医院培训课件：《妊娠期糖尿病的围产期管理》

妊娠期糖尿病的围产期管理

根据2022中华医学会妊娠期高血糖诊治指南，妊娠期高血糖包括：1.

孕前糖尿病合并妊娠（pregestational

diabetesmellitus,PGDM）根据其糖尿病类型分为I型糖尿病合并妊娠或2型糖尿病合并妊娠。2.

糖尿病前期

：包括了空腹血糖受损，和糖耐量受损3.

妊娠期糖尿病（gestational

diabetesmellitus,GDM）：包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可以将血糖控制理想者为A1型，需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型。妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次妊娠期被发现的糖尿病患者。妊娠期最常见的并发症：18~20%内

容一、

筛查和诊断二、

门诊管理及治疗三、

住院部的管理及治疗四、产后随访五、糖尿病酮症六、低血糖的预防和处理筛查和诊断CONTENTS孕前阶段首次产检检查测FPG妊娠期已诊断糖尿病其他孕妇以下任意一点血糖异常：75g

OGTT2h血糖

≥11.1

mmol/l典型糖尿病症状且随机血糖

≥11.1mmol/l随机血糖≥11.1

mmol/l结合2014及2022标准75g

OGTT试验年妊娠期糖尿病诊治指南，筛查流程孕24-28周产检28周产检后4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L↑2h血糖≥8.5mmol/L正常PGDM诊断成立GDM诊断成立WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠糖尿病妊娠期间的糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9

mmol/l

(92

-125

mg/dl)•75g

OGTT妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG

≥

7.0mmol/l

(126

mg/

dl)•75g

OGTT

2h血糖

≥

11.1mmol/l

(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖

≥11.1mmol/l

(200mg/

dl)•

1h血糖

≥

10.0mmol/l

(180mg/dl•

2h血糖：8.5-11.0

mmol/l

(153-199

mg/dl)GDM高危因素1、异常分娩史：不明原因死胎(产)、巨大、畸形2、肥胖或有肥胖、高血压、糖尿病家族史，PCOS3、高龄妊娠：小于25岁

25～35岁

35～40岁

>40岁GDM危险:

增加2.9倍

增加5.2倍

8.2倍4、本此妊娠胎儿巨大、羊水过多5、两次空腹尿糖阳性，排除孕期生理性尿糖者ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle改良White分类Ａ级：(空腹血糖

或

餐后2h血糖

胰岛素)Ａ1：控制饮食

＜5.3mmol/L

＜6.7mmol/L

不需Ａ2：控制饮食

＞5.3mmol/L

＞6.7mmol/L

需要发病年龄

病程Ｂ级：

＞20岁

＜10年Ｃ级：

10－19岁

10－19年血管病变无无Ｄ级：

＜10岁＞20年

良性视网膜病变伴高血压、下肢血管硬化Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ、Ｒ、ＲＦ、Ｔ级：分别合并盆腔动脉硬化、肾脏、心脏病等门诊管理及治疗•1

早期诊断（孕前或孕期）•2

纳入产科日间门诊管理：•a

营养代谢监测（营养师或专科护士负责制）•b

健康宣教（认识妊娠期血糖稳定调控的重要性以及血糖的控制范围）•c

认识食物交换份（手掌法、食物交换份法和称重法）•d

学会自我检测血糖，填写妊娠期糖尿病日记本•e

制定孕期运动方案（开具运动处方）1、入院前管理饮食疗法---体重管理为体现孕前BMI

相对应的体重管理孕前BMI总增加体重妊娠中晚期增加体重平均值（kg/

平均值(lbs/周）0.

51区间（kg）区间(lbs)周)低体重BMI<18.5kg/m2正常体重12.5-1811.5-167-11.

55-928-4025-3515-2511-201（1-1.

3）（0.

44-0.

58）0.

421（0.

8-1）BMI<24.9kg/m2（0.

35-0.

50）0.

28超重BMI<29.8kg/m2肥胖0.6（0.5-0.7）0.5（0.4-0.6）（0.

23-0.

33）0.

22BMI≧30kg/m2（0.

17-0.

27）注：对于妊娠早期平均增重0.5-2kg(1.1-4.4lbs)孕妇每日能量摄入推荐项目BMI能量系(Kcal/Kg理想体重)平均能量(Kcal／d)孕期体重增长

妊娠中晚期推荐推荐(Kg)

每周体重增长(Kg/W)低体重≤

1833～382000～230012.5-180.51（0.14～0.58）正常体重18-

30～35251800～21001500～180011.5-167-11.50.42（0.35～0.50）0.28（0.23～0.33）超重≥25-3025～30食物交换份热量

