管变性、坏死;肾小管萎缩;间质炎性细胞浸润;间质纤维化。根据病变的程度按无、轻、中、重度分别记 0、1、2、3 分，分数越高表明肾间质受损越重。1.5 实验室检查 包括血

13、、尿常规、肝肾功能、24h 尿蛋白定量;免疫学检查包括抗核抗体(ANA)、抗 ds-DNA(双链 DNA)抗体及血清补体 C3。1.6 统计学方法 计量资料以均数标准差(xs)表示, 计量资料用方差分析,计数资料用2 检验或 Fisher 检验，相关关系采用直线相关分析，均用SPSS13.0 统计学软件处理。P0.05 为差异有显著性。2 结果2.1 LN 的病理分型与临床表现关系 不同类型的 LN 其临床表现有较大差异，各型 LN 的发病年龄无明显差别。病程的标准差较大，提示病程变异度较大。本组资料中，临床表现为肾炎综合征者占 66.7%，以型及型为主。表现为肾病综合征者占 33.3%，以型

14、及型为主。肾功能不全的发生率为 30%，其中以型发生率最高，跟型、型和型比较差异有显著性(P0.05)。各病理类型均有大部分患者表现为皮肤黏膜损害、关节炎、血液系统损害，神经系统受累和浆膜炎则较少,各系统临床表现在不同病理类型比较(P0.05)，差异无显著性。见表 1 和表 2。表 1 病理分型与临床表现的关系表 2 不同病理类型 LN 的各系统临床表现注：不同病理类型组各临床表现比较，差异无显著性(P0.05)2.2 不同病理类型 LN 的实验室检查结果 型及型 LN 血尿的发生率较高，型与型、型比较差异有显著性(P0.05)，其次型血尿发生率较型明显高，差异有显著性(P0.05)。LN 2

15、4h 尿蛋白定量型和型较、型高,与型比较差异有显著性(P0.05)。第一论文范文网 整理。Scr、BUN 升高的比率以型 LN 为主，跟其他 3 型比较差异均有显著性(P0.05),见表 3。表 3 不同病理类型 LN 的实验室检查结果注：与其他类型比较,#P0.05;与型比较,P0.05;与型比较,P0.05;与型比较,P0.05;血尿组 Fisher 值=17.062，P=0.000;Scr组 Fisher 值=17.062， P=0.000;BUN组 Fisher 值=20.566， P=0.000;ds-DNA(+)组2 值=6.72， P=0.035;尿蛋白组 F=3.078，P=0

16、.0352.3 临床活动指数与病理急性活动指数的相关性 结果见图 1 及表 4，差异有显著性(P0.05),说明呈显著正相关。图 1 是临床活动指数与病理急性活动指数的散点图，从图中看出两者呈线性分布的趋势。表 4 临床活动指数与病理急性活动指数的相关性2.4 LN 的病理类型与 AI、CI、TIL 的关系 对不同病理类型 LN 的 AI、CI、肾小管间质病变(TIL)分别进行评分，结果见表 5。型 LN AI 评分最高，与其他类型比较差异有显著性(P0.05)。CI 及 TIL 以型为高，与型比较差异有显著性(P0.05)，而型、型、型比较差异无显著性(P0.05)。表 5 LN 的病理类型

17、与 AI、CI、TIL 的关系注：与其他类型比较，#P0.05;与型比较，P0.05。AI 组 F=17.004，P=0.000;CI 组 F=5.811，P=0.002;TIL 组 F=6.762，P=0.0013 讨论系统性红斑狼疮(SLE)是一种多因素参与的自身免疫性疾病，累及全身多个系统，其中最常受累的是肾脏，狼疮肾炎是 SLE 较常见且严重的并发症，其病理表现复杂多样,按 WHO1995 年制定的标准可分为 6 种病理类型:型为正常或轻微病变;型表现为单纯系膜病变,主要为系膜细胞不同程度增生,系膜有免疫复合物沉积;型为局灶节段性肾小球肾炎，伴轻、中度系膜改变和(或)节段性沉积,可有不

18、同程度肾小球硬化;型为弥漫增殖性肾小球肾炎;型为弥漫性膜性肾小球肾炎，病变与特发性膜性肾病相似;型为晚期硬化性肾小球肾炎。本文资料显示，LN 的病理变化以型多见，占 41.67%，其次为型 33.33%、型 13.33%、型 11.67%，与相关文献15结果基本相符。因为型病变轻微,很少做病理活检, 型肾脏硬化萎缩后病理活检穿刺不宜进行,所以本次收集的60 例病例没有此 2 种类型。各组患者的病程长短不一，各组病程的变异度也较大，提示通过病程长短来推测病理类型可靠性较差。临床表现为肾炎综合征者以型和型为主，表现为肾病综合征者以型及型为主，肾功能受损的发生率以型最高, 说明型 LN 病情较重，与

