手足口病重症救治

1、手足口病重症救治1.中枢神经系统重症救治方案指引（一）一般处理1.密切观察患儿的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化，及时掌握病情动态，采取相应的积极措施。2.吸氧。3.保持体液、电解质和酸碱平衡。 液体入量应根据出量和病情而定，一般第1天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患儿。第2天以后液体入量改为1000ml/m2.d,选用1/31/5张含钠液，应记录尿量。4.控制惊厥。地西泮（安定）每次0.30.5mg/kg,静脉注射，若为惊厥持续状态可予劳拉西泮0.050.1mg/kg,或苯妥英钠1520 mg/Kg（100mg），静脉注射。（二）降低颅内压120%甘露醇：0.251g/kg，静脉推入

2、或快速静滴，每46小时一次，本品一般在530分钟起效。2.速尿：0.51mg/kg,静注，反复应用应注意水电解质紊乱，定期（每天）查1次电解质（含血钠、钾）情况，以作调整。3.肾上腺皮质激素：一般用地塞米松：0.30.5mg/kg.次,静注，可每天13次使用，视患儿病情而定。4.亚冬眠疗法。5.过度通气：通过面罩或气管插管给予机械通气，使PaCO2下降至2025mmHg,有利于脑血管收缩，脑血流减少而降低颅内压。（三）支持治疗1.血浆：休克纠正者可适当使用血浆：510ml/kg.d。2.IVIG：0.30.4g/kg.d×3d。 2.手足口病呼吸系统重症救治方案指引此次手足口病的大部

3、分的重症病人的并发症主要是神经系统的并发症，在呼吸系统方面主要的是由于神经系统受累而引起的神经性的肺水肿。因此我们要密切注意的以下几点：1.密观察患儿的呼吸情况，如：突然呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。就要紧急进行气管插管，机械通气。如：患儿呼吸节律不整，要考虑有神经系统受累，应尽早进行机械通气，以保证氧供。2.做胸片检查有肺水肿征象（特别注意常常先发生在右侧）要及时行气管插管、机械通气。3.基于上一点的原因，定期的复查胸片是早期发现肺水肿的重要的客观指标。4.呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2530cm

4、H2O，PEEP 48cmH2O，I:E=1:1.21.5，f 2040次/分，潮气量8ml/kg左右。根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。5.上机后要注意呼吸机参数的调整，如发生肺水肿者，就要适当调高PEEP。6.呼吸机应用应由专业ICU人员进行使用。7.专业ICU的护理人员参与抢救，是病人是否能抢救成功的关键因素。3.手足口病合并心血管系统危重症诊断治疗方案指引在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。【临床表现】心功能减退的表

5、现 心动过速：排除发热等其它因素心率160次分；呼吸60次/分。心脏扩大：体查、 X线、超声心动图可提供心脏扩大直接证据。但手足口病并发的急性心肌炎及其心力衰竭往往心脏来不及扩大。奔马律：常伴有第一心音减弱。心排出量不足还可引起患儿面色苍白或灰暗、脉搏细速、苍白多汗、末梢循环差、可有四肢皮肤发花、四肢发凉表现。尿少，喂奶困难、食欲不振、腹痛、烦躁等。小婴幼儿左右心功能衰竭可同时存在。体循环瘀血的表现（右心功能衰竭）水肿：可不明显，在眼睑、胫骨、骶骨等处轻度指凹性水肿。肝脏肿大：触诊肝脏边缘圆钝，有轻度触痛。肝脏在短期内进行性肿大为诊断心力衰竭有力证据之一。病情改善后可在24小时内明显缩小。颈静

