不同血液净化方式的临床应用

1、.一、尿毒症相关毒素一、尿毒症相关毒素二、部分血液净化方式对尿毒症毒素二、部分血液净化方式对尿毒症毒素 的清除及存在的问题的清除及存在的问题三、血浆置换疗法的临床应用三、血浆置换疗法的临床应用四、连续性血液净化疗法的临床应用四、连续性血液净化疗法的临床应用五、不同血液净化方式对五、不同血液净化方式对Leptin的清的清 除作用除作用六、结语六、结语.l 随着肾功能的减退，肾脏对溶质清除率下降，造成多种物质在血液和组织中蓄积，称为尿毒症潴留物质（uremic retention solute）。.l 当该物质符合以下几个条件时，即为尿毒症毒素：l1.化学结构明确，能进行定量分析；l2.该物质在尿

2、毒症个体的水平高于非尿毒症个体；l3.该物质浓度增高时伴随着相应的尿毒症症状和/或功能异常；l4.生物活性、相应的临床表现应被体内和体外研究证实l5.研究中所采用的该物质浓度水平应和尿毒症情况下一致。.l欧洲尿毒症毒素工作组将尿毒症毒素分为三大类：l1.水溶性小分子物质（MW500Da），如B2-MG；l3.蛋白结合物质，分子量不等，如甲酚. 进行定量分析的进行定量分析的25种蛋白结合毒素种蛋白结合毒素毒素名称毒素名称分子量分子量 性质性质二甲基氧间苯二酚二甲基氧间苯二酚140酚类酚类对苯二酚对苯二酚110酚类酚类对甲酚对甲酚108酚类酚类苯酚苯酚94酚类酚类果糖赖氨酸果糖赖氨酸308糖基化终

3、末产物糖基化终末产物乙二醛乙二醛58糖基化终末产物糖基化终末产物甲基乙二醛甲基乙二醛72糖基化终末产物糖基化终末产物羟甲赖氨酸羟甲赖氨酸204糖基化终末产物糖基化终末产物戊糖素戊糖素342糖基化终末产物糖基化终末产物. 进行定量分析的进行定量分析的25种蛋白结合毒素种蛋白结合毒素毒素名称毒素名称分子量分子量 性质性质3-脱氧葡萄糖醛脱氧葡萄糖醛162糖基化终末产物糖基化终末产物3-醋酸吲哚醋酸吲哚175吲哚类吲哚类硫酸吲哚酚硫酸吲哚酚251吲哚类吲哚类犬尿素犬尿素208吲哚类吲哚类犬尿喹啉酸犬尿喹啉酸189吲哚类吲哚类褪黑激素褪黑激素126吲哚类吲哚类喹啉酸喹啉酸167吲哚类吲哚类四甲烯二胺四

4、甲烯二胺88多胺类多胺类精脒精脒145多胺类多胺类. 进行定量分析的进行定量分析的25种蛋白结合毒素种蛋白结合毒素毒素名称毒素名称分子量分子量 性质性质精氨精氨202多胺类多胺类瘦素瘦素16000肽类肽类视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白21200肽类肽类马尿酸马尿酸179马尿酸盐类马尿酸盐类对羟基马尿酸对羟基马尿酸195马尿酸盐类马尿酸盐类同型半胱氨酸同型半胱氨酸135马尿酸盐类马尿酸盐类3-羧羧4-甲甲-5-丙丙-基呋基呋喃戊酮酸喃戊酮酸240马尿酸盐类马尿酸盐类.l一般认为中分子物质的分子量500D-5000D之间。 l毒性作用：促进尿毒症性心血管病变的l发生发展；抑制免疫；营养不良及透析相关

5、性淀粉样变；甲状旁腺激素性肾性骨病；皮肤搔痒；神经系统功能紊乱等。发生.瘦素（瘦素（Leptin） 肥胖基因编码的蛋白产物肥胖基因编码的蛋白产物 肾脏是肾脏是Leptin清除的主要器官清除的主要器官 尿毒症患者食欲减退、营养不良的原尿毒症患者食欲减退、营养不良的原 因之一因之一.糖基化代谢产物（糖基化代谢产物（AGES） ESRD AGES升高升高 分子量分子量2000-6000D AGES参与了透析相关性淀粉样变和参与了透析相关性淀粉样变和动脉粥样硬化动脉粥样硬化HD难以清除，高通量透析难以清除，高通量透析膜能有效的清除膜能有效的清除.同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HCH） ESRD HCH高