19、有关文献结果基本相符2。在临床各系统表现中,各型患者大部分均有皮肤黏膜损害、关节炎、血液系统损害的表现，浆膜炎及神经系统受累相对较为少见。肾脏相关指标中，24h 尿蛋白定量、Scr、BUN、镜下血尿在不同病理类型患者之间有明显差异，并且 Scr、BUN 按型、型、型依次递增，能较好反映肾脏损害及(或)活动程度，可作为病情评估及指导临床治疗的重要依据之一;血清白蛋白水平各组间差异无显著性，对病情评估参考价值不大;抗 ds-DNA 抗体、ANA、C3 等肾外活动指标中，以抗 ds-DNA 抗体临床意义较大，LN 为免疫复合物性肾炎，免疫复合物在肾的沉积可能与抗体的亚类、亲和力、滴度及所带电荷有关,

20、抗 ds-DNA 存在与否及滴度与SLE 的临床活动的关系各家报道不一。潘丽恩等6的文献报道抗 ds-DNA 滴度与肾脏病理活动性指数无相关性。最近汪国生等7研究显示抗 ds-DNA、抗 C1q抗体、抗核小体抗体均与疾病活动性指数、血沉、IgG 显著正相关，可以作为狼疮肾炎活动的指标，Charles 等8也认为抗 ds-DNA 抗体的增高与 SLE 的活动性有关。总之，在 SLE 患者中，有 40%75%的患者抗 ds-DNA 抗体阳性，目前多数学者支持抗 ds-DNA 抗体不仅对 SLE 有较高诊断价值，且与 SLE 的活动性密切相关的观点，本文资料显示 75%LN 患者抗 ds-DNA 抗

21、体阳性，比前述 5 篇文章统计结果高，表现为型、型、型、型阳性率依次降低，与肾脏病理活动有较好相关性，支持其与 LN 活动密切相关这一观点。第一论文范文网 编辑。蛋白尿不仅反映肾小球损伤，而且还可引起肾小管间质损伤，是导致慢性肾脏病变进展的独立危险因素，高血压可进一步加重肾脏损害。本资料提示型和型 LN 的 24h 尿蛋白定量明显高于型、型，与高红宇等的研究结果相符5，型 LN 24h 尿蛋白定量3.5g，即肾病综合征范围的蛋白尿占 52%，而型、型未达 15%，说明蛋白尿的损害轻重与病理类型的不同有关，也表明了 LN 患者蛋白尿的量与病情活动有相关性，与有关作者的结论相一致9。AI和 CI

22、的计算主要用于评估疾病的活动性和慢性化程度并决定治疗方案，AI10分，CI6 分，提示病情重及预后不良10，AI 高者，症状多且严重，表明 LN高度活动，需要激素和免疫抑制剂冲击治疗，AI 主要用于判断目前的病变是否将进展为不可逆的肾脏损害，与病程长短无相关性，但这些病变经过及时适当的治疗可能逆转。因此 AI 并不是一个判断预后的指标，而是在决定是否应用免疫抑制剂治疗时具有指导意义。CI 可作为判断预后的指标，CI 高的患者 5 年肾功能保存率明显低于 CI 低者，对治疗的反应较差。越来越多的研究证实肾小管间质病变是狼疮肾炎活动性及预后的非常重要的因素，间质病变程度通常与肾小球损害程度相关11

23、，可导致肾小管酸中毒、失盐性肾炎、Fanconi 综合征和急性肾功能衰竭。已有研究发现 LN 的肾小管间质损害明显者，肾小管功能显著下降，血肌酐和尿蛋白水平明显增加，肾小管间质与肾小球急、慢性病理之间均显著相关，同时，其生存率及肾存活率有下降趋势12。本次研究结果表明型 LN 的 AI 显著高于其他类型，其 CI 及 TIL 评分均较高，与型比较差异有显著性，说明型是活动性及病情较重的类型。目前，临床判断系统性红斑狼疮疾病的活动性普遍采用 SLEDAI 评分标准：SLEDAI 评分总分 10 分及以上者，多为活动期;临床表现越多，分数越高，则活动程度越高。本文通过对 60例 SLE 并发 LN

