急性ST段抬高心肌梗死

1、急性ST段抬高心肌梗死(-)直接PCI对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开 通IRA称为直接PCIoACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门球囊时间 90niin,对于发病3小时以内的患者，推荐进门球囊时间W 60niino尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患 者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。2009年我国PCI指南关于STEMI患者直接PCI的推荐指征: 所有STEMI发病12小时内，D-to-B的时间90分钟以内有 经验的术者和团队操作IA溶栓禁忌症；IC发病3小时更趋首选PCI； IC心源性休克，年龄75岁，MI发病36h,休克18h； IB

2、或有血流动力学不稳定或小时仍有缺血证据，1224发病. 严重心律失常Ila C血流动力学稳定者不推荐直接PCI非梗死相关动脉；III C发病12h无症状，血流动力学稳定和ECG稳定者不推荐直 接 pci； me常规支架置入（二）转运PCI转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院 不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓 禁忌症但发病已经3h,尤其是有较大面积梗死和（或）血 流动力学不稳定的患者；转运PCI的获益取决于进门球囊时间，进门球囊时间应该 90niiiio对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级34 级和溶栓失败的患者，即使进门球囊时间应该2h,。PC

3、I仍可考虑转运.STEMI的转运PCI推荐指征:首诊医院不具备直接PCI条件, 尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间3h但v 12h的患者（I类推荐，证据水平B）。PRAGUE-2研究结果： 发病在3小时以内的患者，溶栓和转运PCI的30天死亡率 相当，而发病在312小时的患者，转院PCI的30天死亡率 明显低于就地溶栓者。只有将时间延搁控制在60120分钟内，才能维持直接PCI 的临床得益。2008ESC建议STEMI患者应该在首次医学接 触（FMC）后2小时以内直接行PCIo（三）补救性PCI补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓剂输入后456

4、0 mni患者，胸痫无缓 解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。静脉溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCIo患者的益处为：减少早期严重STEMI对于PCI补救性. 心力衰竭，改善中大面积梗死患者的1年生存率，降低再次 血运重建率，对于早期心源性休克、心衰或恶性心律失常患 者，获益更为显著。ACC/AHA指南强烈推荐补救性PCI适用于以下两种情况： 发病12h以内，溶栓失败，并发心衰和（或）肺水肿； 发病36小时以内，年龄75岁，溶栓失败，并发心源性 休克，能在休克发生18h以内实施PCI；另外，指南还推荐Ila类补救性PCI：年龄75岁的心源性 休克，血流动力学或电活动不

5、稳定或持续心肌缺血患者。 我国PCI指南关于STEMI补救性PCI的推荐指征： 溶栓4560 niin后仍有持续心肌缺血症状或表现推荐类别I证据水平B合并心源性休克，年龄75岁、发病36h、休克1 8h推荐类别I证据水平E肿水肺现竭衰力心并合h12病发推荐类别I证据水平E年龄75岁心源性休克，MI发病36h,休克vl8h权衡利 弊后可考虑补救PCI IlaB血液动力学或心电不稳定Ila C（四）易化PCI指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血 栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP Ilb/IIIa受 体拮抗剂或减量溶栓+GPIIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划 即刻施

6、行PCI,目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和 PCI更有机结合。目前已经否定全量溶栓剂后立即进行易化PCI的策略，然而 对于出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90分钟内不 能施行PCI时，可考虑应用（IlbC）；非全量溶栓剂和/或其 他溶栓药物及不同组合的易化PCI研究仍在进行中。（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者择期（24小时）PCI 2009年我国PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者择期PCI 推荐指征：病变适宜PCI旦有再发MI的表现I C病变适宜表现PCI且有自发或诱发缺血 I B病变适宜PCI,且有心原性休克或血液动力学不稳定IBLVEFV40%,心力衰竭，严重室性心律失常，常行规PCIIlaC对无自发或诱发缺血的IRA严重狭窄，发病后24 h行PCIIlbCIRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重心肌缺血 表现，血流动力学和ECG稳定，不推荐发病24小时后常规 行 PCIo III A对STEMI后期患者的处理，主要根据IRA是否开通、休 克或血MI和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发. 液动