居民社区诊断工作实施方案

1、市玉湖区社区诊断工作实施方案根据玉湖区省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案（泸纳府办发20197号）文件精神，为进一步了解我区主要健康问题及慢性病危险因素、慢性病防治知识知晓率、社区卫生服务的供给和利用、综合资源环境等情况，评估总结既往社区卫生服务工作的成效与主要问题，并充分利用现有卫生资源、选择适宜的社区卫生保健措施，我区将组织开展全区范围的社区诊断工作，为制定下阶段社区卫生服务工作规划提供科学依据。一、工作目的（一）掌握辖区相关慢性病患病情况；确定辖区慢性病的主要问题；寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；（二）分析辖区慢性病的主要影响因素，确定辖区综合防控的慢性病优先问题与

2、干预重点人群及因素；提出可行的控制措施;（三）掌握辖区成人主要行为危险因素分布和变化趋势；（四）摸清当地卫生资源配置情况；（五）为制定合理的卫生政策、干预策略和慢性病综合防控效果评价提供基础数据。二、工作时间2020年8月-2020年12月。三、工作范围釆用多阶段随机抽样的方法，确定安富街道、大渡镇、白节镇、龙车镇、护国镇、合面镇、丰乐镇、新乐镇和天仙镇为抽样点。四、工作内容、对象和方法（一）基础资料收集1 .调查方法资料收集组到相关部门收集现有资料。2 .调查内容：（1）派出所等公安部门资料：主要收集社区人口学资料。户籍人口情况：2019年末人口总数、性别、年龄、民族等各种构成，人口的出生、

3、死亡人数、迁移状况等统计资料。暂住人口情况：指在2019末社区内暂住人口基本情况。（2）街道办事处、居委会资料收集：主要收集社区环境资料。自然地理：社区面积、地域特点、自然条件的优势和劣势。文化设施：社区内设置的文化馆（站）、社区图书阅览室和社区健身站（点）及社区内的各种宣传专栏等情况。社区经济：商业、工业产值及财政收入等。社区机构：社区可利用的人文环境、服务业、学校、机关、企事业单位、社区福利机构、社会慈善机构、文化教育机构、社会团体、宗教团体等。流动人口：外来人口居住情况，包括居住人数、务工情况、计划生育情况、违法犯罪情况以及社区对外来人口开展教育与管理服务情况等。社区建设：包括硬件建设如

4、居民生活设施、小区安全防范设施等；软件建设如政治思想、道德修养、基本素质等建设。社区服务、管理与建设的相关政策。各村/社区居民花名册。（3）民政与残联部门资料收集：主要收集贫困与残疾人资料。收集社区的低保户、_和各类残疾（肢体残疾、智力残疾、语言残疾、听力残疾、视力残疾）人员的个人及家庭情况。精神残疾需要单独统计。（4）社区卫生资源资料收集：机构性资源：包括社区内医疗卫生保健机构如医院、企事业保健站、社区办医机构以及护理院、疗养院等。卫生人力资源：包括社区内各类卫生技术人员的情况。社区卫生服务相关政策。（5）疾病预防控制机构资料：主要收集死亡、传染病与相关调研资料。全区2019年疾病监测、传染

5、病发病、死亡统计等资料。涉及本区的相关专项调查和研究结果。（6）相关统计年鉴收集：玉湖区2019年统计年鉴提供的全区经济、社会、居民及其机构的基本情况资料。（二）居民卫生调查1.调查对象全区年龄18周岁及以上的户籍人口。2. 抽样原则以科学可行、经济有效、代表性好、结果精确为原则。3. 样本量估算样本量计算釆用公式N=deffu2p（l-p）/（d）2/（l-nonresp）。其中各参数的含义及取值如下：置信水平取95%（双侧），相对应的u=1.96；概率p：为满足被调查疾病的代表性，取做全国肥胖病患病率10%。设计效率deff值取为2（相对于单纯随机抽样的权数）；相对误差r=20%；d=rp

