重症肝炎血浆置换术的护理进展

1、重症肝炎血浆置换术的护理进展CHINESEJ.DIAL.&ARTIF.ORGANSVo1.17N0.4December.2006参考文献1AgishiT,NakagawaY,TeraokaS,eta1.PlasmaexchangeasreseurestrategyforhepaticfailureJ.ASAIOTrans,1994.40(1):77.2江元森,陈幼明,姚集鲁,等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价J.中华内科杂志,20oo,39(2):115一l17.3中华医学会传染病寄生虫病学会,肝病分学会.病毒性肝炎防治方案J.中华传染病杂志,2001,19(1):5662.4T

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3、hl-associatedcytokinesJ.Hepatology,1996,24(3):759-765.7LouisH,LeMoine0,PenyMO,eta1.ProductionandroleofIL一1OineoneanavalinainducedhepatitisinmiceJ.Hepa-tology,1997,25(5):1382?1389.(收稿:20060110)重症肝炎血浆置换术的护理进展张珍山东青岛解放军第401医院传染科,山东青岛266071【摘要】综述重症肝炎患者行血浆置换术的相关护理问题:1.肝素化方法的选择及肝素的用量;2.血浆置换前的护理;3.血浆置换中的操作技

4、能;4.血浆置换后的护理.【关键词】重症肝炎;血浆置换;护理我国为病毒性肝炎高发国家,其中尤以慢性重型肝炎较为突出.重症肝炎发病率极高,现有的治疗方法往往效果不佳,人工肝支持系统(Artificialliversup.portsystem,ALSS)是治疗重型肝炎较新的治疗手段.其中血浆置换是临床应用最广泛的治疗方法,安全有效J.该治疗将患者体内中小分子内源性,外源性毒性物质过滤或吸附并清除,同时又补充血浆蛋白和各种凝血因子物质,替代已丧失的肝功能,为患者赢得抢救时间,有利于患者的病情恢复,好转率达4.5%,但在血浆置换过程中也存在一定的风险及护理问题,积极的配合和护理是至关重要的.1肝素化方

5、法的选择及肝素的用量1.1限量肝素化1.测定基础凝血时间或ACT.2.给予首次肝素量750U,甚至不给首剂.3.开始人工肝治疗并维持肝素输注速度为600u/h.4.每30min测定ACT1次,据此调节肝素的维持速度.5.继续肝素输注直至结束.1.2体外肝素化1.开始治疗时不能给首次肝素量.2.于血管通路动脉端用肝素泵持续注入肝素,维持分离器内凝血时间(CT)为30min左右.静脉端用注射泵持续注入鱼精蛋白.鱼精蛋白用量根据中和滴定试验所得肝素与鱼精蛋白的比例.一般2小时肝素量为250-3750U,肝素与鱼精蛋白的比例为1:1.治疗时需反复测定血管回路动脉端和静脉端的凝血时间,调节肝素剂量.3.

6、治疗结束后,常规注射鱼精蛋白lO-l5mg,必要时4小时后重复注射1次.肝素反跳现象需密切注意(体外肝素化治疗后,在抗凝作用消失,凝血时间已恢复后,又出现抗凝血作用,引起治疗后出血),一般肝素反跳只发生在治疗3.4小时,最长可达l8小时,人工肝治疗结束后时,若患者凝血时间较正常人延长,应追一34透析与人工器官2006年l2月(第l7卷)第4期加小剂量鱼精蛋白.1.3对有高度出血危险的患者行无肝素人工肝治疗1.肝素冲洗,用每升含3000U肝素的盐水冲洗体外血液回路.为防止含肝素的溶液进入患者体内,可用患者血液或无肝素盐水冲洗体外血液回路.2.提高血液流速,防止体外血液回路内血流停滞.2血浆置换前

