不同垂直骨面型错合畸形患者颈椎姿势差异研究

1、不同垂直骨面型错合畸形患者颈椎姿势差异研究 分 密类号级十分 (UDC)国际进类号 第四军医大学位 文 学 论不同垂直骨面型错合畸形患者颈椎姿势差异的研究( 名和副 名) 题题杨 乐 (作者姓名)丁 寅 教授(主任医师) 指姓 导教师名第四军医大学口腔医院正畸科 指位导教师单硕士 口腔临床医学(正畸学)申位 名请学 级别 专业 称2011.04 2011.05 论文提交日期 答日 辩 期2009年 12月至 2011年 04月 论时 文起止间第四军医大学 学单 位授予 位 性 明 独 创 性 声 明 独 创 声秉承学校严谨的学风与优良的科学道德,本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研

2、究工作及取得的研究成果。尽我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任。论文作者签名: 日期:保 知 明 保 护 知 识 产 权 声 明护 识 产 权 声本人完全了解第四军医大学有关保护知识产权的规定,即:研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属第四军医大学。本人保证毕业离校后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位仍然为第四军医大学。学校可以公布论文的全部或部分

3、内容(含电子版,保密内容除外),可以采用影印,缩印或其他复制手段保存论文。学校有权允许论文被查阅和借阅,并在校园网上提供论文内容的浏览和下载服务。同意学校将论文加入中国优秀博硕士学位论文全文数据库和编入中国知识资源总库,同意按中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程规定享受相关权益。 论文作者签名:导师签名: 日期:不同垂直骨面型错合畸形患者 颈椎姿势差异的研究 研 究 生:杨 乐学科专业:口腔临床医学(正畸学) 所在单位:第四军医大学口腔医院正畸科 导 师:丁 寅 教授(主任医师)资助基金项目: 关键词:头颅定位侧位片;自然头位;垂直骨面型;颈椎姿势中国人民解放军第四军医大学 二 O一一年四

4、月 第四军医大学硕士学位论文目 录缩略语表 1 中文摘要 2 英文摘要 4 前 言 7 文献回顾 8 正 文. 20 1 20 材料2方法21 3结果24 4讨论28 小 结. 33 参考文献. 34 个人简历和研究成果. 44 致 谢. 45 第四军医大学硕士学位论文缩略语表缩略词 英文全称 中文全称 LCR Lateral Cephalometric Radiographs 头颅定位侧位片 NHP Natural Head Position 自然头位 VFT Vertical Facial Types 垂直骨面型 CVP Cervical vertebrae posture 颈椎姿势 OP

5、T Odontoid Process Tangent 第2颈椎切线 CVT Cervical Vertebrae Tangent 第2至第4颈椎切线 LF Low-angle Face 低角型 AF Average-angle Face 均角型 HF High-angle Face 高角型-1-第四军医大学硕士学位论文不同垂直骨面型错合畸形患者 颈椎姿势差异的研究 硕士研究生 :杨 乐 导师 :丁 寅 教授 第四军医大学口腔医院正畸科,西安 710032中文摘要垂直向异常是颌面部较为常见的一种发育异常,对面部美观和口腔功能等影响较大,正畸临床中对垂直向异常的矫治较为复杂,因所处的年龄阶段不同,

6、采取的治疗方案也有所不同。对垂直向异常进行矫治的过程中,人们常发现,垂直向异常矫治后其面部美观尤其是侧貌协调性的改善常常达不到预期的效果;同时,对垂直向异常矫治后效果的长期稳定性保持也较为困难。临床研究发现,颅颌面形态与头位和颈椎姿势关系密切,二者受共同的神经、肌电活动支配,相互协调,互相影响。 目的: 比较儿童及成人不同垂直骨面型间颈椎姿势的差异,探讨不同垂直骨面型与颈椎姿势可能存在的联系,为垂直向异常矫治后面部美观的改善及矫治效果的长期稳定性保持提供一条新的思路,同时为颅面、颈部生长发育的研究提供一定的参考依据。 方法: 采用计算机辅助 X 线头影测量技术,对 226 例不同垂直骨面型的恒