6、；无应答nonresp为20%。计算得到所需样本量1761人。考虑按照男女分层和每阶段分配均匀一致，总样本取4500人。每个被抽中镇/街道调查500户。4 .抽样方法釆用多阶段随机抽样的方法。第一阶段按照全区经济收入水平分好、中、差三层，分别在3层中随机抽取3个镇/街道，第二阶段在每个抽中镇/街道中随机抽取5个行政村/居委会，第三阶段在每个抽中的行政村/居委会随机抽取5个村民/居民小组，每个小组单纯随机抽取20户，在每个抽中的居民户内，按照最近生日法（以生日离7月1日最近的居民）抽取18岁及以上常住居民1人进行调查。合计共调查4500户，调查样本量4500人。5 .调查方法由统一培训的调查员在

7、社区工作人员或村医生的带领下入户进行面对面询问调查和体格检查。6.现场调查（1）家庭一般情况：居住条件、生活环境、卫生服务可及性以及医疗费用支出等情况。（2）调查对象一般情况（年龄、性别、民族、教育、职业、婚姻等）、慢性病患病史、两周患病以及一年内住院情况。（3）调查对象对慢性病相关行为危险因素（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食习惯等）、主要慢性病知晓情况等进行询问。（4）服务对象满意度：调查辖区居民对辖区基层医疗机构提供的各类服务六个方面及总体评价上的满意程度。服务的六个方面包括：时效性、舒适性、文明性、技术性、安全性、经济性等。7.医学体检及实验室检测所有调查对象进行医学体检包括身高、体重、腰围

8、和血压。至少60%的调查对象应釆集空腹静脉血，测定空腹血糖，血脂检测（包括甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇三项）。为减少高血压漏诊率，首诊血压检测收缩压140mmHg和/或舒张压N90mmHg的调查对象要进行非同日三次测血压。对首测空腹血糖7.0mmol/L,需进行登记，如无症状需进行复测（附件7）。为减少糖尿病漏诊率，对于空腹血糖检测结果在5.6-7.0mmol/L之间的调查对象需进行登记和跟踪。（三）基层医疗卫生机构调查1 .调查对象调查对象为被抽中的镇/街道所在辖区的镇卫生院或社区卫生服务中心。2 .调查方法由被抽中的基层医疗机构安排专人收集辖区情况，完成调查问卷。3

9、. 资料来源（1）各项工作统计报表。（2）日常社区诊疗工作记录，如门诊登记、住院病历、健康检查记录等。（3）登记册，报告卡如慢性病筛查登记册及死亡报告卡或登记册等。（4）居民健康体检和慢性病管理档案。4.调查内容（1）机构概况，包括所有制形式、房屋设施、床位设置和主要设备资源情况。（2）科室设置与卫生人力分布，包括人员总数以及卫生技术人员数、职称、学历和专业分布等。（3）服务项目和能力。（4）基本医疗与公共卫生服务供给情况。五、工作步骤（一）准备阶段1、队伍组建：（1）区级：成立由区卫计局疾控股股长许强任组长，区疾控中心主任苟钊任副组长的领导小组。成立技术指导组和质量控制组，由区卫计局疾控股副

10、股长杜世界任组长，区疾控中心主任助理张勇为副组长。（2）街道/镇级：9个抽样点应分别建立1个社区卫生诊断领导组，由院长/主任任组长，分管副院长/公共卫生科科长任副组长，工作组下设4个小组：基础资料收集组（1人）、居民卫生调查组（2人，至少3个组）、信息收集统计组（2人）和质量控制组（3人）。各单位在8月29日前报人员名单。2、人员培训：由区疾控中心负责在2020年8月底前完成培训,所有参与社区诊断工作的人员均为培训对象，培训内容包括：社区卫生诊断的目的、意义、基本原则和主要内容；社区卫生诊断的流程和基本方法；现有资料收集方法、居民卫生调查的内容和抽样方法；调查问卷填写说明、调查技术和询问技巧等

