肉毒碱注射与球囊扩张法治疗贲门失弛缓症疗效比较的荟萃分析

1、    作者：崔海宏，韩英，曹建彪，李恕军，范如英，杨欣艳，王继恒，周智勇  【摘要】  目的 明确国内肉毒碱注射法与球囊扩张法在治疗原发性贲门失弛缓症上的疗效差异，为临床选择治疗方式提供指导。方法 纳入以原发性贲门失弛缓症患者为研究对象的随机对照试验，对纳入研究的质量进行评价，并进行Meta分析。通过计算机检索Pubmed、Medline及CBM数据库，搜集19842006年的相关文献，采取meta分析法对其中筛出的8篇符合要求的文献进行综合定量分析。结果 球囊扩张治疗与肉毒碱注射法治疗近期有效率无统计学差异(P

2、>0.05)。球囊扩张治疗中远期复发率与肉毒碱注射法也无统计学差异（P>0.05）。结论 球囊扩张法治疗的近期有效率与肉毒碱注射法无明显差异，中远期复发率两者也无明显差异。 【关键词】  肉毒碱；球囊扩张术；meta分析；贲门失弛缓症Abstract： Objective  To evaluate the curative effect of balloon dilatation or botulinum toxin(BT) local injection on achalasia in china.Methods  Th

3、e quality of included randomised controlled trials with the achalasia treated by balloon dilatation or BT was evaluated and Metaanalysis was performed. Results  We found 8 randomised controlled trials relating to our question. Numbers of participants in the trials ranged from 15 to 118， to

4、tal 347. By using balloon dilatation vs botulinum toxin， there is no statistical significant on comparison at1st week and 1st year after treating respectively. Conclusion  Both balloon dilatation and botulinum toxin are effective methods for treating achalasia. More high quality randomised

5、 controlled trials are required to promote the strength of evidence. These studies should be large.Key  words： Botulinum;Balloondilation;meta analysis;Achalasia原发性贲门失弛缓症，是一类由不明原因引起的食管下括约肌(LES)及贲门部无法正常舒张，导致压力异常升高进而引起吞咽困难等一系列临床表现的疾病。我们使用荟萃分析总结了国内LES球囊扩张和肉毒碱注射两种方法疗效比较的研究结果。1  资料与方法1

6、.1  一般资料  检索策略：通过互联网检索CNKI(19942006)，CBMdisc(19802006)，维普数据库(19892006)等中文数据库，使用贲门失弛缓、肉毒碱、球囊扩张等为主题词获得中文文献。通过计算机检索medline、pubmed数据库系统，使用china， Chinese， achalasia， botulinumtoxin， achalasiaballoondilation等为主题词获得外文文献。共查得文献419篇，经筛选符合标准的文献为8篇18。同时，参阅所选文献的参考文献，力求查全，避免文献漏检。1.2  

7、;文献纳入  本文献荟萃分析仅纳入发表于19802006年的中文文献，其研究类型必须是前瞻性完全随机化的临床对照研究。同时要求文献必须对比肉毒碱注射法与球囊扩张法两种方法治疗原发性贲门失弛缓症，排除其他原因引起的继发性贲门失弛缓。文献还需要较详细的症状缓解评价指标。非随机对照研究、综述文章、病例报道及回顾性研究等文献都不纳入本次荟萃分析。另外所纳入文献中肉毒碱注射法规定为共60100个单位的肉毒碱分别注入食管下括约肌周径四个象限内，球囊扩张法使用直径30 mm 球囊进行扩张。1.3  原发性贲门失弛缓的治疗效果评价  文献中采用了主观

8、症状量化评估法来评价疗效，将吞咽困难、反食、胸痛的典型症状频率与严重程度赋值量化，低于一定值为缓解。中文文献参照此标准判定疗效。其中8篇文献评估近期缓解率(治疗有效率)，7篇文献评估远期复发率(远期有效率)。近期疗效为1个月内的缓解情况，远期疗效为随访1年内的复发情况。1.4  评价方法  (1) 研究的选择：首先阅读文章题目，对相关文献再阅读摘要，如为对照试验则阅读全文，将符合纳入标准的文献进行分类评价。评价者之间使用Kappa值计算评价一致性，不同意见讨论解决9。(2) 研究的方法学质量分析：按照Juni等10对随机对照试验的质量评价标准，评价研究的

9、随机方法是否正确、是否采用盲法、是否做到分配隐藏、有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用最差状况处理（intention to treat）、结果测量是否采用盲法。(3) 资料分析：本系统评价纳入研究的测量指标均为计数资料，所有统计分析均采用RevMan4.2软件。2  结果2.1  研究的一般情况  (1)文献资料：我们通过电话对部分作者进行了详细的询问，问题涉及研究设计、研究的实施过程等等。检索共检出临床对照文献8篇，1篇为非随机对照试验被排除。(2)纳入研究的设计：所有纳入的7个研究均为随机对照试验。各研究的试验期从1个月到

10、2年，所有研究的地点均在中国。(3)纳入研究的观察对象：各研究所纳入的人员数量从15人到118人不等，8个研究共纳入观察对象347人，均为原发性贲门失弛缓症。(4)干预措施：肉毒碱注射法；球囊扩张法。2.2  纳入研究的方法学质量  （1）随机方法：所有研究都提到了随机，但未交代具体的随机方法；均未提到分配方案的隐藏。通过打电话询问研究者其随机方法，得知大多数均是按患者的就诊次序分组，为半随机法，其随机方法不恰当，存在选择性偏倚的可能。（2）盲法：无一篇文章提到盲法，未交待盲法的实施方法。（3）失访、丢失、退出和intentiontotreat分析：文章