7、牙-2-第四军医大学硕士学位论文 初期儿童、成人在自然头位时拍摄的头颅定位侧位片进行测量研究,分别比较儿童以及成人不同垂直骨面型间颈椎姿势的差异。 结果: 1. 儿童及成人颈椎姿势CVT-OPT、SN-CP、SN-OPT及SN-CVT在不同垂直骨面型男女间均无性别差异。 2. CVT-OPT、SN-CP、SN-OPT 及 SN-CVT 在儿童低、均、高角各组间均无统计学差异,但由低角、均角到高角颈椎弯曲度 CVT-OPT 有依次减小趋势,而上位颈椎倾斜度SN-CP及颈椎倾斜度SN-OPT、SN-CVT均有依次增大趋势。 3. 在成人,颈椎弯曲度CVT-OPT在低角组与高角组间、均角组与高角组间

8、的差别有统计学意义,高角组低于低角组和均角组,在低角组与均角组间的差别无统计学意义;上位颈椎倾斜度 SN-CP 在低、均、高角各组间的差别均有统计学意义,低角组?均角组?高角组;颈椎倾斜度SN-OPT及SN-CVT 在低角组与高角组间的差别有统计学意义,低角组?高角组,在低角组与均角组间、均角组与高角组间的差别无统计学意义。 结论: 在上下颌骨矢状位置为骨性 I 类的错合畸形中,垂直骨面型的不同与颈椎姿势存在联系,尤其是在成人的低角和高角间,头位和颈椎姿势均已形成特征性改变。颌骨不同的垂直向生长可能与头位及颈椎姿势有关,但孰因孰果尚有待于进一步的研究。对于有继续生长潜力的垂直向异常错合畸形患者

9、,应尽早阻断其异常的生长发育方向,为咀嚼肌系统和头颈周围肌群建立正常的平衡创造条件。 关键词:头颅定位侧位片;垂直骨面型;自然头位;颈椎姿势 -3-第四军医大学硕士学位论文The Research of Cervical Vertebrae Posture Differences of Patients with Different Vertical Facial TypesCandidate for master: Yang Le Supervisor: Prof. Ding Yin Department of Orthodontics, College of Stomatology, Fo

10、urth Military Medical University,Xian 710032, ChinaAbstractAbnormal vertical dimension is one of the most common illofacial developmental anomalies and it affected oral function as well as illofacial aesthetics greatly, additionally, there are different orthodontic treatment projects according to th

11、e different ages. In the process of correcting abmormal vertical dimension, we often found that there is no obvious improvement of the illofacial aesthetics, especially the lateral features harmony after the correcting treatment; in the same time, we can not keep the treatment result sustainable and

12、 stable. In the clinical studies we also found that, the relationship between illofacial structure and head posture as well as cervical vertebrae vertebrae posture is close, they are dominated by the same neural and muscle electrical activity system, whats more, they influences each otherObjective:

13、To study the characteristics and differences of patients cervical vertebrae posture with different vertical facial types for improving the lateral features-4-第四军医大学硕士学位论文 harmony and maintaining the long-term stability of the treatment effects after correcting process of abnormal vertical dimension,

14、 additionally, to provide some references for the research of growth of craniofacial structure and cervical vertebraeMethods: Lateral cephalometric radiographs at natural head posture of 226 children and adults with different vertical facial types were retrospectively investigate by computerized cep

15、halometric analysis, cervical vertebrae posture of children and adults was compared among different vertical facial type groups separatelyResults: In three vertical facial types of children and adults, there are no statistical differences in CVT-OPT、SN-CP、SN-OPT and SN-CVT between male and femaleChi

16、ldren: there are no statistical differences in CVT-OPT、 SN-CP、 SN-OPT and SN-CVT among low-angle face group, average-angle face group and high-angle face group, but from low-angle face group, average-angle face group to high-angle face group, the tendency of CVT-OPT is decreasing by degrees and the

17、tendency of SN-CP、SN-OPT、SN-CVT are increasing by degreesAdults: there were statistical differences in CVT-OPT between the low and high-angle face group and between the average and high-angle face group, the CVT-OPT in high-angle face group decreased significantly than that in low-angle face group a

18、nd in average-angle face group, there were no statistical differences in CVT-OPT between the low and average-angle face group; there were statistical differences in SN-CP among three groups, low-angle face group?average-angle face group?high-angle face group; there were statistical differences in SN