11、；质量控制制度、方法和指标；模拟演练，讨论可能出现的问题，找出解决的办法等；问卷录入及数据分析的方法；社区诊断报告撰写的方法。工作人员考核合格后方可参与社区诊断工作。3、动员宣传：（1）政府动员：各镇/街道通过召开会议和开展宣传活动等方式，强调社区卫生诊断的重要性，取得各街道社区和相关部门的积极支持。（2）社区、楼栋长、志愿者动员：入户调查能否顺利开展关键取决于社区工作人员、楼栋长、志愿者等人员的协助，要加强对其进行培训、宣传，说明现场调查的意义和对居民的有利之处，以保证工作顺畅进行。（3）居民动员：可通过入户宣传、发放宣传资料、张贴海报等方式大力宣传现场调查的意义，明确免费查体的项目，动员居

12、民主动、自愿参与。（4）社区内有关单位动员：召开包括社区内学校、派出所及机关企事业单位等领导参加的会议，争取他们积极配合，完成资料收集。4、物资准备：所需设备物资包括调查表、血压计（欧姆龙HEM-7207）、听诊器、皮尺、电子称以及资料录入分析所需电脑和耗材、交通工具及其它设备等。（二）调查阶段1、基础资料收集：2020年9月底前，区疾控中心确定1名专业技术人员完成收集公安、民政等部门资料和相关统计年鉴资料等。抽样点确定1名专业技术人员负责统筹安排本单位社区诊断调查工作，完成本辖区社区资源、社区卫生资源等资料收集和报送，与社区干部等的沟通协调，并牵头完成本辖区社区诊断调查。2、居民卫生调查：2

13、020年10月底前完成居民卫生调查。各单位结合实际，确保在规定时间内完成调查任务，调查组由抽样单位组成，每个抽样单位必须至少保障3个调查组开展调查工作。每个调查小组2人，釆用入户调查方式，对抽中的调查对象按照市玉湖区社区主要慢性病/行为危险调查表开展问卷调查。（三）信息处理阶段抽样点至少确定2名熟悉计算机操作的专业技术人员组成，负责收集、整理、数据录入与分析、撰写调查报告等工作，2020年11月底前向区疾控中心提交各类电子数据，全区数据汇总及统计分析由区疾控中心专业技术人员完成。1、资料整理和审核：调查完毕后，各基层医疗卫生机构质控组对数据完整性和准确性进行审核，全面收集整理现场工作资料,确保

14、原始资料齐全完整。完整性是指资料数据没有漏项和不合理的缺项。漏项是指因主观或工作原因，漏掉或忽略的信息，如慢性病随访管理未作记录，也就无法获取相关信息。缺项是指因客观原因而无法从登记或调查中获取的信息，如调查对象失访、调查回顾时间长而无法准确地回忆要调查的问题等。准确性是数据的灵魂，资料不准确一般包括逻辑性错误、区间错误和计算错误。逻辑性错误是指资料内容、条目和指标之间违背了一定得逻辑联系。区间性错误是指某些指标取值超过了其合理范围。计算错误指在调查过程中设计的一些计算发生了错误，如计算方法不统一、算法出错等。2、资料录入：使用EPIDATA3.1建立数据库和逻辑审核程序,随机抽查一定数量问卷

15、录入的准确情况，保证录入数据的质量。3、统计分析：使用SPSS19.0软件进行统计分析，内容包括：1. 描述分析社区环境特征包括：自然、生活与组织等基本环境特征；文化、教育与卫生环境特征；社区经济环境特征；政策与其它环境特征；居民调查样本一般情况特征。2. 描述分析社区人群特征包括：人口学指标；死亡指标；疾病指标；成年人慢性病危险因素指标；成年人慢性病防治知识知晓率。3. 描述分析社区卫生服务资源特征包括：社区卫生总资源指标；社区卫生服务中心/镇卫生院资源指标；社区卫生服务中心/镇卫生院供给与效率指标；社区卫生服务利用指标。4、资料报送：各单位要加强资料的收集、整理、数据库录入、各单位按照玉湖

