第十九章 抗心肌缺血药

1、第十九章 抗心肌缺血药缺血性心脏病（ischemic heart disease）亦称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,是指冠状动脉功能性或器质性病变所导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。主要临床症状为心绞痛，其典型表现为阵发性胸骨后或左前胸强烈压榨或绞痛感,可放射至左肩,持续数分钟(注意:胆襄炎放射到右肩)。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下：1稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。2不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。3变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可

2、发病。发病原因：供O2 产生大量 乳酸 刺激心肌 不平衡 组胺 心内膜N末梢 心绞痛耗O2 缓激肽 影响心肌耗氧因素：1室壁肌张力 与心室腔压力和心室容积成正比,该张力越大消耗氧量越多 2每分钟射血时间 心率*每搏射血时 心率越快,或每搏射血时间越长,耗氧越大3心肌收缩力 心肌收缩力越强,耗氧量越多 影响心肌供氧因素 1.冠脉灌注压 舒张压高则灌流量大,供氧多. 2心室内压 心收缩力越强,或心室内压越高,对心内膜下血管压迫越强,供氧越少目前寻找抗心绞痛药的指标是,不仅能增加心肌供氧,更重要的降低心肌耗氧量,以恢复心肌耗氧与供氧的平衡 ,从而缓解心绞痛. 舒张冠脉 解除冠脉痉挛 增加冠脉供血 供

3、氧量上升 促进侧枝循环药物 舒张静脉,减少回心血量,使前负荷下降 舒张小动脉,降低血压,使后负荷下降 降低室壁肌张力 耗氧量下降 减慢心率 降低收缩性第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油 (nitroglycerin)【药理作用】本类药用于治疗心绞痛已有100多年,至今仍被公认为疗效可靠的药物,在化学上本类药多数是硝酸的有机酯,少数为亚硝酸化合物,其中以硝酸甘油在临床上最为常用1对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉。 容量血管(静脉)回心血量 前负荷 心室容积 心舒张末期压 供O2 前 负荷 耗O2 室壁肌张力 耗O2后阻力血管(动脉) 射出时间下降直接扩张 供O2冠状血管(输送血管或侧技循环)

4、 2对心脏的作用 对心脏无明显的直接作用。对正常人及无心脏功能衰竭的冠心病者，能使每搏及每分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快。【抗心绞痛作用的机制】1减少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。2增加心肌供氧量：（1）硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。（2）硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。【舒张血管的作用机制】硝酸酯类药物作

5、为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。【体内过程】口服后受多方面的影响，生物利用度仅8%，舌下含化的生物利用度为80%。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，2-5分钟出现作用。【临床应用】1.主要用于各种类型心绞痛,用药后能中止发作,也可预防发作,从小剂量开始,若剂量加到三片含化15分钟仍不见效,应速作检查,怀疑心肌梗塞.2.急性心肌梗塞,本品可减少心肌耗氧量,抗血小板聚集和粘附,使坏死心肌得

6、以存活或使梗塞面积缩小.【不良反应及耐受性】1多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如：皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。2剂量大加重心绞痛发作。3超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。4连续用药后可出现耐受性，停药1-2周后，耐受性可消失。为克服耐受性可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率；采用最小剂量，以及间歇给药方法；补充含硫基的药物。硝酸异山梨酯 本品作用及作用机制与硝酸甘油相似,但较弱,起效较慢,维持时间较长,个体差异大,不良反应较多第二节 肾上腺素受体阻断药【药理作用】1普萘洛尔等受体阻断药通过阻滞受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。2能改善缺血区心肌

7、的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。3能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。4能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。【临床应用】1治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心律失常者更为适用。2对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。3普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉受体，受体占优势，冠脉痉挛。【注意事项】 1 疗效取决于剂量，个体差异大，量从小剂量开始2 久用停药，应逐渐减量，避免加剧心绞痛，引起心肌梗塞或突然死亡3 禁用于血脂异常患者，不用于伴有哮喘或心衰患者。第三节 钙拮抗药本品药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林及普尼拉明等。【药理作用】心率下降收缩力下降 耗O2下降 抑制Ca+ 内流 细胞内适度失钙 外围血管扩张 后负荷下降 冠脉扩张 供O2上升 避免“钙超负荷”引起细胞坏死，免受缺血损伤临床试用表明 该类药疗效较好，能减少发作和硝酸甘油用量，口服作用迅速，维持时间长。【注意事项】1 适用于变异型（冠脉痉挛），疗效最好 首选*2 也可用于稳定型和不稳定型心绞痛3 硝苯地平对不稳定型有可能引起