19、-OPT and SN-CVT between the low and high-angle face group,-5-第四军医大学硕士学位论文 low-angle face group?high-angle face group, but there were no statistical differences between the low and average-angle face group and between the average and high-angle face group Conclusions: In the malocclusion deformity of

20、 skeletal Class I sagittal position, different vertical facial type has a link with cervical vertebrae posture, especially between the low and high-angle face group of the adults, the head position and cervical vertebrae posture has been characteristic changedThe different vertical dimension growth

21、of illa and mandible may be related to head position and cervical vertebrae posture, the causality remains to further study. For the malocclusion deformity patients with abnormal vertical dimension who has the continually growth potential, we should interdict the abnormal growth direction, in order

22、to create conditions for the establishment of normal equilibrium of the masticator muscle system and muscles around the neckKey words:Lateral cephalometric radiograph; Vertical facial types; Natural head posture; Cervical vertebrae posture-6-第四军医大学硕士学位论文前 言在以往关于错合畸形的诊断中,学者们往往更多地关注于以安氏分类为主的矢状向不调,正畸治疗

23、的目标也集中于使患者上下颌牙、颌骨建立正常的矢状向位置关系。近年来,正畸医师逐渐意识到垂直骨面型在正畸矫治错合畸形的诊断和治疗中具有的重要意义,它不仅预示着颅面复合体生长的方向,垂直向异常还是临床上许多常见错合畸形、颜面部不协调的原因或重要指征。1-5关于颅面形态与颈椎姿势间关系的研究 大多表明代表颅面形态的某6些变量与代表颈椎姿势的变量存在相关性。有学者 在对正常合成人颅面结构与颈椎姿势之间关系的研究中也发现,头位、颈椎姿势与颅面部形态有一定的相关关系,常用于诊断垂直骨面型的面部形态变量SN-GoGn、SN-PP等与颈椎姿势变量呈显著相关。但是,对于儿童以及成人,垂直向异常的错合畸形患者与正

24、常垂直骨面型相比,其颈椎姿势是否存在差异,有关低角、均角、高角患者颈椎姿势特征的研究不多。本研究以不同垂直骨面型的儿童及成人为研究对象,通过对其在自然头位时拍摄的X线头颅定位侧位片进行分析,对不同垂直骨面型者颈椎姿势的特征进行比较,探讨不同垂直骨面型与颈椎姿势的关系。为避免矢状向异常可能对颈椎姿势产生的影响,本研究所选对象均为上下颌骨矢状位置正常、骨性类关系。-7-第四军医大学硕士学位论文文献回顾 一、垂直骨面型的分类 垂直骨面型用来描述颅面形态的垂直向发育特征,颅面形态的垂直向发育有垂直向发育不足、垂直向发育正常和垂直向发育过度三种情况。依临床上的观察角度和侧重点不同,垂直骨面型有不同的分类

25、标准。 7-91. 依据垂直向面部比例协调与否分为 : 短面型(brachyfacial or short face):指下面高或中下面高发育相对不足; 长面型(dolichofacial or long face): 指下面高或中下面高相对发育过度; 正常型。 102. 依据上下颌骨主要生长发育方向分为 : 水平生长型(horizontal type):指上下颌骨生长发育方向以水平向为主; 垂直生长型(vertical type): 指上下颌骨生长发育方向以垂直向为主; 协调型。 2,11,123. 依据下颌平面的旋转方向分为 : 向前旋转型(forward rotation):指下和平面以

26、逆时针向上、向前旋转为主; 向后旋转型(backward rotation):指下和平面以顺时针向下、向后旋转为主; 正常型。 134. 依据前颅底平面、眶耳平面、合平面、下颌平面等的离散程度分为 : 聚合面型(hypodivergent):指腭平面、合平面、下颌平面接近平行; 开张面型(hyperdivergent):指腭平面、合平面、下颌平面三个平面与前颅底平面及眶耳平面的成角及三个平面之间的成角较大。-8-第四军医大学硕士学位论文 145. 依据下颌平面与前颅底平面的成角分为 : 低角型(low-angle face): GoGn-SN27. 3° 均角型(average-an

