急危重症护理学----011危重症患者系统功能监测及护理

1、急危重症护急危重症护理学理学第十一章 危重症患者系统功能监测及护理 全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学蓝惠兰蓝惠兰1.1.掌握各系统功能监测的方法、指标值掌握各系统功能监测的方法、指标值 的临床意义与护理监测重点。的临床意义与护理监测重点。2.2.熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消 化、内分泌系统功能监测的目的与临化、内分泌系统功能监测的目的与临 床意义。床意义。3.3.了解各系统功能监测的的基本原理及监了解各系统功能监测的的基本原理及监 测配合要点。测配合要点。4.4.具有运用系统功能监测指标综合分析评估具有运用

2、系统功能监测指标综合分析评估 患者的脏器功能的能力。患者的脏器功能的能力。 第第一一节节 心血管系统心血管系统功能监测功能监测 心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要依据。心血管系统功能监测一般可分为无创血流动依据。心血管系统功能监测一般可分为无创血流动力学监测和有创血流动力学监测两类。本章监

3、测重力学监测和有创血流动力学监测两类。本章监测重点有创血流动力学监测。点有创血流动力学监测。创伤性和无创伤性监测创伤性和无创伤性监测v创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，与体内血管或器官直接接触。与体内血管或器官直接接触。v无创伤性监测则不需进入体内，间接或直无创伤性监测则不需进入体内，间接或直接从体表测出。接从体表测出。血流动力学监测分类血流动力学监测分类v 创伤性监测创伤性监测1. 动脉压动脉压2. 中心静脉压中心静脉压3. 肺动脉压肺动脉压v 无创伤性监测无创伤性监测1. 心电图及心率心电图及心率2. 血压间接测定血压间接测定3. 呼吸功能监测呼吸功能

4、监测4. 氧饱和度氧饱和度 SpO25. 尿量监测尿量监测6. 体温监测体温监测v 超声心动描记及多超声心动描记及多 普勒超声血流测定普勒超声血流测定你能识别如下心律失常么？你能识别如下心律失常么？（一）心电监护及心率监测（一）心电监护及心率监测心电信号通过导联线上的电极获取。心电信号通过导联线上的电极获取。 心电监护分类：心电监护分类：（1 1）床边与中心心电监护仪。）床边与中心心电监护仪。 （2 2）遥控心电监护仪。）遥控心电监护仪。 心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏搏动而获得数据，监护仪屏幕上显示的心率数值。正搏动而获得数据，监护仪屏幕

5、上显示的心率数值。正常成人安静时心律率在常成人安静时心律率在60100次次/分，随着年龄的增分，随着年龄的增长而变化。长而变化。 心率监测的意义心率监测的意义（二）（二）心电图监测心电图监测v12导联或导联或18导联心电图导联心电图v动态心电图动态心电图v心电示波监测心电示波监测（三）血压监测（三）血压监测 血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循环系统功能的重要指标。成人安静时血是衡量循环系统功能的重要指标。成人安静时血压的正常值压的正常值90120/6090mmH

6、g，白天的血压，白天的血压比比夜间夜间要高。要高。血压监测仪器的种类血压监测仪器的种类无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP) 无创袖带血压计测定血压是临床无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。上最常见的检查方法。无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP)监测收缩压、舒张压、平均动脉压：监测收缩压、舒张压、平均动脉压：v平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整个心动周期的灌注压。个心动周期的灌注压。v心动周期的心动周期的1/3 时间是收缩，而时间是收缩，而2/3是舒张。是舒张。v平均压平均压=(舒张压舒张压DBP x 2 +

7、收缩压收缩压SBP)/3v心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压60mmHg。影响血压的因素影响血压的因素心排血量心排血量循环血容量循环血容量周围血管阻力周围血管阻力血管壁弹性血管壁弹性血液粘滞度血液粘滞度无创血压测定无创血压测定(NIBP)(NIBP)v无创血压无创血压袖袖带带的大小的大小，影，影响响血压测定的准确性，血压测定的准确性，最合适的大小应该是肢体半周的最合适的大小应该是肢体半周的40%(肢体直径肢体直径的的20%)。（四）心排出量监测（四）心排出量监测 指一侧心室每分钟射出的血液总量。指一侧心室每分钟射出的血液总量。CO是是反映心脏泵血功能的重要