交换

谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类ml

油脂类千卡

份量

份量

份1斤

1量份

量

份量

份1600

184两

84两

4400

2.5400

2.5500

3500

32汤匙

21800

202000

222200

242400

265两

10

1斤

14两

42汤匙

22.5汤匙2.53汤匙

33汤匙

35两

10

1.5斤

1.5

5两

55.5两

11

2斤

26两

12

2斤

25两

55.5两

5.5

500

32022版新指南对孕期血糖控制提出个体化的严格目标孕期运动锻炼建议•

妊娠期宜采用低至中等强度的有氧运动为主，应避免高强度运动，即使以前有运动习惯，妊娠期的运动强度不应超过妊娠前。•

散步、游泳、瑜伽、健身操、爬楼梯、上肢运动等都是妊娠期推荐的运动。•

美国妇产科协会建议没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA

(如，快走)30分钟，每周2.5小时。•

建议孕妇7,000-10,000

步/天。•

注意过度运动低血糖。妊娠期胰岛素应用指征•

1.经过医学营养治疗以及运动指导仍不能达到血糖的理想控制水平•

2.经过严格的饮食运动控制达到目标血糖但孕妇及胎儿体重不增或下降。•

3.糖尿病酮症胰岛素使用原则•

胰岛素用量需要小剂量开始•

若无糖尿病急性并发症：胰岛素初始剂量，多数患者可以以0.3-0.8U/kg/d开始调节•

根据血糖水平，每2-3天调整一次，每次增减剂量为2-4单位为宜。•

非特殊情况，调整的剂量不要过大：距离目标血糖越近，调整幅度越小。理想的胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐内源性胰岛素分泌理想的基础胰岛素理想的餐时胰岛素453015胰岛素治疗：最大限度地模拟正常胰岛素分泌模式06.0018.0024.0006.0012.00时间

(小时)可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型人胰岛素RNPH起效时间30~60min2~4h高峰时间2~3h持续时间3~6h适应人群可用4~10h2~12h2~3h10~16h14~24h10~24h3~5h可用30R30min可用50R30min可用2~15min1~3h已被FDA、EMEA、SFDA批准速效胰岛素类似物——门冬胰岛素门诊胎儿监护1.

胎儿生长发育的监测

宫高、腹围的监测

超声检查：①

胎儿生长②

羊水量2.

排除胎儿畸形：–

20－22周→排除胎儿畸形，孕26～28周进行胎儿超声心动检查了解心脏情况

母血AFP→筛查胎儿神经管畸形，孕16-18周胎儿宫内情况监护1、胎心监护（NST）•

White

A2

孕32-36周NST

1次/周•孕周≥36周

NST

2次/周•

White

A1

孕36周开始做NST2、超声监护

孕28周后每4-6周检测1次•

报道：NST/OCT正常的GDM，24小时内胎儿死亡•→预测价值较差3、防止原因不明的胎死宫内的关键：正确控制孕妇血糖、防止胎儿酸中毒•住院部管理及治疗GDM入院指征•

GDM

A2级，入院初始胰岛素治疗。•

GDM

B级，入院调整胰岛素治疗，或血糖调控不满意。•

产科其他高危因素。•

达到产科终止妊娠时机：1.无任何并发症的GDM

A1级，可在39+周收入院，严密观察下期待至预产期仍未临产者可引产。2.应用胰岛素控制的PGDM以及GDM

A2级者，血糖控制良好无并发症38周后。3.糖尿病伴微血管病变者或既往有不良孕产史者，36-38周间。产科终止妊娠时机的选择糖尿病程度血糖入院分娩White

A1级控制良好39周≤40周控制良好38周39周White

A2级孕前糖尿病伴微血管病变促胎肺成熟后终止36-39周死胎、死产史并发症、胎儿窘迫确定胎儿成熟提前终止妊娠入院后处理•

入院第一天：全面评估胎儿及母亲情况，进一步明确诊断，24小时内确定治疗方案•

母亲评估：•

心功能：心电图

超声心动图

BNP等•

肾功能：生化

B超检查

24小时蛋白尿•

血管病变：眼底检查•

代谢功能：甲状腺功能

自身免疫组合

血尿酮体检查•

多学科合作：内分泌、营养、眼科会诊•

胎儿胎盘功能：

B超

胎监分娩方式1.

糖尿病本身并非剖宫产指征2.

血糖控制满意可等待自然临产3.

选择性剖宫产手术指征：

糖尿病伴微血管病变、合并子痫前期等

胎儿：FGR、胎儿窘迫、胎位异常

既往死胎、死产史

孕期血糖控制不好,胎儿偏大（腹围）者4.

避免产程过长、注意检测血糖GDM产程中和围手术期处理•

1.择期剖宫产：手术前一天不停用长效胰岛素，停用手术当日所有胰岛素。•

2.手术安排在早晨或上午静滴10%葡萄糖500ml，缩短空腹时间。•

3.临产后停用所有胰岛素，监测产程中的血糖2h一次，维持血糖在4.4-9mmol/L，必要时再用胰岛素。产后处理GDMPGDM孕前血糖达非妊娠成人A2需应用胰岛素A1无需应用胰岛素糖尿病诊断标准恢复正常饮食未恢复正常饮食无需应用胰岛素小剂量者+葡萄糖