7、的护理2.1观察病情详细了解病史,病程,全身状况,监测生命体征.血压偏低(低于90/60mmHg),体温超过37.5C者,需查明原因并予以纠正后再行治疗.常规查肝功能,生化,血常规,血凝四项.2.2人工肝室的准备人工肝室内每日紫外线消毒两次,每次30min,医护人员进入人工肝室前应穿好工作服,带好口罩,帽子,并更换清洁的拖鞋,室温以25一26为宜,湿度50%一60%为宜,应注意地面和物体表面的消毒,常用0.5%过氧乙酸拖地面.3血浆置换中的操作技能3.1管路冲洗及消毒隔离医护人员进入人工肝室必须戴口罩,帽子,更换工作鞋,穿好隔离衣,操作时戴消毒手套.体外循环管路,及分离器需无菌连接,用38的生

8、理盐水1000ml冲洗管路,再用500ml生理盐水加肝素20mg冲洗管路.治疗结束后治疗仪要用0.5%过氧乙酸进行表面擦洗,回路及分离器行污物处理或用20%戊二醛严格消毒后废弃,不得重复应用,以免交叉感染.3.2处理操作要恰当3.2.1正确保存蛋白质制品和融化血浆,冰冻血浆应在37aI=水浴中摇动融化,水温不宜过高,否则会引起蛋白凝固.备好的血浆应在6小时内应用,天气炎热时为4小时.3.2.2严格执行三查七对并查对血浆标签上的时间及包装有无破损.3.2.3正确采集标本,合理使用药物.为减轻患者的痛苦,可在管道的动脉端消毒后采集血标本,进行治疗前的肝功能,电解质及血凝四项,血氨的检查.3.2.4

9、观察和调整各种参数的变化,了解跨膜压,动脉压,静脉压变化的意义,掌握他们常见的报警原因处理措施.3.2.5血管通路的护理重症肝炎患者短时间内肝功能多给以恢复,一次血浆置换的作用难以逆转,常需多次进行人工肝治疗,因此做好血管通路的护理,避免或减少导管相关菌血症是护理中的重要环节.(1)抗生素封管:每次血浆置换结束后用庆大霉素或其他敏感抗生素封管,使抗生素溶液保留在导管内,维持至下一次治疗.(2)置管处局部皮肤护理:保持皮肤清洁干燥.每日观察穿刺部位有无红肿热痛等感染征象.创口敷料冬季每3日换1次,夏季每日或隔日换1次,发现异常应全身应用抗生素治疗,尽早拔管防止逆行感染.(3)防止导管脱出:导管与

10、皮肤线固定,3M透明敷料固定,防止滑脱,受压或扭曲.对肝昏迷患者,置管处加强包扎,以免患者烦躁时拔除导管.(4)专管专用:为减少管腔内污染,留置双腔导管避免作其他用途(如输液,采血等),减少螺旋肝素开放次数.4血浆置换护理4.1心理护理1.心理护理:血浆置换是一种新的治疗方法,人们对其操作,疗效认识不足,我们应耐心向患者及家属讲解该治疗的目的,方法,疗效及可能出现的并发症和需要的配合,使患者有足够的思想准备.2.向他们介绍已接受过该治疗成功的患者并与他们示说,以提高其认识,解除其顾虑,并带领患者及家属参观人工肝室,让其在完全自愿的情况下接受治疗.3.嘱其带上随身听等,在治疗过程中可听音乐,新闻

11、.备好开水及吸管,以便治疗中12渴时饮用.4.随时为患者提供必要的帮助.如按摩肢体,抬高床头等,以清除患者的疲劳感引.4.2饮食护理血浆置换治疗后患者血清胆红素,内毒素等物质,一般可暂时下降40%一50%左右【9J,伴随内环境改善,全身中毒症状及食欲有时可显着改善.但此时患者的肝功能及胃肠道水肿充血未完全恢复,突然进食过量或食入过量蛋白,可引起血氨升高,肝昏迷及消化道出血.因此,反复告知患者及家属,在治疗后24-72小时内控制饮食的重要性.特别要控制蛋白质的食入,可少量多餐,以碳水化合物及多种维生素为主,低脂(30g/d),控制蛋白质的食入(低于0.5g/kg)对肝昏迷患者给予鼻饲无蛋白食物或