27、gle face): 27. 3°GoGn-SN37. 7° 高角型(high-angle face): GoGn-SN37. 7°。 以上各种分类形式其观察角度和侧重点不同,各分类概念从严格意义上来讲是有差别的,而临床上在描述颅面形态的垂直向发育特征时常常通用,但不能误以为向前旋转型即为低角型,向后旋转型即为高角型。 临床研究中,应根据研究需要选择恰当的分类形式,同时还要考虑种族和人群的差别,有时,甚至需要综合多种分类依据来对不同的垂直骨面型做出正确判断。 二、颌面垂直向发育不调的形成机制在正畸临床上,人们渐渐意识到决定颌面垂直向发育的因素非常复杂。11Bjor

28、k 认为,下颌升支和下颌骨前部垂直向生长发育比例失调造成了颌面垂直向发育异常,下颌骨后部下颌升支、髁状突垂直向发育过度、前部牙槽突骨缝垂直向发育不足形成了低角型,而下颌骨后部下颌升支、髁状突垂直向发育不足、前部牙槽突骨缝垂直向发育过度则形成了高角型。邹15冰爽 等也认为高低角形成的主要原因是颅面前后面部高度的不调,并指出,后面部高度除与下颌升支、髁状突垂直向发育情况有关以外,还受颞颌关节位置的影响:后面部高度不足,关节窝往往偏上偏前,而后面部高度过度,关节窝往往偏下偏后;前面部高度除与下颌牙槽突骨缝垂直向发育情况有关外,还与上颌骨的垂直向发育情况、上下后牙的垂直向萌出情况以及髁状突的生长方向有

29、关:上颌垂直向发育不足、上下后牙萌出不足、髁状突向前生长均会造成前面高发育不足,而上颌垂直向发育过度、上下后牙过度萌出、髁状突向后生长均会造成前面高发育过度。-9-第四军医大学硕士学位论文 16-19 此外,很多学者 认为,颞颌关节紊乱综合征、上呼吸道阻塞及鼻阻塞口呼吸、口腔不良习惯、颈肩部肌肉疼痛等造成的颅面颈肩系统神经肌肉功能紊乱,也会使原本垂直向发育正常的颌面形态发生异常。 三、不同垂直骨面型的生理特征 1. 下颌骨的旋转方向 20Field 等认为垂直向发育异常与正常型的区别主要位于腭平面以下,下颌骨的形态和生长旋转方向是决定面垂直向发育是否协调的主要因素。11Bjork 等首先提出了

30、下颌旋转生长的概念,并通过在下颌骨上预置种植体的方法观察到下颌骨的旋转生长包括三种方式,即基质内旋转、基21 22质旋转和下颌骨整体旋转。Baumrind S 及Skieller V 等各自的研究证实,高角型病例其下颌骨旋转方向为向后下旋转,低角型病例其下颌骨向23前旋转。而林新平、Arild Stenvik 等的研究认为,在儿童生长发育过程中,不论是高角型病例还是低角型病例,由上、下颌骨体部的垂直生长及上下后牙的萌出所产生的下颌骨向后下旋转,即“下颌骨的钟摆效应” ,其程度均小于由于髁突生长及升支长度增加所产生的下颌骨向前生长,即在整个儿童生长发育过程中,其下颌骨均呈向前旋转生长的趋势,所不

31、同的24,25是,低角型其旋转幅度较大而高角型的旋转幅度偏小。Karlson 等通过对儿童高角和低角面部生长发育的纵向研究认为,与高角型病例相比,低角型下颌骨的旋转方向更为向前,高角型前下面高度的过度增加限制了其向前旋转的程度。 2. 口颌系统功能 26-32研究表明 ,高角型和低角型病例的咀嚼肌走行方向和咀嚼肌力有差异,与低角型相比,高角型其咬肌表浅部分走行方向斜行向前并附着于-10-第四军医大学硕士学位论文 下颌骨较高的位置,咬肌、颞肌及翼内肌等提下颌肌的横截面积小,肌力33及咬合力弱;Bolt KJ 的研究指出,高角型病例的张口肌肌力及肌电强度要大于低角型,但究竟是面型的差异造成了咀嚼肌