6、脉怒张：肝颈静脉征阳性。小婴幼儿颈短，一般不易望诊。肺循环瘀血的表现（左心功能衰竭）呼吸急促：呼吸急促、费力、频率增快，小婴儿可达50100次分，在排除呼吸道疾病前提下为心力衰竭的有力证据之一。病情严重时可有鼻翼扇动、三凹征和青紫。平卧时呼吸困难加重，直抱或俯肩卧时可减轻。咳嗽：支气管粘膜、肺部瘀血水肿所致，多为刺激性干咳。当伴有感染时，可有大量的痰。当肺水肿时可伴有大量粉红色泡沫样痰。肺部罗音：一般不易听到，如听到湿性罗音，为病情较重的指征，合并肺部感染后则更为明显。甚至有哮鸣音或水泡音。X线或超声示心脏增大，肺野水肿或不张。目前临床上辨认心衰易有两种偏向：当伴有肺部感染、发热和肺水肿时，也

7、会出现呼吸困难和肺部体征，此时心力衰竭可能已很严重，仍易误为仅是肺部感染而忽略对心衰的充分治疗。相反，有许多合并有下呼吸道感染支气管肺炎的患婴，因有心率增快和面色苍白的感染和缺氧表现，而误为心力衰竭，造成不必要的用药，却忽略对呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治疗。心力衰竭的辨认：婴儿不会行走，需根据临床表现、活动能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等体征来判断心衰的轻重。辅助检查：胸部X线：心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以来不及增大。左心力衰竭时可出现肺静脉淤血、肺水肿的X线表现，也可出现胸腔积液。心电图：常见异常：ST-T改变、左心室肥厚、束支传导阻滞、病理性Q

8、波等，心肌炎以ST-T改变和室性期前收缩常见。急性心力衰竭时也可无明显心电图异常。血常规、血生化、心酶谱、肌钙蛋白应作为心肌炎和心力衰竭患儿常规检查。有条件时可开展血浆肾素、心钠素、白细胞介素6和脑利钠肽等激素水平监测，可帮助判断心力衰竭的严重程度，也是对神经内分泌系统的监测（近年来逐渐成为治疗监测急性心功能衰竭的手段）。所有合并心肌炎和心力衰竭患儿均应做超声心动图检查。超声心动图：心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用。超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能，并可估测肺动脉压力，对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值。 【

9、诊断】一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考虑为病毒性心肌炎。1临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（、aVF、V5）的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室节及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波。（4）CKMB升高或心肌肌钙蛋白阳性。2病原学诊断依据（1）准确指标：自患者心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液送检物发现以下之一者可确诊：分离到病毒；病毒核酸探针查

10、到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑病毒性心肌炎：自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特异性IgM抗体阳性；病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断。二、心功能衰竭1呼吸急促：婴儿6O次分，幼儿5O次分，儿童>4O次分。2心动过速：婴儿160次分，幼儿14O次分，儿童12O次分。3心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。4烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、

11、阵发性呼吸困难（二项以上）。具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭。1.肝脏肿大，婴幼儿右肋下3厘米，儿童1厘米，进行性肿大伴压痛更有意义。2肺水肿。3奔马律。严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。对于婴幼儿心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭诊断和程度分级方法作为临床诊断的参考。Ross婴儿心力衰竭分级评分：评分标准为：02分无心力衰竭；36分为轻度心力衰竭；79分为中度心力衰竭；1012分为重度心力衰竭。项 目 分 数 0 1 2喂奶量（ml/次） >100 70100 <60喂奶时间（min/次） <40 >40 -呼吸（次/min） <50 5

12、060 >60心率（次/min） <160 160170 >170呼吸形式 正常 异常 -四肢末梢充盈 正常 减少 -第3心音 无 存在 -肝脏大小（右肋缘下） <2cm 23cm >3cm【治疗】治疗有几个目的： 维持满足机体需要的心输出量； 维持一定高度的动脉血压； 使升高的静脉压降低； 恢复心肌的收缩舒张功能。所以明确原因，予以纠治，补足容量(前负荷)，使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)，降低外周阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律为关键。一、迅速建立循环监测（HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压）1、EKG监测：心率；心律；QRS波振幅；ST-T波