12、辅以静脉营养,总热量不低于2000Kal/d.昏迷苏醒后调加蛋白饮食,腹水患者给予低盐饮食.以后根据肝功能恢复情况及消化道能力酌情增加蛋白质,脂肪及食盐摄入量.4.3并发症的预防,观察及处理一35CHINESEJ.DIAL.&ARTIF.ORGANSVo1.17No.4December.20064.3.1出血1.肝病患者毛细血管脆性增强,肝脏合成凝血因子减少,以静脉高压引起肝功能亢进,导致血小板减少及凝血功能障碍.为避免分离器及其导管发生凝血,术前常规应用肝素,术中应用肝素泵维持.2.双腔管管腔较粗,活动时易牵动插管,股静脉穿刺时误穿动脉,均易引起出血11-121.因此,术前常规检测患

13、者凝血功能,术中调节肝素维持量,必要时停用维持量肝素,术中严密观察创口无渗血,如有血肿应更换穿刺部位,血肿处加压止血,沙袋压迫,限制肢体活动.4.3.2感染重症肝炎患者均处于肝功能失代偿期,抵抗力低下,股静脉穿刺为侵入性操作,极易并发感染.全身感染将威胁患者生命,治疗前人工肝室空气用三氧消毒机消毒l小时,1000mg/L有效氯含氯消毒剂喷洒地面,0.5%的过痒乙酸溶液擦拭操作台面,治疗车.操作中严格无菌操作.术后保持创口清洁干燥.用透明敷贴覆盖,避免长期留置导管,并观察患者有无腹痛,腹泻,腹肌紧张等.观察体温变化,检测血常规,必要时遵医嘱给予抗生素治疗.如局部有血肿,化脓等感染征象应立即拔管做

14、培养并局部用药.4.3.3过敏反应在做血浆置换时需补充大量的新鲜血浆,人血白蛋白,氨基酸等物质,可引起变态反应(皮肤发热等),常见于面部,胸部,四肢,呈充血性皮疹,临床多表现为皮肤瘙痒,有的患者有畏寒,发热,恶心,呕吐,胸闷,气促,经过对症处理0.5-2小时内消失.治疗前预防性应用地塞米松5mg,非那根25mg,可减少过敏反应,出现症状后加用地塞米松,葡萄糖酸钙,激素等抗过敏治疗.若发生过敏性休克,应立即停止血浆置换,按休克抢救措施处理.4.3.4电解质紊乱主要表现为低血钙,严重者会出现抽搐等症状.低血钙是血浆中枸橼酸络合大量的钙离子所致,尤其是肝衰竭枸橼酸代谢迟缓,更易发生枸橼酸中毒l-1引

15、,应及时补充钙剂,一般每置换1000ml血浆可静推10%葡萄糖酸钙2Ollll预防.4.3.5低血压患者体外循环的建立,有效血循回量减少,兼患者紧张,恐惧引起血压降低,多见于治疗开始2O分钟左右,表现为胸闷,心悸,脉速,面色苍白等.另外年龄大,病情重,过敏反应,心脏病也可引起低血压.为防止低血压的发生,在血浆置换过程中持续使用心电监护仪,定时检测血压,且在血浆置换初期血流速度宜慢(30-50ml/min),患者适应后再增加血流速度,同时要时刻调节弃浆量与补液量平衡,以免出现血容量不足.4.3.6分离凝固表现为TMP过速升高,处理上可减慢血流量,加大肝素40mg.若治疗过程中TMP保持恒定,不再

16、追加肝素用量;若TMP进速升高,追加肝素lOmg.若肝素用量过大,会发生出血等反应,若治疗过程中总肝素用量超过60mg,可在治疗结束时按2/3的比例应用鱼精蛋白中和肝素,预防出血.5讨论综上所述,血浆置换是治疗重症肝炎的有效手段,护士是该治疗的主要操作者,术中90%的操作由护士完成,对护士的专项工作要求高,难度大,故人工肝室护士必须具备熟练的操作技术,敏锐的观察力和准确快速的反应能力,确保血浆置换安全和顺利完成.参考文献1李兰娟,黄建荣,陈江华,等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究J】.中华肝病杂志,1997,5(4).2】韩硬海,李树,等.临床肝脏病学M】.济南I山东科学技术出版社,2

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