6、于正常人高于正常人2-4倍倍 HCH是心血管疾病的独立危险因素是心血管疾病的独立危险因素.血液透析（血液透析（HD）血液滤过（血液滤过（HF）血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）高通量透析（高通量透析（HPD）血液灌流（血液灌流（HP)血液透析等充分性的评价血液透析等充分性的评价.血液透析（血液透析（HD） 弥散作用弥散作用 清除尿素、肌酐、尿酸等小清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素分子毒素 分子量分子量300D则清除效果差。则清除效果差。.血液滤过（血液滤过（HF） 对流方式对流方式 清除水、有毒物质，对中分清除水、有毒物质，对中分子毒物有清除效果，对小分子清除效果子毒物有清除效果，对小分子清

7、除效果差差 缺点：大量滤过引起氨基酸、蛋白质、缺点：大量滤过引起氨基酸、蛋白质、生长激素及低分子量激素的流失生长激素及低分子量激素的流失. 弥散对流方式弥散对流方式 主要对中分子毒物的主要对中分子毒物的清除如磷、清除如磷、B2-微球蛋白、肌球蛋白、微球蛋白、肌球蛋白、AGES，同时对肌酐、尿素均有清除同时对肌酐、尿素均有清除.高通量透析（高通量透析（HPD） 加强对流、容控机器采用高通透性血加强对流、容控机器采用高通透性血液滤过器，对大中分子毒素如液滤过器，对大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可复用降低了费用，与低通量透析可复用降低了费用，与低通量透析一样并不增加内毒素污染的可能，一样

8、并不增加内毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保护残等脂蛋白，有效保护残存肾单位。存肾单位。.血液灌流（血液灌流（HP)或或HD+HP 采用灌流器，通过吸附剂作用，清除采用灌流器，通过吸附剂作用，清除内外源性毒物，对大、中、小分子均有内外源性毒物，对大、中、小分子均有效。效。 .血液透析等充分性的评价血液透析等充分性的评价 透析剂量透析剂量 体内毒素、水分有效清除，长期并发症减少体内毒素、水分有效清除，长期并发症减少 综合有效的评价营养状况综合有效的评价营养状况 一般情况一般情况 人体测量人体测量 血生化血生化 PCR 免疫指标免疫指标 Kt/V、B2-MG、PTH、VitB

9、12清除清除.膜式血浆分离（单纯、双重）膜式血浆分离（单纯、双重）吸附式血浆置换法吸附式血浆置换法 将患者血液的有形成分与血浆分离开，将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，从而清或净化血浆及替代品输回体内，从而清除患者血浆内致病物质达到治疗的目的。除患者血浆内致病物质达到治疗的目的。.肾脏病：肾脏病：急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 FSGS、 Good-pasture syndrom免疫系统疾病：免疫系统疾病：SLE、RA、PS、PM等等神经系统疾病：神经系统疾病：免疫神经疾病免疫神经疾病 重症肌无力

10、、重症肌无力、 格林格林-巴利综合征、多发性钙化巴利综合征、多发性钙化血液病：血液病：血栓性微血管病，高血栓性微血管病，高r-球蛋白血球蛋白血 症症.器官移植：器官移植：ABO血型不同移植者血型不同移植者 抗淋巴细胞抗体阳性移植者抗淋巴细胞抗体阳性移植者 移植后细胞排异反应者移植后细胞排异反应者肝脏病及肝移植：肝脏病及肝移植：重症肝炎、肝衰竭、肝重症肝炎、肝衰竭、肝 移植术前准备者移植术前准备者.人工肝技术根据组成及性质分为三类：1.非生物型：主要指普通血浆置换、全血或血浆的胆红素、氨、芳香族氨基酸类等蛋白结合毒素的吸附（灌流）、血液滤过技术.2.生物型：同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特

11、定装置，患者血液或血浆通过此装置进行物质交换和解毒转化，以达到真正意义的肝脏解毒效果。3.混合型：将前两种混合应用。. 和肾衰竭不同的是，肝衰竭会导致水、电解质、水溶性、脂溶性、蛋白结合性等更复杂毒素的蓄积和紊乱，所以也与人工肾以较简单的血液透析为主不同，人工肝技术常常是多种技术联合或序贯进行，如血浆置换+血液吸附，血浆置换+分子吸附循环（MARS），血液滤过+血液灌流。生物型人工肝+血浆置换+胆红素吸附等。. 技术方法技术方法 临床应用的发展临床应用的发展 .技术方法技术方法 连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性静脉血液滤过（连续性静脉血液滤过（CVVH） 连续性动

12、连续性动-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CAVHDF） 连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHDF） 连续性动连续性动-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHD）.技术方法技术方法 连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHD） 缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUF） 超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过 （UPA- CAVH） 连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFA） CRRT新装置新装置 IQ血浆分离设备血浆分离设备 .IHD(ml/min) CBP (ml/min)血流量250-350150-200透析液流