11、均未进行说明。所有研究均未采用intentiontotreat分析。（4）依从性分析：所有文章均未提到采取具体措施保证依从性。（5）基线的相似性：各研究均进行了基线状况的比较，且试验组和对照组之间的基线有良好的相似性。2.3  Meta分析结果  球囊扩张法治疗与肉毒碱注射法治疗的近期有效率比较，异质性分析：Q检验P=0.006，故认为纳入文献不同质，用随机效应模型进行OR的合并。加权合并均值为0.80，其95%可信区间为0.144.46，由于95%可信区间包含“1”。因此，两种疗法近期有效率差异显著， 肉毒碱注射法与球囊扩张法近期的有效率相似。肉毒碱注

12、射法与球囊扩张法中远期复发率比较，异质性分析：Q检验P=0.005，故认为纳入文献不同质，用随机效应模型进行OR的合并。之差加权合并均值为0.31，其95%可信区间为0.091.13，同样因95%可信区间包含“1”，两种疗法中远期复发率无显著差异（图1AB）。Favours treatment                                  

13、60; Favours control图1A  两组疗效比较图（略）Favours treatment                                  Favours control图1B  两组疗效比较图（略）3  讨论    球囊扩张法与肉毒碱注射法治疗是目前临床上常用的治疗原

14、发性贲门失弛缓症的有效疗法。球囊扩张法是在内镜下利用充气球囊膨胀的外力使食管下括约肌部分肌纤维断裂，以减小张力而达到治疗的目的。肉毒碱注射法是在内镜直视下于食管下括约肌处注射肉毒杆菌分泌的一种外毒素，通过抑制神经-肌接头处的乙酰胆碱分泌减低肌张力来达到治疗的目的。本次综合分析显示，国内肉毒碱注射法治疗的近期有效率与球囊扩张法无明显差异，两者中远期复发率也无明显差异。总的来说，单就疗效而言肉毒碱注射法缓解症状快，球囊扩张法存在着副反应多且严重的问题，文献报道穿孔的发生率2%5%1113。针对这一问题目前临床上多使用梯度扩张法，先从直径小的球囊做起，这样有效地提高了治疗的耐受性，减少了副反应的发生

15、率。肉毒碱注射法相对副反应少且轻微，耐受性好，但常需反复多次注射。有关两种或多种方法联合使用也被提出并加以研究，可能将来联合使用多种方法将带来更好的治疗效果。本项研究中也存在着meta分析固有的一些缺陷，但从宏观角度的研究分析结论仍是较客观和稳定的。总之，本项研究应对临床的治疗方法选择提供有益的参考。纳入研究的局限性：所有纳入研究均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性；本系统评价结果的普遍意义和对未来研究的提示：截至目前为止，未发现高质量的原发性贲门失弛缓症治疗的临床研究，今后的对照研究应为大样本量、采用正确的随机方法、分配隐藏、双盲的研究设计，制定并采用统一的疗效判定标准，采用统

16、一的计量单位。由于所纳入研究的质量不高，因此，本系统评价所获得的证据尚需更多的高质量研究予以支持。【参考文献】   1 郭世斌.贲门失弛缓症的内镜下治疗J.中国内镜杂志,2002,12:17-18. 2 苏海燕，刘文天，王邦茂，等.贲门失弛缓症内镜下治疗的临床观察J.中国内镜杂志,2004,12:5-7. 3 金 廷.内镜下肉毒碱注射及气囊扩张治疗贲门失弛缓症的疗效分析J.现代医药卫生,2004,17:1728-1729. 4 杨崇美，刘吉勇，刘清英，等.内镜下注射肉毒毒素治疗贲门失弛缓症的研究J.山东医药,2002,22:1-2. 5 蔡逢春，刘庆森，郭荣斌，等.气囊扩张

17、和肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓食管动力变化的比较J.中华消化内镜杂志,2003,3:161-163. 6 刘吉勇，杨崇美，张安忠，等.气囊扩张与肉毒毒素注射联合治疗贲门失弛缓症的临床研究J中华消化内镜杂志,2003,3:158-161. 7 钱 峰. 气囊扩张与肉毒杆菌毒素注射治疗贲门失弛缓症疗效分析J.实用诊断与治疗杂志,2006,12:908-909. 8 殷咏梅，林 琳，施瑞华，等.肉毒杆菌毒素注射及气囊扩张治疗贲门失弛缓症的比较研究J.南京医科大学学报,2003,1:51-53. 9 Cohen J.A coefficient of agreement for nominal scale

18、sJ. Educ Psychol Measur,1960,20:37-46.10 Juni P,Altman D G,Egger M. Systematic reviews in health care：Assessing the quality of controlled clinical trialsJ. B Med J，2001，323(70303):42-46.11 Ciarolla D A,Traube M,Achalasia.Shortterm clinical monitoring after pneumatic dilationJ. Dig Dis Sci,1993,38(10):1905-1908.12 Schwartz H M,Cahow C E,Traube M. Outcome after perforation sustained during pneumatic dilatation for achalasiaJ.