呼吸机基本操作细则

1、.呼吸机操作细则前期准备：自我介绍；患者有使用呼吸机的适应症，与家属谈话。一、安装1. 连接气源：包括氧气源、空气源（若有空压机则不用接） ：（气源压力必须为 30-80Psig ，最小流速 80LPM）。2. 连接电源：显示屏、空压机和湿化器电源3. 连接管道：检查管道有无破损、漏，将管路连接成大致的吸气回路和呼气回路；检查湿化瓶完整性并加灭菌注射用水到标志水位线；安装湿化瓶，安装管道。 （左手持大部分管道，右手顺次连接吸气端、呼气端及压力传感器） 。4. 检查呼吸机工作状态良好：呼吸机面板显示正常，无报警，模拟肺膨胀良好。5. 观察胸廓起伏情况及听诊双肺呼吸音。6. 开机：开机顺序 : 空

2、压机 呼吸机 湿化器，调节湿化器温度（每 10 cm传送管道，温度下降 1 度），气道内的气体温度达到 37 摄氏度。关机顺序 : 湿化器 呼吸机 空压机二、机械通气适应症：1. 经积极治疗后病情恶化；2. 意识障碍3. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率 >3540 次/ 分或 <68次/ 分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失4. 血气分析提示严重通气和 / 或氧合障碍： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍 <50mmHg；PaCO2进行性升高， pH动态下降。三、机械通气禁忌症在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。1. 气胸及纵隔气肿未行引流者

3、处理：密切观察 +胸腔闭式引流2. 肺大疱和肺囊肿 处理：密切观察，尽量降低平台压3. 低血容量性休克未补充血容量者 处理：积极补充血容量4. 严重肺出血 处理：行气道内止血、吸引，必要时全身止血5. 气管 -食管瘘四、机械通气目的1. 纠正急性呼吸性酸中毒2. 纠正低氧血症3. 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4. 防止肺不张5. 为使用镇静和肌松剂保驾.6. 稳定胸壁五、面板上各个指标的正常范围1. 潮气量 Vt ：在容量控制通气模式， 5-12ml/Kg, 并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；（依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，）其压力最高应低于 30-35cmH2O，最终应根据血气

4、分析进行调整。定容： VT=Flow× Ti（三者设定两者）； 定压： C= V/ P2. 呼吸频率的设定 f ：成人通常设定为 12-20 次/ 分，急/ 慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标 PCO2水平超过 20 次/ 分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及 PEEPI 增加，否则为克服过高的 PEEPI使呼吸功增加， 导致气压伤等； CPR后 f 一般 810 次/ 分，最终应依据 PH、PaCO2与 PaO2的变化，综合调整 VT与 f 。 Ti=60/RR ，吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的 10% 秒（应 20% ）3. 峰流速：成人常用的流速设置在

5、40-60L/min 之间 , 根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整4. 流速波形：流速波形在临床常用减速波或方波。5.吸呼比：通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为 1：1.5 26. 触发敏感度：一般情况下，压力触发常为 -0.5 -1.5cmH2O,流速触发常为 2-5L/min, 合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调7. 吸入氧浓度：机械通气初始阶段，可给高 FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标 PaO2、PEEP水平、 MAP水平和血流动力学状态，酌情降低 FiO2 至 50%以下，并设法维持 SaO2>90%8. PEEP的设置：

6、设置 PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、 增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服 PEEPI 引起呼吸功的增加。 PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在 P-V 曲线的低拐点（ LIP）或 LIP 之上 2cnH2O。9. PSV：初始水平 1015 cmH2O ，并根据病情及血气情况不断调整。10.inspiratory pressure ：吸气压，视情况而定，一般 <35cmH20，通常初始设置 1620 cmH20，根据病情及血气情况进一步调整。11. base flow （基础流速）：2-20L/M ，指呼气开始后 100ms 管路内持续得气流量。通常设置

7、610 L/M 。12. pressure slope 压力坡度： -9 - +9 ，只代表速度相关范围。一般设置 13，根据显示屏上的曲线调整。13. compliance comp 顺应性补偿： 0-7.5ML/cmH20。补偿气体在管道中的死腔，一般设置 5 ML/cmH20。14. MMV：最低分钟通气量：持续地计算自主呼吸与设置的最小通气量差值，当其差值为负时，提示自主呼吸不足，呼吸机即按照预设.潮气量（VT）送气一次，直至计算的差值再次为负。 正常值 4-6BPM15. 吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10% 秒（应20% ）16. 报警限设置（ 1）分钟通气量（ mi

