患者病情评估制度

1、患者评估管理制度为保障医疗质量， 使患者得到客观科学的评估及合理、 有效的治 疗， 特制定本制度，请各科室遵照执行。一、目的 :保障患者从入院到出院全程诊疗中， 能够得到医务人员客观、 科学 的 病情评估，医务人员能够依据评估结果及时做出科学的诊疗和护 理计 划。二、评估人资质、评估对象及时限 :对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。医师对接诊的每位患者均须进行病情评估，一般患者入院 24 小时内 进 行评估，急危重患者立即评估。医师在入院记录、首次病程中记录，护士在患者入院护理评估报中记录。病情评估是指通过询问病史、 体格检查、 辅助检查结果等途径， 根 据 疾病的诊疗标

2、准，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情 严重 程度、全身状况、支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。三、对患者者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中， 患者评 估 的重点范围包括但不限于 : 门诊评估、住院患者评估、手术前评 估、 手术后评估、麻醉前评估、麻醉后评估、疑难危重病人评估、 住院患 者再评估，病情变化时评估、转运前评估、出院前评估。四、患者病情评估的操作规程与程序-医师对门诊患者进行评估时， 严格按照评估结果拟定全面的诊 疗 方案，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在 门诊 治疗。假设患者拒绝住院治疗，医师必须做好必要的知情告 知，详细 告知患者可能

3、面临的风险，并由患者或其近亲属签字。入院患者初评估 : 对于新入院患者，值班或经治医师、护士应对 患 者病情进行首次准确全面的评估， 做出正确的诊斯， 并依据疾病 诊治、 护理标准，及时制定出合理、有效的诊疗方案、护理方案， 并告知患 者或者其委托人，并按照病历书写标准要求，在规定的时 展内完成首 次病程记录、入院记录的书写，新入院患者在首次病程 中进行首次病 情评估及在入院记录中进行病例分型并记录。人院后 首次主治医师查 房和 72 小时内副主任 主任 医师查房时要对病情进行动态评估，并对诊疗方案的适宜性进行核准， 将病情评估结果记 录于病程记录中。 首程书写要求 : 患者评估的结果需有“病

4、情评估 四个字明确表达， 急危重症患者：要有病情评估量化表重点科室:ICU、新生儿科、 产科 。住院患者再评估 : 对入院后发生病重、 病情变化等特殊情况的患 者， 主管医师应及时向上级医师请示， 与上级医师或科主任共同再 次评估，必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治 疗或治疗效果不能肯定的、对应用新的诊疗效果不能肯定的，均应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。住院超过 30 天的患者， 15 天或 31 天再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次住院的原因、再次手术的原因及再次手术风险等进行评估。转科

5、病历必须在转出、 转入记录记录中对患者的病情进行评 估， 转入后上级医师需进行再次评估并记录在病程记录中。手术前 麻醉科、手术科室 对患者进行手术风险评估，要求在 术 前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中表达手术风险评估情况，填 写“手术风险评估表。手术医师、麻醉师、巡回护士共同道照 “手 术风险评估制度规定的流程。实施再次核对手术类型与切口 清洁程 度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术前一天 由主管医 师根器患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估， 并将评估结 果记载在术前小节中。手术后第一日要对患者进行病情 评估，并在病 程记录中完整记录，麻醉前、麻醉后麻醉师均需对病 人进行评

6、估，并 按要求书写麻醉前访视记录、麻醉后访视记录。对于急、 危重症患者实行病情危重程度评估， 根据患者病情变化 及 时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。出院前评估。 一般患者出院前一天、 自动出院当天， 上级医师对 患 者病情恢复情况进行全面评估。患者出院时，主管医师、护士应 对患 者全面评估，提供出院指导和康复指导。五、实行入院患者病情评估分级管理，具体标准和内容如下 :A 型:一般病例 凡病种单纯，病情稳定 包括诊断明确，病情 稳 定的肿瘤患者 、无其他合并症的一般住院病例。B 型 : 普通急症病例 凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳 定、 无其他合并症的病例。C 型 :复杂疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或具有合并症 ; 病 情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。D 型 : 危重病例 凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中 枢神 经等重要器官功能衰竭病变之一者， 往往期间随时有生命危险 的病例。六、医务人员除了对患者的病情进行正确确科学的评估， 还应该对患者的心理状况、 经济支付能力进行客观 评 估，全面了解患者的心理、经济状况