8、指标，对评价心功能反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。正常人左、补液与药物治疗均具有重要意义。正常人左右心室的射血量基本相等。右心室的射血量基本相等。包括包括胸腔生物抗阻胸腔生物抗阻法法与与多普勒心排出量监测多普勒心排出量监测两种方法。两种方法。二、有创血流动力学监测二、有创血流动力学监测动脉血压监测动脉血压监测中心静脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测（一）动脉血压监测（一）动脉血压监测 动脉压监测是将测血压装置直接插入动脉动脉压监测是将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压，可提供准确血管内，可较精确地测定血压，可提供准确可靠及连续的

9、动脉血压数据。可靠及连续的动脉血压数据。 插管部位：挠动脉、臂动脉、股动脉。插管部位：挠动脉、臂动脉、股动脉。动脉血压正常值动脉血压正常值v收缩压收缩压：正常值为正常值为90120mmHg。人体重要脏。人体重要脏器的临界关闭压为器的临界关闭压为6070mmHg，当收缩压低，当收缩压低于此值时，脏器功能将受到影响。于此值时，脏器功能将受到影响。v舒张压舒张压：正常值为正常值为6080mmHg。舒张压的重。舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压。要性在于维持冠状动脉灌注压。v脉压脉压 ：正常值为正常值为3040mmHg。即收缩压和舒。即收缩压和舒张压的差值张压的差值。动脉血压监测临床意义动脉血压监测

10、临床意义v指导治疗，判断疗效及预后，进一步进行心排量；指导治疗，判断疗效及预后，进一步进行心排量；v结合中心静脉压综合分析，进行病情评估；结合中心静脉压综合分析，进行病情评估；v异常动脉血压波形：异常动脉血压波形： 矮小、低平波形；矮小、低平波形； 高大、跳跃波形；高大、跳跃波形； 动脉血压监测并发症动脉血压监测并发症1. 失血失血2. 空气栓塞空气栓塞 3. 血肿血肿4. 局部性阻塞引致局部缺血局部性阻塞引致局部缺血5. 败血症败血症-全身性感染全身性感染（二）中心静脉压（二）中心静脉压 (CVP)(CVP) 中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的

11、压力。由四部分组成：右心房处的压力。由四部分组成：1. 右心室充盈压右心室充盈压2. 静脉内血容量静脉内血容量3. 静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压4. 静脉毛细血管压静脉毛细血管压监测中心静脉压监测中心静脉压 (CVP)(CVP)v 中心静脉压主要反应右心室前负荷，反映右心室充盈压的中心静脉压主要反应右心室前负荷，反映右心室充盈压的变化，亦可以反映右心功能改变，测得值受血容量、静脉变化，亦可以反映右心功能改变，测得值受血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向。张力、静脉回流量、胸腔内压力等影向。v 正常值是正常值是512厘米水柱，它的改变与血容量、静脉张力厘米水柱，它的改变与血容量

12、、静脉张力、和右心功能有关。、和右心功能有关。v 单一的数值意义不大，监测数值的改变，在临床实践中综单一的数值意义不大，监测数值的改变，在临床实践中综合分析，对病人右心功能和血容量的评估有很高的参考价合分析，对病人右心功能和血容量的评估有很高的参考价值。值。中心静脉压意义中心静脉压意义中心静脉压升高中心静脉压升高v补液量过多或过快补液量过多或过快v右心衰竭右心衰竭v血管收缩血管收缩v心包填塞心包填塞v急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压1.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉降低中心静脉降低血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水血管扩张血管扩张1.血管收缩扩张功能

13、失常：血管收缩扩张功能失常：败血症败血症中心静脉压并发症中心静脉压并发症v疼痛和炎症疼痛和炎症v出血出血v空气栓塞空气栓塞v插管部位出现血肿插管部位出现血肿v气胸气胸v心律失常心律失常v局部的感染局部的感染（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管）（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管） 利用气囊漂浮导管经利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出量等血管压力以及心排出量等参数测定的方法。参数测定的方法。肺动脉压监测指标肺动脉压监测指标有创压力监测护理重点有创压力监测护理重点1.1.严密观察严密观察 2.2.伤口护理伤口护理3

14、.3.预防堵管预防堵管 4.4.预防脱管预防脱管 5.5.预防感染预防感染第二节第二节 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测v呼吸运动监测呼吸运动监测v通气功能监测通气功能监测v气体交换功能监测气体交换功能监测v动脉血气分析监测动脉血气分析监测2022-1-2932呼吸系统监测呼吸系统监测一、一、呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸频率（呼吸频率（RR)RR)监测监测呼吸节律监测呼吸节律监测呼吸周期的吸呼比监测呼吸周期的吸呼比监测胸腹式呼吸运动的监测胸腹式呼吸运动的监测二、二、通气功能监测通气功能监测潮气量（潮气量（V VT T）每分钟通气量每分钟通气量（MVMV）生理无效容积（生理无效容积（V VD D