16、区社区诊断资料报送清单报送资料和信息。联系人：罗静、林利办公室电话箱：Iznxmbfk（四）撰写社区卫生诊断报告区疾控中心在2020年12月底前完成社区诊断报告撰写。六、质量控制（一）方案设计方案设计遵循科学可行，指标筛选慎重、解释清楚、标准及问卷统一，并进行预调查，保证方案的科学性和可行性。（二）人员培训区级统一开展社区师资人员培训，各基层医疗机构组织本社区参与调查的所有卫生技术人员、志愿者等参加培训后，立即召开启动会。（三）抽样过程为避免各社区自行抽样时，存在的选择偏倚，由区级技术指导组对各调查社区的确定，预先进行随机抽样，并要求各社区严格按照抽样结果展开居民调

17、查，并填写“第二阶段抽样、预约、完成情况记录表”。如果在调查过程中出现住户迁移则对新迁入的住户进行调查。如果被抽中的住户房屋已经出租，实际房主未住在此房中，原则是调查实际居住在这个房子里的人，如果是由多个家庭同住，应按与入户门距离先近后远、先左后右的原则确定一个家庭进行调查。如果调查时遇到被调查人不在家，调查员需重访，直到三次非同日访问（至少有一次是周末）都找不到被调查人，才可放弃，予以置换。置换方法能够按原调查对象居住位置，先左后右、先上后下、先里后外的顺序选择合适的居民住户进行更换。（四）调查过程1. 各基层医疗机构调查组质控人员要负责复查审核每天的调查问卷，检查其填写是否清楚、完整，是否

18、符合填表要求，有无逻辑错误等，不完整、不合格者退回补查，并每天要对每个调查组的调查表随机抽取20%问卷按照社区调查进度与质量控制记录表进行电话质控，以确定原始调查资料的真实性和可靠性，计算二次符合率；区级工作组入户调查负责人在调查前期、中期、后期，对调查问卷抽取10%进行复核（很多于3次），填写社区复核调查质量控制表，并汇总形成社区复核调查质量控制汇总表。2. 各基层医疗机构做好现场调查记录，收集现场情况、意见和建议等并定期向区级工作组报告。3. 技术指导组定期到各社区督查社区卫生诊断的进度和解决所面临的问题，并写督导意见书，纠正不足。（五）资料录入和统计分析1、居民调查问卷录入技术指导组定期

19、到基层医疗机构，抽取一定数量已录入的社区居民卫生调查问卷，进行双录入核查，确保录入质量。2、实验室质量控制要点统一耗材、试剂；实验室开展检测工作之前做质控和盲样考核；检测样本前、后做质控品检测，减少随机误差。3、汇总社区居民卫生调查数据各基层医疗机构由1名卫生技术人员专职进行数据的汇总和分析，1名复查汇总分析结果。4、汇总各基层医疗机构数据区疾控中心统一收集，1人进行数据汇总，1人复查数据的准确性，并进行分析。七、职责分工(一)区卫计局：负责全区社区诊断工作的组织领导、部门协调和督导考核。（二）区疾控中心：负责社区诊断工作的技术培训、相关资料收集、数据质控、分析及报告撰写。（三）基层医疗机构：

20、安富社区卫生服务中心、大渡口镇卫生院、龙车镇卫生院、白节镇卫生院、护国镇卫生院、合面镇卫生院、丰乐镇卫生院、新乐镇卫生院和天仙镇卫生院负责社区诊断工作相关资料收集、社区居民卫生调查、社区卫生服务中心（镇卫生院）情况调查以及数据录入、分析。八、工作经费本次工作经费由区财政补助支持，区疾控中心确保经费专款专用，经费开支合理、规范。九、过程控制，严格考核开展社区诊断调查基线工作，能够切实掌握我区慢性病等健康问题，为今后制定卫生行政策略提供有力依据，是一项重要工作。为落实社区诊断调查工作，区技术指导组务必制定切实可行的考核方案。严格控制调查质量，开展过程控制考核工作。不定时开展工作督导、检查，并将检查