胰岛素静滴产后血糖达非妊娠成人糖尿病诊断标准恢复正常饮食皮下注射胰岛素避免高糖、高脂饮食通常减少剂量或停用产后随访产后胰岛素使用•

GDM

A1级顺产后病人不需补液及使用胰岛素，监测产后空腹血糖以及三餐后血糖，1-2天后决定是否停测。•

GDM

A2级胰岛素量减少至产前1/3-1/2量，产后早进食。•

剖宫产术后每两个小时监测血糖，禁食期间使用葡萄糖加胰岛素静滴，12小时内补充10%葡萄糖100-150克。母乳喂养问题

母乳喂养对新生儿和母亲均有益处1.延长母乳喂养时间：对母儿均有好处-

降低儿童糖尿病、肥胖概率(母乳喂养>2个月)-

降低产后血糖：哺乳增加15%-25%能量消耗2.推迟辅食添加--降低婴儿日后患糖尿病风险

研究显示,GDM母亲特别是需要胰岛素控制血糖的患者哺乳率、哺乳量和哺乳持续时间均明显低于正常孕产妇

WHO推荐，鼓励GDM母亲母乳喂养婴儿至少6个月产后糖代谢转归和随访

约3/4的GDM孕妇产后

6-8周糖代谢可恢复正常

Coustant-

0-2年--DM和糖耐量异常的发生率为6%-

3-4年--发生率为13%-

5-6年--为15%-

10年内--30%发生DM

Tan

等研究发现，妊娠糖尿病病史的妇女，最终发展成糖尿病的风险高达50%GDM孕妇产后近期处理—早期

产后早期筛查（产后

1-3

d）1.

血糖筛查：空腹及餐后2h血糖检测2.

根据血糖水平指导早期干预

健康教育1.

告知发生糖尿病、MS及心血管疾病风险2.

健康的饮食及生活方式；锻炼→降低BMI3.

母乳喂养4.

合理的避孕方式5.

确定产后6-12周行OGTTGDM产后远期处理1.

产后6-12周血糖筛查：

OGTT筛查正常者：①

有高危因素的妇女：1次OGTT/1年，两次OGTT筛查之间可检测空腹血糖②

无高危因素的妇女：

1次OGTT

/3年

OGTT为IGT：则每3个月随访1次，内分泌科

OGTT异常者：转内分泌科处理2.

测胆固醇及脂蛋白、血压、体重指数（BMI）3.

健康教育：每次随访时行饮食、运动等指导妊娠合并糖尿病酮症类型血糖血酮体尿糖尿酮体PH饥饿性酮症

（-）（+）（-）（+）N糖尿病酮症

（+）（+）（+）（+）N糖尿病酮症

（酸中毒（DKA）++++）（++++）（+++）（+++）

＜7.35多数>l6.7mmoI/L多数

>5mmoI/L糖尿病酮症酸中毒的诊断•

满足三个条件：•

高血糖：

>13.9mmol/L易发，但妊娠期可以在血糖小于11.1时也出现。•

酮体生成

：尿酮体阳性，血酮体升高•

酸中毒：血PH值<7.3；CO2CP<13.8mmol/L糖尿病酮症酸中毒治疗1.容量复苏•

抢救DKA首要的、关键的措施。•

先快后慢，先盐后糖。每日补液约3000-5000ml。•

治疗开始的头2小时应快速补充液体1000ml，然后逐渐减慢补液速度，一般200-250ml／h。•

补充的液体选择：血糖>13.9mmol／L-----0.9％

氯化钠和林格氏液血糖<13.9mmol／L-----

5％GS、5％GNS•

补液期间可进食者，应鼓励饮水•

记录24小时出入量•

防止心衰和肺水肿•

血糖降至11.1mmol／L，尿酮体转阴，尿糖“﹣”或“+”时可停止静脉滴注2.控糖：恶性高血糖胰岛素的使用•

①血糖大于13.9mmol/L•

②

生理盐水加胰岛素静脉泵入，初始剂量0.1u/kg.h，根据血糖监测调控维持剂量（目标血糖6-9mmol/L）。•

③30分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血糖。（越接近目标血糖调整速度越慢）•

④当血糖控制在13.9以内后加葡萄糖静滴。•

⑤血糖降至小于11.1mmol／L，尿酮体转阴，尿糖“﹣”或“+”时可停止静脉滴注，停滴前1小时，皮下注射RI

6-8u（最好链接在餐前）治疗效果评估•

急性发病期间监测：•

(1)能较快达到消酮祛酸，一般以24h内复查血酮阴性及复查血气分析正常为宜。•

(2)血糖控制于8～10mmol／L。•

(3)患者临床症状明显改善。DKA病情稳定期间监测•

(1)孕妇体重增长及胎儿生长情况：孕中期及孕晚期，孕妇体重每周以线性速度增长350

-400g为宜，孕期体重增加范围以8.0～12.5kg为宜

。•

(2)血糖控制以能达到空腹<5.1mmol／L、餐后1h<7.8mmol／L、餐后2h<6.7mmol／L为宜。•

(3)孕妇自测尿糖尿酮以尿糖(一)～(±)，尿酮(一)为宜。•

以上评估经治疗后1～2周进行，若能达到上述标准为治疗有效