15、）肺泡通气量（肺泡通气量（V VA A ）呼气末二氧化碳监测（呼气末二氧化碳监测（ETCOETCO2 2）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SPOSPO2 2 ) )三、三、气体交换功能监测气体交换功能监测v氧合作用指标的监测：氧合作用指标的监测：动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）的监测）的监测动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PCOPCO2 2）监测）监测动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）的监测）的监测 v氧交换效率的监测：氧交换效率的监测： 动脉血氧分压动脉血氧分压/吸氧浓度（吸氧浓度（PaO2/FiO2）的监测）的监测 PaO2/FiO2是反映是反映氧

16、合作用及气体交换效率的最简化指标。对快速估计患者气体交氧合作用及气体交换效率的最简化指标。对快速估计患者气体交换状态是否需要使用其他指标作进一步监测。换状态是否需要使用其他指标作进一步监测。 正常人随着吸入氧浓度（正常人随着吸入氧浓度（FiO2）的增加，而）的增加，而PaO2也上升，也上升，PaO2/FiO2正常为正常为400500 mmHg。 肺通气肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉血流等可使血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉血流等可使PaO2/FiO2比值下降。急性呼吸衰竭时比值可小于比值下降。急性呼吸衰竭时比值可小于300 mmHg，当比值小于当比值小于150mmHg时提示患者气

17、体交换及氧合合作极差，为时提示患者气体交换及氧合合作极差，为气管插管及机械通气指征。气管插管及机械通气指征。三、三、气体交换功能监测气体交换功能监测四、四、动脉血气分析监测动脉血气分析监测监测项目和指标监测项目和指标 血气分析标本的留取血气分析标本的留取 影响血气分析结果的因素影响血气分析结果的因素 判断酸碱失衡判断酸碱失衡(详见第六节水电解质和酸碱平衡监测详见第六节水电解质和酸碱平衡监测) 第三节第三节 神经系统功能监测神经系统功能监测 神经系统体征的监测神经系统体征的监测 颅内压监测颅内压监测 脑电图监测脑电图监测 脑血流图监测脑血流图监测 脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测一、一、神经系统

18、体征的监测神经系统体征的监测v意识状态监测意识状态监测v瞳孔的观察瞳孔的观察v眼球和角膜反射眼球和角膜反射v运动系统运动系统v反射反射v感觉系统感觉系统v其他其他二、二、颅内压监测颅内压监测 颅内压颅内压(intracranial pressure(intracranial pressure，ICP)ICP)是颅腔内是颅腔内容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为10 10 15mmHg15mmHg（1.331.332.00Kpa2.00Kpa）。）。 监测方法监测方法: :脑室内测压脑室内测压、硬脑膜下测压硬脑膜下测压、硬膜外硬膜外测压测压、蛛

19、网膜下腔测压蛛网膜下腔测压、光导纤维颅内压测光导纤维颅内压测压。压。三、三、脑电图监测脑电图监测 脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位的总和。通过EEG的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。脑电图检查方法简单，经济方便，又便于在疾病过程中反复监测。正常人的脑电图波形根据振幅和频率的不同可分为波，波，波和波。第四节第四节 肾功能监测肾功能监测v尿液监测尿液监测v血生化监测血生化监测 一、尿液监测一、尿液监测尿量观察尿量观察 监测每小时尿量有助于分监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况。每析周围组织灌注情况。每小时尿量超过小时尿量超过0.5-1m

20、l/Kg 提示肾血流灌注良好。提示肾血流灌注良好。 (少尿、无尿少尿、无尿)2022-1-2943二、二、血生化监测血生化监测v血尿素氮血尿素氮v血肌酐血肌酐v血肌酐清除率血肌酐清除率v尿尿/血渗透压比值血渗透压比值第五节第五节 消化系统功能监测消化系统功能监测导入情景导入情景患者，女性，患者，女性，38岁。胆囊手术后上方腹部间歇性疼痛岁。胆囊手术后上方腹部间歇性疼痛3年，加年，加重重1个月入院。实验室检测个月入院。实验室检测ALT40U/L,白蛋白白蛋白46.2g/L，A/G1.3，血清总胆红素，血清总胆红素23.7umol/L，直接胆红素，直接胆红素10.6umol/L。请思考：请思考：

