重症病人识别与评估-住培2016.05.06

1、重症病人识别与评估重症病人识别与评估 河北医科大学附属以岭医院呼吸科河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文冯书文我所遇到的突发事件我所遇到的突发事件o 患者中量胸腔积液，住院第三天，大便时突患者中量胸腔积液，住院第三天，大便时突然胸闷、呼吸困难，一小时后呼吸心跳骤停然胸闷、呼吸困难，一小时后呼吸心跳骤停。o 患者患者9393岁男性，发烧岁男性，发烧3838摄氏度，抗感染治疗摄氏度，抗感染治疗，三个小时后猝死，既往史，心脏扩大，心，三个小时后猝死，既往史，心脏扩大，心脏射血分数脏射血分数33%33%。o 患者患者8484岁女性，主动脉狭窄，晕厥史，住院岁女性，主动脉狭窄，晕厥史，住院第五天，大便

2、时猝死。第五天，大便时猝死。o 患者患者3333岁，教师，讲课时晕厥，心跳呼吸骤岁，教师，讲课时晕厥，心跳呼吸骤停，既往体检，主动脉狭窄，心脏扩大。停，既往体检，主动脉狭窄，心脏扩大。急救医学内涵治 疗评 估处 理预 防急危重症、创伤诊 断临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准福尔摩斯侦探记福尔摩斯侦探记稳、准panic value Chief complaintForced postures急危重症识别主 诉强迫体位生命体征临界值危急值Vital signs the critical value识别技巧胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂: 主诉 致 命 性 胸 痛生

3、命体征 体温 呼吸 脉搏 血压 神智 血氧饱和度生命体征临界值心率：50次/分或心率130次/分；呼吸：30次/分血氧饱和度: 90%；血压SBP85mmHg、DBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征危急值o危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 WBC WBC 10109 9/L/L 2.5 2.5 30 30 末梢血末梢血 PLT PLT 10109 9

4、/L/L 50 50 末梢血末梢血 Hb Hb g/L g/L 50 50 200 200 末梢血末梢血 HCT HCT % % 15 15 60 60 末梢血末梢血 血钠血钠 mmol/L mmol/L 120 120 160 160 血清血清 血钾血钾 mmol/L mmol/L 2.8 2.8 6.2 6.2 血清血清 血钙血钙 mmol/L mmol/L 1.75 1.75 3.5 3.5 血清血清三、临床常用危急值项目项目单位单位高值高值低值低值备注备注血糖血糖 mmol/Lmmol/L2.22.222.222.2血清血清肌酐肌酐mmol/Lmmol/L530530血清血清尿素尿素m

5、mol/Lmmol/L35.735.7血清血清血氨血氨mmol/Lmmol/L176176血清血清血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5血清血清淀粉酶淀粉酶u/Lu/L正常值上正常值上限限3 3倍以上倍以上血清血清渗透压渗透压mosm/Lmosm/L330330血清血清三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 PH PH 7.25 7.25 7.55 7.55 动脉血动脉血 PCO PCO2 2 mmHg mmHg 20 20 70 70 PO PO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3- - mmHg mmHg 10 10 40 40 SaO S

6、aO2 2 % % 75 75强迫体位强迫体位 定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位Forced postures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查强迫体位按病情轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 濒危病人 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 意义意义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把

7、病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷o o立即立即/非立即非立即o 致命致命/非致命非致命o 器质器质/功能功能o 传染传染/非传染非传染三条线三条线致命七大生命指征o 呼吸：急促40次/分；说话不能o 血压：低血压、o 体温：不升（40.5）o 意识：昏迷、谵妄、抽搐o 心率：140o 尿量：0.5ml/kg/ho SatO2: 90%, FiO2 30/min (或 8/min)n 不能连续讲完半句话n 躁动，意识模糊或昏迷n 紫绀或SpO2 25/min 或8/min； SpO2 90%循环：P

8、120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H突然神志改变；病人不能唤醒team目的：u 快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏u 降低心脏骤停的发生u 降低死亡率u 更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗后续评估后续评估全面病史全面病史o 患者经常不可能o 患者亲属o 医生护士o 其他相关医疗机构急救人员o 病历资料o 术后病人的手术记录！外科医师、麻醉科医师交接班后续评估后续评估-全面查体全面查体o 完整的查体 决定潜在的病因 针对性治疗 反复评估对治疗的反应o 查体与病史采集同时进行 查体是有针对性的，与病史采集同时进行后续评估后续评估-辅助检查辅助检查o

9、 取决于临床表现o 有别与初始“常规”检查n 电解质： Ca, Mg,n 肝功能n 心肌酶谱n D-dimero 胸片 心电图o 进一步影像学检查o 病源微生物检查关注医源性损伤因素关注医源性损伤因素o 大量输血输液大量输血输液o 药物相关性药物相关性o 呼吸机相关性呼吸机相关性 VAP VILI VAP VILI 、o 导管相关性、导管相关性、o 氧中毒、氧中毒、o 造影剂、造影剂、o 内置物等内置物等重症病人常用的评分系统o 非特异性病情严重程度评分nAPACHE IInTISSnMODSnSOFAo 特定器官功能障碍评分nRansonnRamsayo ASA评分53急性生理与慢性健康评分

10、（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluationo Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。o APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。o 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。54APACHE的结构和使用方法o APACHE由A项、B项及C项三部分组成。n A项：急性生理学评分o 共12项。n B项：年龄评分o 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。n C项：慢性健康评分。o 凡有所列器官或

11、系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病o 行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。55生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2

12、(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5569、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020

13、-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 75657GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定

14、位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应158APACHE的临床应用o 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果o 医疗质量和医疗费用控制评价o 评估病情，有利于制定治疗方案。o 用评分选择手术时机o 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性o 预测预后n Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）59多脏器功能障碍病情评分o 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )n Marshall 1995年提出，Ric

15、hard 2001年改良n 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确n 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态n 对其他影响预后的因素没有考虑60MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板, 109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐, mol/L50061多脏器功能障碍病情评分o 全身性

16、感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）n 1994年欧洲重症医学会提出n 早期，动态监测n 6个器官，0-4分n 每日记录最差值n 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情62SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板, 109/L1501501005020肝脏胆红素, mg/dL12.0心血管系统平均动脉压, mm Hg70515 多巴酚丁胺, g/kg-1min-1 任何剂量 肾上腺素, g/kg-1min-1

17、 0.10.1 去甲肾上腺素, g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐, mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量, mL/day500 50055岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L入院入院48小时小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L氧分压4mol/L失液量6L65Ramsay 镇静深度评分状 态临 床 症 状分 值 清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2

18、清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6简化简化评分评分参数参数 数值数值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为10分，CPI

19、S 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 ASA评分评分（美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级） o级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 o级：有轻度或中度系统性疾病。o级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 o级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 o级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 o如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 o、级病人：麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 级病人：麻醉中有一定危险，

20、麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人 ：麻醉危险性极大； 级病人：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 评分系统的意义o 量化，公平量化，公平o 评价疾病严重程度评价疾病严重程度o 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果o 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度o 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性o 质量控制，资源分配质量控制，资源分配信息迅速转化行动- “复苏”o 首先确保病人生命安全 然后再针对病因进行处理o 最初的数分钟关键o 主要的病理生理问题是什么？o 复苏的ABCDEo 规范化诊疗 强调动态评估的重要意义o 先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理快速准确作出判断，及时作出相应处理o 是一个监测是一个监测评估评估治疗治疗再监测再监测再评估再评估再治疗再治疗.不断深化的临床思维过程。不断深化的临床思维过程。o 规范治疗规范治疗