32、的走行及功能改建,还是咀嚼肌的不同形成了不同的垂直骨面型,目前尚无明确结论。Andrew 34Pepicelli 等认为,咀嚼肌的走行及肌力大小决定了颌面部的生长模式,较强的咬合力使前面高生长受限,下颌骨向前旋转,形成了低角面型,较弱35的咬合力则形成了高角面型。Van Spronsen 早期的研究认为,高角型患者其下颌肌肉的走行为斜行定位,抑制颌骨垂直向生长的作用较小,下颌骨向后下旋转生长,低角型患者其下颌肌肉的走行为近似垂直向定位,抑制颌骨垂直向生长的作用较大,下颌骨的生长方向为向前旋转,而其近期36的研究 则认为,咀嚼肌力的不同是颌面不同生长模式所形成的结果而非其原因,不同的垂直骨面型形

33、成了咀嚼肌走行的不同和肌力的差别。37,38Proffit 也指出,早在表现出较弱或较强的咬合力之前,个体狭长或宽短的面部特征即已经出现,是面部不同的特征决定了咬合力的强弱。 四、不同垂直骨面型生长变化的趋势及干预 有研究认为,不同垂直骨面型的发生主要由先天基因所决定。Bishara39和Jakobsen 对不同垂直骨面型从5岁到25岁随生长发育变化趋势的研究中发现,在未经干预的情况下,有 77%的个体维持了其原有的面型,仅有23%的研究对象发生了一种面型至另一种面型的转变,而这种转变也主要发生在那些处于临界的个体。 人为的干预可以使垂直向异常发育的面型发生改变或得以改善。 (1) 功能改建和

34、垂直向控制。 40Ingervall 等的研究发现,对高角型儿童的咬肌、颞肌等提下颌肌进-11-第四军医大学硕士学位论文 行功能训练,可以增加其肌力,使下颌骨发生向前的旋转生长。 时机:研究认为,高角型患者生长发育高峰期比低角型出现得早,所以对高角型垂直向异常的控制应早于低角型,在生长发育高峰期出现之前,特别是在齿槽骨和颌骨垂直向生长的活跃期出现之前即对高角型患者进行垂直向控制,可以抑制下颌骨向后下旋转的趋势,而对于低角病例,则可等到生长发育高峰期末再开始治疗。 方法:对于高角病例,可以使用后牙合垫、高位牵引的口外弓、头帽-颏兜等矫治器。超过息止颌间隙的后牙合垫,通过传递咬合力至后牙牙槽骨区,

35、不但可以抑制后牙的过度伸长、后牙槽骨区的过度发育,限制下颌骨向下向后旋转的趋势,还可以刺激髁状突的生长,增加后面高;高位牵引的口外弓,可以通过压低后牙使下颌发生逆时针方向的旋转。对于低角病例,常采用Activator、低位牵引的口外弓等促进后牙萌出及后牙槽骨发育的矫治器。此外,扩弓可以改变上颌骨的位置,使 A 点即上齿槽座点向前下移动,连锁引起了下颌骨向后下旋转的趋势,增加了下面高,因而有利于低角面型的改善,在高角型病例则应慎用。 (2)牙性代偿?后牙的升高压低、直立与拔除。 对于后牙的升高与压低,除使用上述的功能矫治器外,临床上还常使用颌间牵引升高牙齿,腭杠、舌弓等压低牙齿。目前,随着口内种

36、植钉的广泛使用,利用种植体使压低、伸长牙齿变得更加快捷高效。 41对于后牙的直立,Kim 的研究发现,高角病例多伴有后牙的近中倾斜,对后牙进行直立后将有利于高角面型的改善。 42拔牙。Wyatt 等认为,根据楔形原理,拔除靠后的牙齿、磨牙前移可43以使下颌向前上旋转,降低前下面高;Klapper 等对高角型和低角型患者进行拔牙与非拔牙矫治对比研究时发现,不论高角还是低角,非拔牙矫治均可引起两种面型面轴角的增加,前下面高的增大,这对低角型是有利的,-12-第四军医大学硕士学位论文 因此,拔牙矫治对于控制高角型病例垂直向发育过度有利,对于低角型病例,选择要慎重。 (3)手术治疗。 对于严重的骨性垂

