质量管理体系量化考核实施方案

1、 琼海市人民医院文件海医201938号 琼海市人民医院关于修订质量管理体系量化考核实施方案的通知各科室：经院长办公会讨论，同意修订质量管理体系量化考核实施方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。 琼海市人民医院 2019年4月18日琼海市人民医院质量管理体系量化考核实施方案根据医院管理规范和三级综合医院评审标准实施细则，为进一步落实医疗质量管理办法，加强医疗质量与安全管理，促进医院精细化管理，提高医院运行绩效水平，满足三级医院评审要求，不断提高医疗服务整体水平，保障医疗质量的持续改进，特对我院2017年制订的质量管理体系量化考核实施方案进行修订。一、指导思想根据三级综合医院评审标准实施细则、医疗质

2、量管理办法、医疗质量安全核心制度要点等相关文件要求，进一步建立健全医院质量管理体系，实行医疗质量管理院、科两级责任制，落实科主任管理职责与绩效考核，持续提高医疗服务质量，保障医疗安全。实施方案里包括了科室的月度、年度量化考核，考核结果作为科室绩效核算发放、科主任任期辞职、免职等的主要依据。二、组织机构（一）成立质量管理体系量化考核管理领导小组组 长：王立副组长：王龙、姚振宇、麦鸿飞、王会镇组 员：张孟材、何新、欧翠芳、全秋雁、李敏、王祖柏、方碧梅、王健宝、张燕、周凡、王春茹、李小云、黄玉、周丽华、王庭学、肖海斓、吴敏、宋德鸿、李翠、林永梅、张慧婷、李雨晴、陈丁恩领导小组办公室设在医务科，人员组

3、成如下：主任：麦鸿飞副主任：张孟材、何新秘书：张燕人员：张燕、王健宝、王庭学、肖海斓、李小云、黄玉、周丽华、莫诚坤、周思、吴健国、陈小岸、郑琴秀、韦衍电、文传平、黄关璇办公室工作职责：1负责组织制订考核方案与考核标准；2负责组织每月各考核小组督导检查工作；3负责审核各考核小组的考核结果；4负责每月质量考核报告的整理与检查结果反馈会的安排。（二）质量管理体系量化考核各考核小组人员组成及工作职责：1医疗质量与安全管理组总负责人：张孟材（1）临床科室医疗质量管理组组长：王庭学、肖海斓（主要负责病案管理检查）主要职责：负责内科、外科、妇产科、儿科系统各科室质量检查；定期评价质量与安全指标监控情况；门急

4、诊病历及住院病历质量检查；检查报告单质量检查；病案首页书写质量检查、病历回收率统计、医疗指标统计及上报等。检查人员：王庭学、肖海斓、周思、郑琴秀、文传平及各科质控员、病案科人员（2）医疗安全管理组组长：张孟材主要职责：负责临床科室医疗安全检查和门急诊、医技科室及专科医疗质量与安全检查检查人员：张孟材、张燕、莫诚坤、陈小岸、吴健国、韦衍电、黄关璇、周凡、吴敏、宋德鸿、林明耀（传染病检查）、王惠（传染病检查）具体分工：内科、儿科系统检查小组张燕、吴敏、李翠、吴健国、莫诚坤外科、妇产科系统检查小组张孟材、宋德鸿、周凡、陈小岸、韦衍电、黄关璇门急诊、医技科室及专科检查小组张孟材、张燕、莫诚坤、陈小岸、

5、吴健国、韦衍电、黄关璇检查科室：门诊部、急诊科、健康体检科、麻醉科、康复科、血透室、口腔科、检验科、药学部、超声科、放射科、输血科、病理科、消化内镜科、营养科、导管室、功能检查科2临床药事管理组负责人：李雨晴主要职责：负责各临床科室用药检查、门诊部药品使用质量检查及各科室药品管理检查。检查人员：李雨晴、司刚、王小莉、王诗淞、甘毅、黄艳及药房药师3护理管理组负责人：何新主要职责：负责全院护理质量检查。检查人员：李小云、黄玉、周丽华及各片区科护长、科室护士长4医院感染管理组负责人：方碧梅主要职责：负责全院医院感染检查。检查人员：方碧梅、彭颖、王仙利等院感办人员5综合管理组负责人：全秋雁检查人员与分

6、工：（1）全秋雁、欧翠芳、李婵、何书娴、雷小蔚：负责各科室、门诊部服务质量检查。（2）财务科：负责各科室财务管理检查；经管科：负责收费标准检查、科室分配方案等检查。（3）医保科：负责全院医保管理检查。（4）科室管理检查人员与分工：院办：负责科室内部管理检查。人事科：负责劳动纪律检查、科室排班检查。设备科：负责科室仪器设备管理检查。总务科：负责科室卫生保洁、消防安全、医疗垃圾及控烟工作的检查。6临床输血管理组负责人：林永梅主要职责：负责全院临床用血安全管理检查。检查人员：林永梅等输血科人员7科教组负责人：王春茹主要职责：负责科室业务学习、临床教学、继续医学教育、住院医师规范化培训。检查人员：王春

7、茹等科教科人员三、考核内容与分值权重对科室的量化考核分为月度考核和年度考核两种。（一）月度考核内容：医疗质量管理、医疗安全管理、护理质量管理、药事管理、院感管理、输血管理、科教管理、综合管理（包括科室管理、服务质量评价、医保管理、财务与经管管理）等，考核结果按分值权重换算为100分制，最后得分为科室当月量化考核评分。（二）年度考核内容：科研（论文与课题）、教学（继教）、新技术与新业务、学科建设等，总分100分。 年度考核评分=月度考核平均分×90%+年度考核项目评分×10%（月度平均分占90%，年度考核分占10%）。 （三）月考核标准与分值权重及年度考核标准具体详见附件1、

8、附件2、附件3。四、考核方法（一）质量管理体系量化考核管理领导小组办公室每月组织各考核小组人员按照考核内容对各科室进行不定期检查，检查结果真实可靠。（二）每月10日前各考核小组负责人将上月考核结果（书面形式，并签名确认）送领导小组办公室进行综合评分，并形成报告。各小组考核结果必须严格遵循循环原理，有上次检查反馈问题整改效果评价及新发现的问题反馈，保证医疗质量持续改进。领导小组办公室负责各检查小组上报的考核资料建档保存。（三）领导小组办公室于每月20日前组织召开医疗质量与安全评价反馈会，各检查小组负责人将上月检查存在问题及前月检查反馈问题整改情况以PPT形式进行全院反馈。五、考核的实施（一）月度

9、考核评分1用于科室月绩效发放核算与科室第一负责人管理奖发放核算依据，科室当月实得绩效=月应得绩效×考核评分；科室第一负责人管理奖=月应得管理奖×考核评分。根据大科主任管理暂行规定（海医201910号）文件规定：系统月量化考核平均分数×50%作为大科主任月考核分数的一部分。2月考核评分排前五名的临床科室及排前两名的医技科室（包括门诊部）且分数超90分（含90）为当月质量与安全管理优秀科室，予以人均奖励50元。3月考核评分连续3个月排名最后三名的临床科室与连续3个月排名最后一名的医技科室（含门诊部）且这三个月考核平均分少于85分，将由医院质量与安全管理委员会对科室第一责任人进行诫勉谈话，并扣罚3个月的管理奖，科室与科主任年度不得参与评优。诫勉谈话后3个月内仍未整改的，由医院会议讨论决定对科室第一责任人予以职务低聘甚至免职。（二）年度考核评分1用于科主任年终评先评优、任期考核的主要依据。2年度考核评