病历首页填写要求

1、病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。一、页眉栏2 .城镇居民基本医疗保险4 .贫困救助6 .全公费8 .其他社会保险1、医疗付费方式(按实际情况选择)1.城镇职工基本医疗保险3 .新型农村合作医疗5 .商业医疗保险7 .全自费9 .其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名(1)按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、驾驶证等)如实填写；(2)若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产

2、生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重:新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克，3.8克X6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10 、

3、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11 、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。12 、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。13 、身份证（ 1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（ 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他

4、特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14 、职业按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1. 国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人12.退（离）休人员13.其他15 、婚姻（ 1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者蜡姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（ 2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16 、入院途径指患者收治入院治疗的来源（ 1）本院急诊、门诊诊疗后入院;（ 2

5、）其他医疗机构诊治后转诊入院;（ 3）其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。17 、转科科别（1）有转科，用“f蓑示转接，写清楚转科科别；（2）没有转科的情况下转科科别填无。18 、实际住院（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；(2)入院时间不能大于出院时间三、诊断治疗情况出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断：对健康危害最大花费医疗资源最1 .有2 .临床未确定1.治愈2.好转按国际疾病分类(ICD)全世界通多住院时间最长3 .情况不明4 .无3.未愈4.死亡5.其他用的是第

6、10次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类统其他诊断此次来院进行治1.有1.治愈称ICD-10,疗，产生费用(本次未做治疗的可2 .临床未确定3 .情况不明2.好转3.未愈我院目前没有进行编码对应，暂以不填)4.无4.死亡不填写5、其他1、入院病情(1)有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；(2)临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断;(3)情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。2、诊断符合情况需要填写诊断符合的项目：1 .门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射

7、与病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定4.未做3、“出院情况”是.死亡的(1)主要诊断填写导致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺气月中-肺心病-心力衰竭-死亡导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎(2)出院情况一律填写“4”死亡；(3)离院方式填写“5”死亡；-可编辑修改-四、手术情况手术及操作手术及手术级手术及手术及操作医师切口愈麻醉方麻醉医编码操作日别操作名小白I助II助合等级式师期称ICD-9-CM-3介于入按照手亚旦声3A心1必填按实际按实际准确的必填必填编码院日期术分类生费用情况填情况填分类手和出院级别正的手术写写术切口日期之确填写操作都问应编入首页1、准确的分类手术切口不同切口

8、的感染率有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1甲无菌切口/切口愈合良好1乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定II类切口W甲沾染切口/切口愈合良好W乙沾染切口/切口愈合欠佳丙沾染切口/切口化脓其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定田类切口田/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口欠佳田/丙感染切口/切口化脓田/其他感染切口/出院时切口愈合情

9、况不确定2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页3、主要手术及操作的选择主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一股是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。4、手术编码的书写顺序例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。1、经腹根治性子宫切除术68.6,2、子宫颈锥形切除术67.2。1、损伤、中毒(ST码)在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者

10、的境况、发生场所、进行的活动等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。(外科工伤和意外伤害患者要注意填写)2、病理诊断(1)主要诊断是恶性月中瘤的(C/D码)，病理诊断必填；编码一定为(M/)码；病理号必填；(2)做了病理检查的非恶性月中瘤患者，病理号必填；注：病理号正确填写格式2014-18181病理号错误填写格式181812014181813、药物过敏按实际情况填写“有”或“近若是有药物过敏则要写清楚过

11、敏的药物4、死亡者尸检死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“1；不同意则填2：5、血型、Rh遵照对应原则，如实填写。6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各级医师要及时签字。7、离院方式-可编辑修改-（ 1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。（ 2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（ 3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需

12、要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（ 4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。（自动出院告知书要有患者签字）（ 5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。（ 6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。病案首页填写中存在的问题基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。主次针对选择错误：主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则主要疾病放在前，次要诊断放在后本科疾病放在前，他科疾病放在后原发疾病放在前，继发疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后传染疾病放在前，非传染疾病放在后危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放