37、直向发育异常,如果通过牙齿代偿和功能改建不能达到矫治目标,则需待其成年生长发育停止后对其进行手术治疗。此外,由于手术治疗使畸形形态学改变先于口周软组织的改建,所以手术后其口周肌动力平衡仍处于不稳定的状态,应对其进行长期的保持以防止复发。44Mahony 的研究认为至少应保持至其颅面颈部肌系统建立新的平衡为止。 五、颌面形态与头颈周围结构的关系 许多科学研究与临床观察发现,口腔并不是一个孤立的存在,它与全身各组织器官有着密切的联系。研究证实,颌面形态与头颈周围颅底形态、45咽腔气道形态、舌骨位置、头位颈椎姿势等相互影响:陈红 等认为,生长发育期儿童骨性I、II、III类畸形与颅底的前颅底长、后颅

38、底长、全颅46底长等呈显著相关;郭涛 等对替牙期儿童不同垂直骨面型上气道形态与舌骨位置进行差异性研究中指出,不同垂直骨面型患者上气道矢状径存在统计学差异,高角组均角组低角组,舌骨在水平方向上的位置由高角、47均角到低角逐渐前移,Trenouth 等对10-13岁儿童的LCR进行头影测量时也发现,口咽腔气道与下颌骨长度呈正相关。 1. 颅面结构与颈椎姿势的关系 1-5许多文献指出 ,在自然头位下,代表颅面结构的某些变量与颈椎姿48势存在某种联系。Murat 对正常合人的LCR进行分析表明,下颌骨相对于颅底平面的旋转程度及相对于水平面的旋转程度与颈椎的倾斜和弯曲程度6呈高度正相关,国内陈琳 等对正

39、常合成人颅面结构与颈椎姿势的相关性-13-第四军医大学硕士学位论文 研究中也发现,咬合平面及下颌平面倾斜程度与自然头位变量颅颈角显著3相关。Solow 等对平均年龄为 9.9 岁的 34 名儿童做了直至青春发育高峰期的纵向研究,发现描述颅面生长变化的变量与描述颈椎姿势的变量有相关关系,颅颈角及颈椎弯曲度与面部的矢状向生长及面部的垂直向生长均呈显著相关,因而他们提出,处于青春发育高峰期前的儿童在随后的发育过程中,其颅面的生长方向可能与颈椎姿势的变化有关联。Solow和49,50Tallgren 等对成人颈椎姿势与颌面形态的研究中也发现,自然头位时头位的伸展和屈曲与颅面形态学变量有一定的关系,头位

40、伸展者下面高大、下颌角钝、下颌显后缩,头位屈曲者下面高小、下颌角锐(相对于头位伸展者),下颌显前伸;同时他们还发现,自然头位时,颅颈角较大的个体,与下和平面倾斜度大的个体,具有相似的面部形态,而颅颈角较小的个体与下和平面倾斜度小的个体,其面部形态也具有相似性。 2. 颅面结构与颈椎姿势相关联的机制 正如前文所述,颅面形态与颈椎姿势有着密切关联,但孰因孰果却没51,52有明确结论。一些学者 认为,颈椎姿势的变化引起了下颌骨位置的变53化,也有学者 提出,是下颌骨的位置和功能异常引起了头颈、躯干姿势的异常。 54-58有研究 显示,某些类型的上气道阻塞伴随着头颅的伸展,也有研59-64究 显示,当

41、个体存在各种类型的上气道阻塞时,其面部垂直高度也较2,4,5,49,65,66上气道正常者为大,大量研究 显示,较大的颅颈角伴随着面部的67垂直向发育。Solow和Kreiborg 提出,软组织牵拉会影响颌面骨骼的生长发育,他们认为,当个体出现各种类型的上气道阻塞时,为保证足够的呼吸会使颅颈角增大,从而引起面颈部及咽部肌肉等软组织的收缩,软组织-14-第四军医大学硕士学位论文 的向下向后牵拉改变了下颌骨的生长方向。 68Hellsing 等的研究表明头位的伸展会使上切牙唇侧所受软组织压力69增大;林珠、李克非 等的研究发现,头位伸展时,上唇唇肌压力、下唇唇肌压力、上后牙颊侧及下后牙舌侧所受到的