13、量500-80015-35(CVVHD)治疗时间3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短时持续总超滤量10-3015-35（CVVH)净超滤量10-301-2尿素清除率200-25015-35.l缓慢、连续性疗法l溶质清除多以对流为主l等渗性清除水分l可清除中大分子的炎症介质l临床耐受性好、血流动力学稳定l可以选用不同离子浓度的置换液l可使患者体温下降l溶质浓度没有反跳l可以满足高营养l膜的生物相容性好l膜的筛选系数高l膜的吸附能力高. CRRT肾脏替代治疗血液透析方式治肾脏替代治疗血液透析方式治疗肾性高血压及大中分子毒素清除疗肾性高血压及大中分子毒素清除 ICU重症抢救重症抢救 非生物人工肝抢

14、救肝功能衰竭非生物人工肝抢救肝功能衰竭 其它其它：抗原抗体清除抗原抗体清除 炎症因子清除炎症因子清除 毒性物质清除毒性物质清除. 慢性肾衰竭患者营养不良是普遍存在的问慢性肾衰竭患者营养不良是普遍存在的问题，既往认为与尿毒症毒素蓄积有关，但充分题，既往认为与尿毒症毒素蓄积有关，但充分透析并不能明显改善患者食欲，营养不良仍得透析并不能明显改善患者食欲，营养不良仍得不到理想纠正，使人们考虑到尿毒症患者体内不到理想纠正，使人们考虑到尿毒症患者体内还存在不能被常规透析清除的物质，即中分子还存在不能被常规透析清除的物质，即中分子毒素。毒素。 近来发现慢性肾衰患者血清瘦素水平明显近来发现慢性肾衰患者血清瘦素

15、水平明显升高，且常规透析不能清除，因此认为瘦素可升高，且常规透析不能清除，因此认为瘦素可能作为一种尿毒症中分子毒素存在，影响机体能作为一种尿毒症中分子毒素存在，影响机体代谢，导致营养不良。代谢，导致营养不良。.Leptin：即瘦素，是即瘦素，是Frideman等于等于1944年克隆出年克隆出来的蛋白质，由肥胖基因编码来的蛋白质，由肥胖基因编码,167个氨基酸组个氨基酸组成，相对分子量成，相对分子量14-16KD。Leptin的生理机能的生理机能：抑制食欲、增加消耗抑制食欲、增加消耗 加重胰岛素拮抗加重胰岛素拮抗 升高血压升高血压Leptin的排泄：的排泄：肾脏是肾脏是Leptin的主要排泄器的

16、主要排泄器 官，官， Leptin先以原型从肾小球滤先以原型从肾小球滤 过，然后由肾小管摄取降解，降过，然后由肾小管摄取降解，降 解产物随尿排出解产物随尿排出. 为探讨不同血液净化方式对慢性肾衰患者为探讨不同血液净化方式对慢性肾衰患者Leptin的影响，我科选择本院维持性血液透析的影响，我科选择本院维持性血液透析患者患者60例，分为血液透析（例，分为血液透析（HD）组，血液滤组，血液滤过（过（HF）组，血液灌流（组，血液灌流（HP）组，选择正常组，选择正常对照组对照组20例，采用放免法检测治疗前后及对照例，采用放免法检测治疗前后及对照组血清组血清Leptin水平。水平。 结果发现慢性肾衰患者血

17、清结果发现慢性肾衰患者血清Leptin水平明水平明显高于对照组，显高于对照组，HD对尿毒症患者对尿毒症患者Leptin 水平水平无明显影响，无明显影响，HF和和HP可显著降低尿毒症患者可显著降低尿毒症患者Leptin 水平，且水平，且HP优于优于HF。.分析其原因：分析其原因： Leptin分子量为分子量为14-16KD，超过普通透析器超过普通透析器最大截流量，单纯分子弥散作用不能使最大截流量，单纯分子弥散作用不能使Leptin通通过透析膜，故过透析膜，故HD不能对其有效清除。不能对其有效清除。 HF通过模仿正常肾小球的滤过原理，应用通过模仿正常肾小球的滤过原理，应用高效透析器，最大分子截流量可达高效透析器，最大分子截流量可达50KD，以对以对流方式清除水分及毒物，对中分子毒素可较好流方式清除水分及毒物，对中分子毒素可较好清除。清除。 HP应用血液灌流器，其中的吸附剂属中性应用血液灌流器，其中的吸附剂属中性大孔树脂，特点是吸附容量大，吸附速率快，大孔树脂，特点是吸附容量大，吸附速率快，机械强度高，具有相对吸附特异性，对机械强度高，具有相对吸附特异性，对Leptin 的吸附作用优于的吸附作用优于