13、改变。2、压力监测：动脉压力（有创或无创）；中心静脉压15cmH2O。3、心功能测定：超声心动图。二、一般处理1、注意休息，卧床休息是减轻心脏负荷的一种重要方法，取半坐卧位。对烦躁的患儿可用镇静剂。如鲁米那、安定、水合氯醛等，对重症呼吸急促和重度烦躁者，可用咪唑安定、吗啡等维持给药。用法：咪唑安定：首剂0.10.2mg/kg静脉缓推，然后以60200g /(kg.h)静脉维持； 吗啡：首剂0.10.2mg/kg皮下注射，然后以1015g/(kg.h)静脉维持；新生儿或有呼吸功能不全者慎用。上呼吸机者可用芬太尼 1015g/kg/h。2、环境：室内保持空气新鲜，室温恒定(2526)，以减少热量消

14、耗。环境湿度控制在70左右。3、饮食和补充：限制水、钠，入液量6080ml/(kg.d)，保持一定的血容量。保证热量70Kcal/(kg.d)（130140卡/(kg.d),进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、难以进食者，予插胃管鼻饲。4、呼吸管理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。呼吸急促者用温湿化面罩给氧。如短时间内PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸机机械通气。5、酸碱平衡：纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。防治低血糖，纠正贫血。7、病因及合并症的治疗：病因治疗很重要，如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。8、当

15、合并感染性休克时前负荷不足时可输全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液(如、盐水、碳酸氢钠等)。三、洋地黄类药物的应用洋地黄虽有缺点，但仍未能被其他药物所取代，至今仍为治疗心功能不全的首选药。当手足口病出现心功能衰竭时仍为最有效的一线抗心力衰竭用药。但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至1/22/3，并且密切观察患儿反应。临床上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。 1、用法： （1）快化：西地兰（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用1/21/3量，余量分2次。各间隔48小时一次，末次给药后12小时开始用维持量

16、。每日维持量为化量的1/4，分2次口服或静脉（即化量的1/8，q12h）。 （2）慢化：地戈辛(Digoxin): 化量：0.02 mg/kg，每日给予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。46天后也可达到化量。每次给药前都要听心率，当婴儿心率<90100次/分，儿童<6070次/分，停药。2、如何控制洋地黄中毒：（1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，当其他诱因解决即可得到缓解，所以心功能衰竭和其他诱因得以纠治后，即停用洋地黄类药物。（2） 洋地黄治疗量与中毒量非常接近，如患儿因某种情况洋地黄排泄率减慢，而形成积累增多，极易发生中毒。洋地黄中毒不仅影响心力衰竭的

17、治疗，导致心功能的进一步恶化，而且可以发生严重心律失常甚至危及生命，因此用药期间应严密观察。（3）导致洋地黄中毒常见原因：缺氧、低钾、低镁、高钙血症、心肌炎、与其他药物同用、严重肝肾疾病以及严重心功能不全时尤为容易引起中毒。（4）中毒的主要表现有恶心、呕吐、食欲减退、头痛，腹泻也是婴儿中毒的突出症状之一。心力衰竭症状加重。心律、心率改变，婴儿心率<90100次/分，儿童<6070次/分，PR间期延长>0.180.20秒，心律失常加重或出现新的心律失常 。（5）如需长期应用，应定期做地戈辛血清浓度测定，一般临床上认为：儿童血中浓度>2ng/ml；婴儿>3ng/ml。

18、 再加上有洋地黄中毒症状，可考虑为洋地黄中毒。（6）一旦发现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及给予排钾利尿药；及时补充钾盐，0.3%氯化钾溶液静脉点滴，如血钾<3.5mmol/L，可快速补钾，氯化钾0.20.3mmol/kg加入1030ml补液中1小时滴完(从中心静脉输入)，半小时后复查血钾。（7）应用镁盐，缺钾时常会同时缺镁，因为：镁是细胞膜的辅酶，它可激活细胞膜的Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量；镁能保持细胞内钾的稳定性； 镁本身有抗心律失常作用； 镁可延长功能不应期。一般取25%硫酸镁0.2ml/（kg.次）加入补液中静脉滴注，每日用药12次，用34天。（8）根据不同类型心律失常或传