24、 患者分析了 SLEDAI 积分与 AI 的相关性，发现二者呈正相关，而前面讨论的结果中病理表现活动的型 LN 其抗 ds-DNA 阳性率、蛋白尿及肾功能损害等表现疾病活动的指标均较其他类型高，也提示了临床活动与病理活动有相关性。有报道13 在 LN 的增生性肾小球肾炎中临床活动与病理活动是显著相关的，少数作者6则认为临床活动指数与病理活动指数之间并无相关性。也有报道14LN 的病理活动指数与基因多态性有关，带有插入性 ACE 基因的 LN患者比其缺失性的患者显示出更高的肾病理急性活动指数，但是这不能说明 LN病理活动与临床活动就无关。尽管部分患者临床表现的活动性与肾脏病理活动表现可能不一致，

25、但总体而言，临床表现活动的患者大部分病理表现也是活动的。研究发现 LN 的临床表现与肾组织病理改变存在一定的相关性15，16。本组资料结果也显示了 LN 临床表现与病理类型有一定关系，型及型 LN 多表现为肾炎综合征，尿蛋白一般3.5g/d，肾功能多在正常范围，预后相对较好。型 LN 常有大量蛋白尿和低蛋白血症,可有肾功能不全,约半数患者表现为典型的肾病综合征。型 LN 绝大多数也表现为肾病综合征，其血尿、肾功能不全的发生率最高，AI 的评分显著高于其他类型，并伴有明显的血清学改变，如抗ds-DNA 抗体阳性、低补体血症等，说明型 LN 是活动性最高、临床表现最突出的一种类型，预后最差，需要采

26、取更为积极的治疗措施。总体而言，大部分型 LN 患者有轻、中度蛋白尿，而且血抗 ds-DNA 抗体和补体部分阳性，肾功能基本正 常。型 LN 患者大多有蛋白尿和血尿，约 1/3 患者出现肾病综合征，而肾功能不全少见，大部分患者均有抗 ds-DNA 抗体增高，50%患者有补体C3 下降。型 LN 患者通常有大量蛋白尿、血尿，伴有不同程度的肾功能不全，绝大部分患者抗 ds-DNA 抗体阳性，常有低补体血症。型 LN 患者主要表现为中重度蛋白尿，其中 1/2 患者可呈肾病综合征，25%患者有镜下血尿，而部分患者可以有肾功能不全，抗 ds-DNA 抗体增高，抗核抗体可呈阴性。换言之对于临床活动性 SL

27、E，若出现血尿、大量蛋白尿、肾功能不全，则 LN 病理可能为型，若为非大量蛋白尿、肾功能正常，则可能为型或型 LN;对于非活动性 SLE，出现大量蛋白尿，但无肾功能损伤和明显的血尿，则可能为型 LN。尽管 LN 病理与临床有相关性，肾脏病理检查仍然是有必要的，肾活检对明确病理类型，了解 LN 的活动，指导治疗和判断预后都很有价值。部分实验室检查仅有轻度异常时，经肾活检也可以发现相当明显的肾损害。部分患者随着病程变化其病理类型也会发生变化。Jacobsens 等17发现，若肾活检时病程超过 1年，则发展为终末期肾病的相对危险度为 5.0，主张早期行肾活检以有效指导治疗。第一论文范文网 WWW.1

28、1665.COM 整理。故有条件的情况下都应行肾活检检查，而在许多没有条件行肾活检时可以通过临床表现和实验室检查结果来推断病理类型进而指导治疗。4 结论(1)型和型 LN 主要表现为肾炎综合征，肾功能多在正常范围，而型和型主要表现为肾病综合征;(2)型 LN 的血尿、蛋白尿、抗 ds-DNA 抗体阳性率及肾功能不全发生率较高，其 AI、CI 及 TIL 评分也较高，说明型 LN 临床活动及病情较重，需要积极治疗;(3)型患者主要表现为中重度蛋白尿，其中 1/2 患者可呈肾病综合征,部分患者有肾功能不全;(4)LN 的临床活动指数与AI 呈正相关关系，说明临床表现活动的患者其病理表现也往往是活动的;(5)从临床表现及实验室检查结果可以大概推测其病理类型。【参考文献】1 程勇军，高夏芬，林曦，等.32 例狼疮性肾炎病理与临床分析.中国中西医结合肾病杂志，2005，6(3)：172-173.2 奠维光.171 例狼疮性肾炎病理与临床