42、软组织压力较正常时均有所70增加,而当头位呈屈曲位时,上述口周力较正常有所减小;Archer和Vig也认为颈椎姿势的改变可使口腔内外压力发生变化,口周力会随头位的变化而有所变化,这就提示当头位、颈椎姿势发生变化时,会通过改变口周力来影响牙齿的排列、牙弓的形态、颌骨的位置及颌面的形态。因此,当我们在正畸临床中为改善个体的错合畸形尤其是面型做出努力时,不应忽略颈椎姿势的异常可能会对面部形态和牙列的平衡所产生的影响,这样不仅可以使我们因势利导,及早解除因颈椎姿势的异常而产生的异常口周肌压力,更有利于矫治效果的长期保持。 71有研究 显示,使用功能矫治器的个体,在使用前后其头位、颈椎姿势发生了变化。功

43、能矫治器的使用,使我们意识到不仅头位、颈椎姿势的变化可以引起了颌面形态的变化,颌面形态的变化也可以引起了头颈、躯53干姿势的改变。日本全身与咬合学会会长石川提出 ,正常的咬合状态存在着协调平衡的咀嚼肌系统,咀嚼肌是全身肌肉系统的组成部分,在解剖和功能上与周围肌群相互影响,许多患者由于颅面及咬合异常,导致咀嚼肌平衡失调,进而影响到周围肌群紧张度的变化,造成头位、颈肩姿势等的变化。 其实,不论口颌系统还是颈部及其周围组织结构,都不是孤立存在着72的 :口颌系统各肌群与颅面颈部各肌群间是以肌链的形式相互连接的,任何一组肌肉的收缩或伸张都会或间接或直接地牵动其它组肌肉的活动;16Kohno等 的研究表

44、明,颅面、颈部各系统还存在着神经生理上的联系,他-15-第四军医大学硕士学位论文 发现,下颌运动时胸锁乳突肌终止部有肌电活动,且随咬合力增大而增大,支配胸锁乳突肌的副神经与支配咀嚼肌的三叉神经在颈部有联系,咀嚼肌的变化可以引起颌面形态的变化,而胸锁乳突肌肌张力的平衡是维持颈椎17姿势正常的重要因素,Bym 的研究也指出了颅面、颈部各系统存在着神经18,19生理上的联系。Eriksson 提出,颅面、颈部及周围系统存在“功能性的颌运动”,即颅面、颈部及周围系统受相互联系的神经支配,口颌、颅面颈部各肌群联合作用,使得颞颌关节、口颌系统、头颈、颈椎关节相互协调运动,这一理论的提出,有力地解释了颅面-

45、头颈部在功能与形态上的密切联系。 六、使用头颅定位侧位片研究颈椎姿势的可行性 1. 头颅定位侧位片的常规应用 长久以来,头颅定位侧位片Lateral Cephalometric Radiographs, LCR主要用来对患者的颅面软硬组织结构进行头影测量分析。头影测量,于 193173年分别由Hofrath和Broadbent 在德国和美国提出,通过对LCR进行测量分析,可以了解到颅面、牙颌软硬组织的结构,使对颅面、牙颌的检查诊断从表面形态深入到内部骨骼结构,从而获得正畸临床诊断和治疗所需要的74大量信息 : 1.颅面、牙颌畸形的分析诊断 通过对LCR进行测量分析,可以了解到畸形的性质、部位和

46、形成机制,是骨性畸形、牙性畸形还是功能性畸形,从而对畸形做出正确的诊断。当然,这种诊断的依据必须来源于明确的了解颅面部硬软组织各部分相互间的关系。正畸临床中,首先对正常合人LCR进行测量分析,得出参考标准,再应用到错合的诊断分析中去。 -16-第四军医大学硕士学位论文 通过对LCR进行测量分析是了解颅面部生长发育趋势的重要手段。一方面,对个体在不同发育阶段拍摄的LCR进行测量分析,可以纵向了解到颅面部生长发育的趋势,另一方面,通过对同一年龄段大量个体的测量分析,75可以横向了解各年龄段个体的生长发育情况。1941年,Brodie 通过头影测量纵向研究了出生后 3 个月到 8 岁儿童的生长发育,