19、导阻滞，使用相应药物治疗，如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠24mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。510分钟后可重复。心得安也可用于控制房性和室性心动过速。（9）对有房室传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上腺素0.150.2g/（kg?分）静脉滴注，也可用阿托品0.010.035mg/（kg?次）静脉注射。（10）近年国外有应用特异性地戈辛抗体片段（Fab）治疗严重地戈辛中毒，60mg的Fab片段可结合1mg地戈辛，从尿中排泄，能很快逆转地戈辛中毒。四、利尿剂尿量2.53ml/(kg.h)最为合适。使用利尿剂时要注意保持适当的血容量，为心功能保持代偿的必要条件，大量利尿后如

20、心率增快、血压有所减低时，可能为血容量不足的信号。利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡，所以用药期间要注意监测。如效果不满意可考虑用利尿合剂。1.速尿：静注12mg（kg?次），必要时每日多次，注意补钾。2.双氢克尿噻（噻嗪类）：口服25mg（kg?日），分3次，以间歇疗法为宜，即用药35天，停药23天。注意补钾。3.安体舒通（螺旋内酯，保钾利尿剂）：口服l3mg（kg?日），分3次。4.小婴儿可予速尿0.10.4mg/(kg.h)持续泵入，该法往往尿量较满意，不易导致水、电解质和酸碱失衡。经上述处理，如仍少尿(尿量1ml/kg/h)者，持续34小时，血K+进行性升高，水负荷增加，应考虑行腹膜透析。

21、五、其他强心药1、受体激动剂（1）多巴胺：小剂量25g/（kgmin）主要兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状和脑血管扩张，肾血流量增加，外周阻力下降，对心率影响小。中等剂量58g/(kgmin)主要兴奋1受体，促使去甲肾上腺素释放，心肌收缩力加强，心排血量增加，心率增快，肾血流量增加。大剂量810g/(kgmin)主要兴奋1和1受体，使周围血管收缩，外周阻力增高，血压上升，增加心脏后负荷，降低左心室作功，尿量减少，易诱发心律失常。 （2）多巴酚丁胺：对心脏1受体有相对选择性，具有加强心脏收缩力，增加心排血量的作用，较少引起心动过速及心律失常，不增加后负荷。常用剂量为25g/（kgmin）。 （

22、3）异丙基肾上腺素：因能增快心率，所以在心动过速时不用，给药后心率增快同时心肌耗氧亦增加，亦增加心脏应激性容易引起心律失常及降低冠状动脉血流。从0.01g/(kgmin)起用，剂量在0.010.05g/(kgmin)之间，（4）肾上腺素 增加心脏收缩力，并使周围血管收缩，不利于肾血流灌注，心力衰竭患儿较少选用，只有当血压非常低，上述药物效果不满意时，才考虑使用，剂量从0.01g/(kgmin)开始起用，剂量范围一般在0.010.05g/(kgmin)。以上用药必须在ICU内密切监测心率血压时应用，监测：EKG、HR、BP，尿量，必要时调整剂量。2、米力农：目前不认为其是急性心功能衰竭时的首选用

23、药，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克时极易导致病情恶化。仅在洋地黄、利尿等措施均无效的顽固性心功能衰竭时可考虑用药。（1）用法：负荷量 37.550g/kg iv (15分钟)；维持量 0.250.75g/kg/min；不主张用负荷量，仅用0.5g/kg/min维持，用NS稀释，一个疗程714天，可进行间歇数个疗程。不主张长期用药。（2）注意维持足够的前负荷，否则BP下降, 加重休克。（3）其他需注意问题：必要时与多巴胺同用，减轻低血压。米力农通过肾脏从尿液中排出，因此肾功能受损时慎用。用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。 合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质