8、nute ventilation ，MV，VE）上（下）限：上限10-12L ，下限 4L。（ 2）气道压（ airway pressure ）上（下）限：高（低）于气道峰压510 cmH2O ，一般不超过 40 cmH2O 。（ 3）通气频率上（下）限：自主呼吸频率上下 10 次。（ 4）基线压（ baseline pressure ）上（下）限： PEEP值上（下） 3-5 cmH2O。17.气囊压力：一般选择高容低压套囊压力在 25cmHO-30cmH2O，大约68ml 气体，每天监测 3 次。七、熊 -1000 呼吸机通气模式的优缺点：1. assist/control：A/C 模式，

9、即辅助 / 控制通气，熊 1000 默认为容量控制模式（一）定义：通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间， 患者也能触发自主呼吸， 当通气机感知患者的自主呼吸时， 通气机可释放出一次预先设定的潮气量。 患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压， 去触发通气机产生一次呼吸， 而通气机则完成其余的呼吸功。（二） A/C 的应用指征1呼吸中枢的驱动力正常， 但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3允许患者设定自己的呼吸频

10、率，因而有助于维持正常的PaCO2。（三） A/C 模式的优点允许患者控制呼吸频率， 并且能保证释放出最低的通气量， 维持最低的呼吸频率；也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。 正常情况下，A/C模式与 SMV 相比，患者所作的呼吸功较少。（四） A/C 模式的缺点：患者在接受机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致呼吸性碱中毒； 由于每次呼吸都是在正压通气下产生 A/C 模式可多方面影响患者的血流动力学状态。2. PRESSURE CONTROL:压力控制（一）定义：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气。常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助

11、控制通气.（ P-ACV）、压力控制 -同步间歇指令通气（ PC-SIMV）、压力支持通气（ PSV）等（二） PCV的应用指征一般除用于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹和心肺功能储备耗竭等情况外，常用于完成某些特殊的通气，如反比通气等。（三）缺点： PC 时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；潮气量不稳定（四）优点：气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防 VILI ；易于人 - 机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。3. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,S

12、IMV：同步间歇指令通气（一）定义：患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间， 患者能触发自主呼吸， 自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。（二）SIMV 的应用指征1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。3撤离呼吸机。（三）SIMV 的优点 SlMV 能与患者的自主呼吸相配合，减少人及对抗，减少气压伤；与 A/C 模式相比较 SlMV 产生过度通气的可能性较小，这与患者在 SlMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量有关呼吸肌萎缩的可能性较小；SlMV 通气的血流动力学

13、效应较少，这与平均气道压力较低有关。缺点：如患者自主呼吸良好，会使 SlMV 频率增加，可超过原先设置的频率；如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足；由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功， 如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。3.持续气道正压（ Continous Positive Airway Pressure ，CPAP）（一）定义 CPAP应用于有自主呼吸的患者， 在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。 应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量， 在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持， 因而患者需完成全部的呼吸功。（二） CPAP的应用指征1功能残气量的下降、肺不张等而使

14、氧合作用下降。2气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要.维持人工气道。3准备撤离通气机，在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。（三） CPAP的优缺点优点：能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。CPAP常用于撤机的过程中缺点：应用 CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。4、Pressure Support Ventilation,PSV：压力支持通气（一）定义 指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时， 通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PS

15、V 时，不需要设定 VT，故 VT 是变化的， VT 是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用 PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。（二） PSV的应用指征1撤离通气机 PSV可作为撤机的重要模式。2长时期的机械通气 通过增加吸气气流， PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。（三） PSV的优缺点优点：PSV可用于克服机械通气有关的阻力， 与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。 PS

16、V使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好。患者对比 C02 和酸碱平衡的控制较好。 PSV模式通气时，平均气道压力较低。缺点：PSV时，VT 为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。七、 BEAR呼吸机常见报警及原因如下：1. Time /I:E limit 吸呼时间限制当监护吸气时间超过 5s（加上平台时间）当 I/E 比率达到设置限制值 （仅与机械控制呼吸有关， 开机时机器默认为 I:E 为 1：1）2. Run Diagnostics运行诊断测试Run Diagnostics报告进行电路自检的结果，如主要附属系统或电路故障被检测出来，故障代码可以按下TEST 键在 TOTAL MIN

17、UTEVOLUME报警显示窗显示，清楚显示按视觉报警复位键即可。3.Gas Supply Failure气源故障：氧气或空气气源出现故障，提.示供气源压力低于27.5PSIG。若二者均出现故障，则不仅产生气源报警，还会有Failed to cycle报警。4.Falure to cycle循环失败：指呼吸机内部或外部条件使循环失败，即不提供任何机械呼吸或按需气流，此时开启 SOPR阀使患者能吸到房间空气，报警声将不能用 ALARM SILENCE键消除。5.I:E Overrode吸呼比率超越键：呼吸机内置I:E比率极限为 1：1，吸气时间不能超越60÷（ 2×呼吸频率），