47、得出了头影生长重叠图,这一重叠图,至今仍在广泛应用。此外,通过测量分析LCR,还可以明确生长发育高峰期的年龄以及性别差异。 3.矫治前后牙颌、颅面结构形态变化的对比研究 为了解矫治器的作用机制、矫治是否朝向正确的矫治目标及矫治后的稳定和复发情况,常利用头影测量 LCR 来对其进行分析。例如临床常用的头帽-颏兜等口外支抗矫治器,就是通过测量 LCR,了解其对颅面、牙颌的作用,来明确其作用机制和可行性的。 2. LCR用于研究颈椎姿势 在正畸临床诊断中,LCR 中的颈椎部分往往为正畸医师所忽略,其实,由于常规拍摄的 LCR 就可以很完整地观察到第一到第四颈椎的矢状面影像(有时还可观察到第五、六颈椎

48、的部分影像),因此,通过LCR我们不仅可以了解到上位颈椎的骨质变化情况、颈椎倾斜程度和颈椎弯曲程度,甚至还可以通过颈椎形态变化来判断颌骨生长发育所处的阶段和生长发育的潜力。 76Reilly 等通过对病人的LCR进行长达 6 年的跟踪观察,发现下颌升支高度和下颌骨体长度与颈椎所处的生长发育阶段密切相关。77Huggare等 通过纵向研究青少年儿童在自然头位时拍摄的LCR,发现第一颈椎(C1)背侧弓高度与下颌骨的生长方向显著相关,并认为将C1 形态与头位相结合,可用来对下颌骨的生长方向进行预测。 78Hassel 发现,通过观察LCR上第二、三、四颈椎(C2、C3、C4)的大-17-第四军医大学

49、硕士学位论文 79小变化和椎体形态,即可明确青春期颌骨发育的进程。Tiziano Baccetti 等更根据C2、C3、C4 的椎体形态和变化进一步提出了颌面生长发育的六项分期(CVM分期),以此来确定颌骨生长发育所处的阶段,并用来指导确定各种错合畸形的昀佳矫治时机。 国内外大量学者还在一张自然头位下拍摄的LCR上综合研究了颅面形态与颈椎位置、颈椎姿势,并发现二者之间可能存在某种机制使其相互影1-6,48-50响 。 因此,在正畸临床诊断治疗过程中,我们不应忽略 LCR 中颈椎部分所包含的大量信息,通过它们我们可以为错合畸形的正确诊断、矫治方案的合理设计提供佐证和依据,有时还可以省去其它检查项

50、目(如临床中为了解生长发育所处阶段而拍摄的手腕骨片)。据报道,通过 LCR,有时还可发现许多潜在的或阳性体征不明显直至成年才表现出症状的脊柱形态异常和功能病变。 目前,临床上常用来描述颈椎位置与姿势的指标有颅垂直角 SN-VER、颅颈角SN-OPT及SN-CVT、 上位颈椎倾斜度SN-CP和颈椎弯曲度CVT-OPT (详见正文部分图示)。 七、使用自然头位时拍摄的LCR研究颅面、颈部间关系的必要性 在拍摄头颅定位侧位片时,常用两种方法定位头部位置:1,使眶耳平面与水平面平行;2,使头颈部自然放松,取昀适位,即自然头位。 自然头位(Natural head position,NHP)昀初是学者用

51、来研究各种族群体80 81间头颅形态上的差异 , Downs 等因在临床中发现部分患者颅面部X线角度与在实际中观察不一致,为改善头影测量诊断方法而将其引入正畸领域。-18-第四军医大学硕士学位论文 1. 常规拍摄头颅定位侧位片可能存在的问题 82Moorees 等发现,在使用常规拍摄的LCR进行头影测量时,面部形态得出不同测量结果的两个个体,在临床观察中却具有相似的侧貌,分析其83产生的原因,可能存在着相关软硬组织结构的代偿。Graber 认为,在中45重度错合畸形中,颅底形态和结构可能会对错合畸形产生代偿,陈红 等也指出,颅底形态与错合畸形的类型有关,不同的错合畸形,其颅底形态6显著不同。陈琳 等认为,在常规拍摄LCR时,被检者眶耳平面与水平面平行,此时其颅面、颈部等相关组织结构处于被动的非自然状态,不能反映在真实状态下颅面、颈部各软硬组织的位置、距离及其相互关系。 因此,在对颅面、颈部各软硬组织相互关系进行研究时,昀好使头位处于自然放松的生理位,并选择与颅面结构无关的外部参照物。 2. 在自然头位下拍摄LCR的优势 自然头位是人在放松状态