24、失衡。可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等。 六、血管扩张剂的选用应用血管扩张剂，注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压，根据患儿血液动力学变化而决定用药： 对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药，如：硝酸甘油、硝酸酯类。 对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压正常或略升高，宜选用小动脉扩张药；如：酚妥拉明、血管紧张素转换酶抑制剂类：钙通道阻滞剂、6542等。 心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物。1.酚妥拉明：为a受体阻滞剂，可广泛地扩张小动脉，减轻心脏后

25、负荷，紧急情况时可先以0.15O.25mgkg溶于5葡萄糖液20ml中于 1015分钟内缓慢推注，然后以1 5g(kg?分)的剂量加入 5葡萄糖液,或直接用小量维持。对急性左心衰、肺水肿有较好的疗效。2.通道阻滞剂：硝苯吡啶。降低周围血管阻力和增加冠脉流量。剂量为O.51.Omg（kg?日），分三次。3.硝普钠：可直接扩张动、静脉血管。具有作用强、生效快、持续时间短的特点。对儿科一些难治性心衰，尤其是对各种出现低心排血量情况下，用药后心脏指数可增加，周围血管和肺血管阻力降低，硝普钠见光可产生实质性降解和有毒物质，故应用时临时配制并避光。开始剂量为每分钟0.1g（kg?分）静脉滴入，可逐渐加量至

26、0.51g（kg?分），不超过8g/kg/min。4.硝酸甘油、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心脏前负荷。可明显降低肺静脉压，改善肺静脉充血，改善冠脉供血。硝酸甘油静脉用药开始用剂量，0.51g（kg?分），逐渐加量，最大不超过20g（kg?分）。口服硝异山梨醇（消心痛）0.20.3mg/（kg.次），23次/天。5.管紧张素转换酶抑制剂类：儿科最常用：卡托普利，用法0.53mg/（kg . d），分3次口服，注意监测血压。七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常时的治疗心力衰竭与心律失常之间的关系较复杂，可由一个病因同时引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常

27、引起心力衰竭。应请心血管专科医生指导治疗。 1、心力衰竭合并心律失常的药物治疗原则为：非持续性心律失常可不用抗心律失常药；持续性室性心动过速、心室颤动、室上性心动过速，应用抗心律失常药； 类和类抗心律失常药减弱心功能，不宜使用；类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，可以使用，负荷量为25 g/（kg .min），使用4小时，维持量为515 g/（kg.min）；度房室传导阻滞需安装起搏器：临时起搏器(AAI、VVI、DDD)；异丙基肾上腺素或阿托品：剂量见前。度AVB超过4周安装永久起搏器。注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常，需予鉴别，及时纠正。2、室速、室颤

28、：当发生时提示病情非常严重，已到生命终末期，短阵室速时予以利多卡因：首剂：1mg/（kg.次）静脉缓注，隔515分钟可重复应用，可连用3次，再给维持量：2040mg/(kg.min)。3、持续室速和室颤时即刻予以电击除颤复律；12J/kg开始，一次电击无效，在原剂量加倍重复电击，可逐渐加至10J/kg。八、心肌营养和保护心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，保护心肌细胞,从而改善心肌的收缩、舒张能力。 1.磷酸肌酸钠 ：婴儿：护心通0.5+5%GS10ml iv drip q12h或护心通1.0+5%GS20ml iv drip qd；年长儿：

29、护心通1.0+5%GS20ml 静脉滴注q12h。一般连续使用35天，病情重者可用710天。2.果糖二磷酸钠：剂量为100200mg/( kg .d)，静脉滴注时对血管刺激性较大，婴幼儿常因疼痛而引起哭闹，加重心脏负担，病情平稳后宜使用口服制剂，如果糖口服液、胶囊或片剂。 3.肾上腺皮质激素 ：地塞米松0.30.5mg/（kg.次），每日多次应用。短期应用，心衰控制即应停药，合并心肌炎时用药时间可延长，可逐渐减量至停药。 4.大量维生素C、辅酶Q10、辅酶A、ATP等。 5.多种维生素：患儿高热，食欲差，均可引起维生素缺乏，尽早及时补充可促进病情缓解和恢复。6.静脉丙种球蛋白：2g/kg，分2