18、除非打开此键。6. 呼吸频率报警：当出现窒息报警时， 有“AP”字样显示，同时启动后备呼吸频率 （在SIMV、CPAP模式）其频率取决于 MMV设置水平当设置的低限报警 3 时，窒息周期为 20s。默认最低值为 3 次，若要设置比 3 低要按住下限键得同时调节 SET 键。呼吸频率高：患者情况变化；报警设置不合适；辅助灵敏度不合适，由于漏气所致自动循环。呼吸频率低：患者情况变化；患者管道漏气；辅助灵敏度不合适；报警设置不合适； 由于吸气峰压上限报警启动使呼吸机延迟到下一个呼吸，知道气道压下降至基线上 5cmH2O内。7. 压力报警所有呼吸（除叹气呼吸外） 一旦气道压力达到设置值机器则终止送气。

19、叹气呼吸时当气道压力达到设置值的 1. 5 倍或 120cmH2O，则出现声光报警并终止送气。当气道压力达到报警线后，BEAR1000呼吸机会跟踪其压力变化。只有当气道压力下降至PEEP+5cmH2O以下时才会启动下一次呼吸。 PRO（proximal disconnect ）报警提示：测压管脱落吸气回路阻塞，此时呼吸机按临床设置提供机械呼吸和按需气流。PHP（Prolonged High Pressure ）报警提示：气道压力超越上限报警值达 5s 以上，原因：测压管堵塞呼气回路堵塞，此时呼吸机打开 SOPR阀，允许病人呼吸房间空气。高压报警常见原因：气道阻塞：痰液、血块或痰栓；人工气道部分

20、或全部脱出；支气管痉挛；气胸；肺顺应性降低；人机对抗；气管导管滑入一侧支气管；呼吸机设置不当；低压报警常见原因；呼吸机管路脱掉；气源压力降低或消失8. 通气量报警通气量下限报警：呼吸机管路漏气或脱开；机械通气设定条件过早降低；人工气道异常：人工气道脱出、阻塞、打折；呼吸机故障.通气量上限报警：常见于缺氧时人机对抗。9. 基线压报警基线压上限报警：严重得呼气管道或测压管阻塞，使呼气时气道压回不到基线；气体积聚，压力不能回到基线，可能是气道阻力变化；报警设置不合适基线压下限报警：管道脱落；呼吸管道漏气；呼气阀活瓣漏气八、人机对抗常见原因及处理：呼吸机与自主呼吸不协调的因素主要是：1. 患者方面的因

21、素： 如缺氧未得到纠正、气道分泌物堵塞、 肺水肿、代酸、左心衰、神经精神因素等。2. 操作者因素：初始机械通气时未采取适当过渡措施、 触发灵敏度设置不当、参数调节不当、通气模式设置不当等。3. 机器及通气管路因素： 呼吸机同步性能差、 人工气道与呼吸机连接管路接头太细、呼吸机管路漏气或积水等。人机对抗的处理：1. 心理护理： 对神智尚清楚的患者进行机械通气治疗前，应仔细向患者说明机械通气的必要性、方法和要求，努力消除患者的心理负担，争取患者合作。2. 对因处理： 对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗” ，应针对病因进行相应处理；及时纠正人工气道的并发症，如支气管内插管，

22、气囊疝入等。选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO2 和通气量，调节吸气流速， I/E 和 PEEP。检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的人机“对抗” ，应及时吸痰、排除管路中积水3. 过度通气： 对少数病人可采取逐渐过渡的方法，如某些烦躁不安、不能密切合作的病人，先用简易呼吸器过度适应。4. 药物辅助：对于因烦躁、疼痛、焦虑等所致的对抗，可酌情使用镇静、镇痛剂，再进行机械通气治疗；对于自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌松剂常见肺部疾病的通气模式及参数设置：1. 阻塞性肺通气功能障碍：一般选用定压型的压力支持通气（ PSV）f<

23、;20 次/ 分，呼气延长 >2 秒，吸入胆碱能阻止剂和 2激动剂，降低气道压，才能改善肺过度充气。严重缺氧的 COPD 患者，发生人机不配时，为防止气压伤，可.采用双相正压通气 （Bi-CPAP），合理选择高压与低压及其压力差，以利改善缺氧和增加肺泡通气量PEEP一般小于内源性PEEP85%2.ARDS通气策略：容许性高碳酸血症 +保护性通气策略小潮气量：小潮气量应因人而异，通常参考平台压来设定更合理。如果使用容量控制模式， 应降低潮气量使平台压 30cmH2O；若用压力控制模式，则一致认为呼吸机吸气压应 30cmH2O。通常认为平台压和压力控制（Pressure Control,PC）时吸气压 30cmH2O是安全的。如果平台压 30cmH2O（或使用 PC 吸气压<30cmH2O ），无需进一步降低潮气量。吸入氧浓度（ fio2 ）：