21、情况进行全区通报，列入年终目标考核。附件：1.市玉湖区社区诊断工作领导小组名单2.玉湖区社区资料报送清单2.玉湖区各社区编码3. 社区第二阶段抽样表4. 社区参会人员登记5. 居民健康状况调查造册表6 .居民健康状况调查知情同意书7 .居民健康状况调查血糖异常人群追踪表8. 居民健康状况调查血压异常人群追踪表9. 社区复核调查质量控制表10.社区诊断调查进度与质量控制汇总表市玉湖区卫生和计划生育局2020年8月25日组长：许强 副组长：苟钊 成员：杜世界张勇陈万清顾丕成邓业斌张玉陈洪永 刘海 罗亚飞 于贤金市玉湖区社区诊断工作领导小组名单为了保质保量完成社区诊断工作，撰写出高质量的社区诊断报告

22、，成立玉湖区社区诊断工作领导小组，成员名单如下：区卫计局疾控股股长区疾病预防控制中心主任区卫计局疾控股副股长区疾病预防控制中心主任助理安富社区卫生服务中心主任护国镇卫生院院长大渡镇卫生院院长白节镇卫生院院长龙车镇卫生院院长合面镇卫生院院长丰乐镇卫生院院长新乐镇卫生院院长陈炳旭天仙镇卫生院院长领导组下设办公室在区疾控中心，由苟钊任办公室主任，负责办公室日常事务。市玉湖区社区诊断工作技术指导组和质量控制组成员名单为了保质保量完成社区诊断工作，撰写出高质量的社区诊断报告，成立玉湖区社区诊断技术指导组和质量控制组，成员名单如下：组长：杜世界副组长：张勇成员：吴朗生罗彩霞周元飞李涛龚梦洁刘亚琴林利罗静李

23、卓健区卫计局 区疾病预防控制中心 区卫计局区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心 区疾病预防控制中心唐渤林玉湖区社区诊断资料报送清单报送单位资料名称报送时间各基层医疗机构社区诊断工作组名单8月29日前社区卫生服务中心情况调查表9月30日前辖区居民花名册8月31日前居民健康状况调查造册表10月31日前社区居民卫生调查时的照片（每个社区调查时面对面询问调查和体格检查照片各2张）10月31日前“社区调查进度与质量控制记录表"、“社区复核调查质量控制表”、“社区复核调查质量

24、控制汇总表”（内部质控员保存）10月31日前录入社区居民卫生调查数据库11月30日前区疾控中心“社区第二阶段抽样表"8月31日前现有资料收集9月30日前玉湖区社区诊断工作组名单单位姓名年龄性别联系电话小组类别填表单位：（盖章）填表人：填写日期：年月0社区第二阶段抽样表镇/街道村委会/居委会村民/居民小组联系人联系电话玉湖区镇/街道村/社区居民健康状况调查造册表户号姓名是否户主性别身份证号码户籍地址联系电弧19市玉湖区居民健康调查知情同意书本项目是由市玉湖区卫生和计划生育局开展的针对社区居民健康状况的调查工作。本项目将了解您的健康状况和肥胖、高血压、糖尿病等慢性病的发病风险，社区医生将向您提供的生活方式方面的科学指导。在本项目实施期间，我们可能会占用您的宝贵时间进行问卷调查，您的个人信息将仅用于本项目并将予以保密。项目单位：市玉湖区卫生和计划生育局市玉湖区疾病预防控制中心联系电话已被告知并了解了本项目的主要内容和权益，愿意参加此项目，并与工作人员充分合作，提供真实的信息。被调查对象签名：日期：