30、日。 4.手足口病消化系统危重症救治方案指引重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭。1、临床表现（1）呕血和黑便：呈鲜红色或咖啡色伴有血块；黑色大便或柏油样大便，大便潜血阳性。（2）腹痛或腹胀：脐周或全腹阵发性腹部绞痛，伴便意，严重腹胀，肠鸣音亢进或消失。（3）休克或昏迷：短期大量失血超过25%以上时可出现休克，主要表现为面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降，脉压差减少。失血超过40%时除休克表现外,可出现神志不

31、清、昏迷，无尿，血压测不出。2、实验室检查（1）出血612h后，红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞压积下降，网织红细胞增高；大量出血时可有氮质血症，血BUN升高。（2）血便或大便潜血阳性。（3）内镜检查：有条件的单位在病人病情允许的情况下，可酌情于出血后2448h内行急诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因。3、胃肠功能衰竭诊断标准（1）有中毒性肠麻痹，严重腹胀，肠鸣音减弱或消失。（2）有消化道应激性溃疡合并出血，需要输血方可维持循环稳定。4、治疗原则（1）一般措施1) 一般处理：吸氧，平卧休息，有休克者略抬高双下肢。保持安静，注意保暖。2) 饮食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者

32、可进食流质、半流或软食。 3) 观察意识、皮肤和甲床色泽，外周静脉充盈等全身情况；注意有否继续出血；记录呕血、便血、尿量和出入液量。4) 测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，有条件时监测中心静脉压（CPV）。休克者每1530min测量1次，平稳后23h测量1次。5) 检测血常规、网织红细胞、血细胞比容、血型、血电解质、肝肾功能，并动态观察其变化。6) 腹胀者必要时留置胃管予胃肠减压， 肛管排气或以0.9生理盐水50100 ml灌肠。可酌情使用酚妥拉明改善肠道微循环，用量:0.20.5mg/(kg?次),加5%10% GS 50100ml静滴，必要时46h重复。7) 维持水电解质酸

33、碱平衡，静脉营养支持，保证足够的水分和热能供应。（2）积极补充血容量，维持血压正常1) 0.9生理盐水或2：1等渗含钠液，20ml/kg，总量不超过300ml/次，于15min30min内输入；可重复23次，必要时多次重复扩容至休克纠正。2) 低分子右旋糖酐1520ml/kg，每天12次。亦可予输注白蛋白。3） 输血：当失血量超过20%以上时即可发生失血性休克，如血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25时应尽快予以输入浓缩红细胞或全血。4) 酌情应用多巴胺/多巴酚丁胺510g/(kg.min)持续静滴维持血压在正常范围。（3）抑制胃酸分泌和保护胃黏膜1) 质子泵抑制剂：如奥美拉唑0.

34、60.8mg/kg，每天1次静脉注射。2) H2受体阻滞剂：选用西咪替丁每天1020mg/kg；或法莫替丁每天0.81.0 mg/kg；或雷尼替丁每天67.5 mg/kg；每天分2次静滴，连用35天。3) 胃黏膜保护剂：如硫糖铝等。（4）止血1) 局部用药: 可用8mg去甲肾上腺素加人冷冻生理盐水100ml，经胃管注入或口服，保留半小时后抽出，可多次重复。亦可予凝血酶200U加入冷生理盐水10ml鼻管注入或口服,q48h可重复一次。2)止血药：酌情联合应用下列药物24种，如立止血，VitK，止血敏，安络血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)。3) 生长抑素及其衍生物：经上处理未效