21、1.1.试分析患者肝功能情况。试分析患者肝功能情况。 2.2.试估计患者血中间接胆红素含量是否正常？试估计患者血中间接胆红素含量是否正常？ 3.3.若想明确患者黄疸类型，是否还需要做其他检测？若想明确患者黄疸类型，是否还需要做其他检测？一、一、肝功能监测肝功能监测 肝脏是人体重要的代谢器官肝脏是人体重要的代谢器官, ,具有代谢、排泄、解毒、合具有代谢、排泄、解毒、合成等功能。成等功能。（一）病原学监测（一）病原学监测 通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。毒。（二）血清酶学监测（二）血清酶学监测 正常参考值血清丙氨酸氨基转移酶（正常参考

22、值血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）40U/L40U/L，血清门冬氨酸氨基转移酶（血清门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）40U/L40U/L，肝细胞受损，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高。时转氨酶活性随之升高。（三）三大营养物质代谢的监测（三）三大营养物质代谢的监测（四四）黄疸黄疸监测监测 黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素直接相关。血清总胆红素展快。黄疸与血清总胆红素直接相关。血清总胆红素的正常值为的正常值为3.417.1mol/L，溶血性黄疸时总胆红，溶血性黄疸时总胆红素虽增高，但小于素虽增高，但小于85 mol/L

23、，肝细胞性黄疸时总胆，肝细胞性黄疸时总胆红素增高一般也不超过红素增高一般也不超过170 mol/L，梗阻性黄疸时总，梗阻性黄疸时总胆红素可达胆红素可达510 mol/L以上。以上。一、一、肝功能监测肝功能监测二、二、胃肠功能监测胃肠功能监测（一）胃液监测（一）胃液监测1.胃液正常为无色透明液体胃液正常为无色透明液体,正常的正常的pH值：值：0.91.8。2.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大,正常空腹胃液正常空腹胃液量约为量约为3050ml。在未进食的情况下胃液量明显增多。在未进食的情况下胃液量明显增多,提提示胃分泌量过高及胃蠕动能力减低。示胃分泌量过

24、高及胃蠕动能力减低。（二）胃潴留监测（二）胃潴留监测具有下列症状之一具有下列症状之一,可考虑有胃潴留可考虑有胃潴留（1）饭后）饭后4小时仍有小时仍有300毫升液体储存于胃内。毫升液体储存于胃内。（2）口服硫酸钡）口服硫酸钡4小时后仍有小时后仍有60%以上在胃内储留。以上在胃内储留。（3）禁食过夜后仍有）禁食过夜后仍有200毫升以上胃内容物残留。毫升以上胃内容物残留。（三）腹腔内压监测（三）腹腔内压监测 正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体差异。在正常情况下平均压力都小于差异。在正常情况下平均压力都小于10cmH10cmH2 2O,O,

25、任何引起腹腔任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加内容物体积增加的情况都可以增加IAPIAP。腹内压可分为。腹内压可分为4 4 级级：级级101014cmH14cmH2 2O O，级级151524cmH24cmH2 2O O，级级252534cmH34cmH2 2O O，级级34cmH34cmH2 2O O。其中。其中、级对机体危害较小。腹内压级对机体危害较小。腹内压20cmH20cmH2 2O O确定为腹内高压。确定为腹内高压。二、二、胃肠功能监测胃肠功能监测第六节第六节 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测v水电解质平衡监测水电解质平衡监测v酸碱平衡监测酸碱平衡监测一、一、水电

26、解质平衡监测水电解质平衡监测（一）常用监测指标及临床意义（一）常用监测指标及临床意义1.血清钠血清钠 正常值为正常值为135145mmlo/L。2.血清钾血清钾 正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L。3.血清镁血清镁 正常值为正常值为0.81.2mmol/L。4.血清钙血清钙 正常值为正常值为2.102.55mmol/L。二、二、酸碱平衡监测酸碱平衡监测判断酸碱失衡的步骤判断酸碱失衡的步骤： 判断酸碱失衡应患者根据病因、病情、电解质、判断酸碱失衡应患者根据病因、病情、电解质、血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的综合分析。综合分析。 在血液酸碱监测中，在血液酸碱监测中，pH、PaCO2、HCO-3浓度浓度或或BE，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。三者，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。三者在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义。在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义。 第一步第一步 根据根据pH指标来判断归于以下哪一种基指标来判断归于以下哪一种基本的紊乱类型，即本的紊乱类型，即pH值确定有无酸血症或碱血症。值确定有无酸血症或碱血症。再根据