35、或大量出血者可选用施他宁(stilamin)首剂250g加入5葡萄糖10ml缓慢静脉推注，然后以每小时3.5g/kg维持；或予善宁首剂100g加入5葡萄糖10ml缓慢静脉推注，然后以25g/h维持。一般止血后维持4872小时可停用。4) 内镜止血：必要时可在胃镜检查直视下选用喷洒药物、硬化剂、电灼、激光或机械止血等方法。5) 介入治疗：对少数消化道出血经非手术治疗无效，有条件的单位可通过介入治疗止血。一般对弥漫性毛细血管出血可采用灌注血管收缩剂止血；对动脉性出血以及因病变累及局部血管而引起收缩剂反应不良者可选用血管栓塞治疗。如为胃十二指肠溃疡出血，一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。5

36、.手足口病血液系统并发症处理指引手足口病可以有血液系统的表现，重症病例可以出现血液系统合并症，主要是弥漫性血管内溶血（DIC），在手足口病的诊治过程中，需注意以下血液系统的表现，及时处理：一、手足口病的血液系统症状1手足口病早期血常规检查常有白细胞总数明显升高或降低。2手足口病危重病例可出现DIC的表现，多为凝血功能异常所致的出血症状，包括动静脉穿刺点出血难止、皮肤瘀点和瘀斑以及脏器出血如肺出血、颅内出血等。二、手足口病血液系统症状和并发症的处理原则（一）监测5. 有条件时急性期每天检查血常规，观察WBC总数变化，可作为病情进展或缓解的一个指标。6. 危重症患儿根据病情及时进行凝血功能及DIC

37、的实验室检查。（二）处理 DIC的时期不同，治疗重点有所不同，采用的药物侧重也有所不同，其原则为：高凝期：应以肝素和抗血小板凝集药为主；低凝期：在应用肝素和抗血小板凝集药的基础上，及时采取成份输血，如凝血因子输注或血小板输注；继发性纤溶期：主要应用抗纤溶药和凝血因子输注。治疗措施：2. 及时补充血容量，改善微循环。3. 注意纠正酸中毒。4. 肝素应用：（1）治疗DIC主要使用普通肝素而不是低分子肝素。（2）肝素应用的指征：血液高凝状态；有明确的栓塞症状；有进行性凝血因子消耗及血小板减少、出血逐渐加重、血压逐渐下降；中晚期病例与抗纤溶药物一起应用。（3）禁用肝素的情况：临床表现以纤溶为主的DIC

38、晚期；有明确的器官出血，如颅内出血、肺出血等；原有出血性疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等；对肝素过敏；严重肝肾功能不全时应慎用。（4）肝素用法：小剂量间歇用药，以0.250.5mg/kg/次（1毫克=125单位），46小时皮下或静滴1次，直至症状改善；持续静脉滴注，每46小时静脉注射0.51mg/kg，以250500毫升等渗盐水或等渗葡萄糖水稀释后静脉滴入，一般4小时滴完，停药2小时，测试管法凝血时间，如小于12分钟表示剂量不足，可以加量；如大于30分钟，表示过量，应减少剂量，肝素的用量以维持试管法凝血时间在2030分钟为宜。对病情危急者，肝素可用到1.52mg/kg，但须注意及时减量。用药

39、前应测全血凝固时间，以控制凝血时间在25分钟左右为宜。如有肝素过量，可用鱼精蛋白解毒。（5）停用肝素的指征：病情稳定，出血停止；凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复正常（无需血小板恢复，血小板恢需要较长时间，不能作为停用肝素的指征）。4纤溶酶抑制剂的应用（1）6氨基己酸（EACA）：0.10.12g/kg，加入N.S或G.S 50100ml，静滴，46h1次。（2）对羧基苄胺（PAMBA）：812mg/kg/次，加入G.S或N.S 50100ml，静脉滴注。5抗血小板凝集药的应用潘生丁：0.20.5 mg/kg，加入G.S 100ml，静脉滴注。6凝血因子的应用凝血因子的应用应在肝素化的基础上进行。新鲜全血：如心功能良好，一次输血量2030ml/kg，可按每毫升血肝素510单位同时输注肝素；新鲜血浆：同时有扩容作用，输注量