原发性干燥综合征合并甲状腺功能异常的临床分析

1、    原发性干燥综合征合并甲状腺功能异常的临床分析唐福林汪国生孙丽蓉张虹 摘要目的：了解原发性干燥综合征合并甲状腺受累情况。方法：分析41例原发性干燥综合征患者的甲状腺功能和抗甲状腺抗体。结果：15例(36.6%)患者有甲状腺功能异常，其中13例为临床型甲状腺功能低下，2例为亚临床型甲状腺功能低下。9例检测了抗甲状腺抗体，5例升高。30%的甲状腺功能异常患者有甲状腺功能低下的症状。甲状腺功能低下和功能正常的原发性干燥综合征患者临床和实验室检查比较表明，甲状腺功能低下患者眼干、发热多见，血沉增快、球蛋白增高和白蛋白降低更为明显，而甲状腺功能正常患者腮腺肿

2、大多见。结论：原发性干燥综合征合并甲状腺功能异常并不少见，应予以重视。 关键词原发性干燥综合征甲状腺功能低下 THE CLINICAL ANALYSIS OF HYPOTHYROIDISM IN PRIMARY SJ?GREN"S SYNDROMETang Fulin,Wang Guosheng,Sun Lirong,Zhang Hong.Peking Union Medical College Hopspital,Chinese Academy of Medical Science.Beijing,100730. AbstractObjective:To evaluate the

3、prevalence of thyroid dysfunction in patients with Sjgren"s syndrome.Methods:Thyroid function and autoantibodies against thyroid of 41 patients with primary Sjgren"s syndrome were analysed.Results:Fifteen patients (36.6%) were found to have hypothyroidism;13 were clinical and 2 were subcli

4、nical.Autoantibodies against thyroid were detected in 9 patients and in 5 of them elevated.Only one-third patients with hypothyroidism had clinical symptoms.The control study revealed that dry eye and fever were more frequent in patients with both primary Sjgren"s syndrome and hypothyroidism th

5、an those of normal thyroid function.ESR and -globulin increased but albumin decreased significantly in hypothyroidism.Parotid enlargement was more frequent in patients with normol thyroid function.Conclusion:Primary Sjgren"s syndrome with hypothyroidism is not rare.A correct diagnosis should be

6、 made as early as possible. Key wordsprimary Sjgren"s syndromehypothyroidism 原发性干燥综合征(primary Sjgren"s syndrome，I°SS)是以外分泌腺受累为主要表现的全身性自身免疫病，其甲状腺受累并不少见，可以表现为临床或亚临床型甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进以及血中出现抗甲状腺抗体等。国外对I°SS合并甲状腺受累研究颇多，但国内缺乏系统的研究，重视不够。本文报告41例I°SS的甲状腺功能及相关抗体，以引起临床医生重视对I°SS患者合并甲状

7、腺功能异常的诊治。 1资料和方法 1.1病例选择：1985年1996年住院的I°SS患者共133例，均符合迭戈标准1。其中41例I°SS检查了甲状腺功能，部分患者检查了抗甲状腺抗体。41例患者中，男性2例，女性39例，男女之比为119.5。年龄范围14岁66岁，平均年龄38.9岁±12.3岁。病程最短2个月，最长为24年，平均病程5.1年±5.5年。 1.2甲状腺功能检测包括T3、T4、TSH；甲状腺抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺髓过氧化物酶抗体(TMA或称TPO-Ab)；检测方法均为放射免疫分析法。抗核抗体(ANA)以鼠肝或Hep-2细胞

8、为底物，采用间接免疫荧光法检测。抗SSA和抗SSB抗体的检测采用免疫双扩散法。类风湿因子(RF)检测采用乳胶凝集法。T3、T4和TSH异常的判定均参考同期该项检查的正常值。我院T3正常值0.8 g/L2.0 g/L，T4正常值400 ng/L1 200 ng/L，TSH正常值3.8 mU/L7.5 mU/L。 1.3分组比较甲状腺功能异常和正常的I°SS患者的临床和实验室检查结果。所用统计方法有t检验，2检验及Fisher检验。 2结果 2.1甲状腺功能情况：41例I°SS患者中，15例(36.6%)患者有甲状腺功能异常，26例甲状腺功能正常。在15例甲状腺功能异常患者中，

9、13例(31.7%)T3和/或T4降低，7例(46.7%)TSH升高，2例(13.3%)T3、T4正常而单纯TSH升高。41例患者中，9例检测了抗甲状腺抗体，有5例(55.6%)抗甲状腺抗体升高，其中TGA升高2例，TMA升高5例，TGA、TMA同时升高2例。 2.2临床和辅助检查情况：15例甲状腺功能异常患者中，2例T3、T4正常而TSH升高者，结合临床表现诊为亚临床甲状腺功能低下。13例T3和/或T4降低者，结合临床表现诊为甲状腺功能低下，其中纳差2例，怕冷、消瘦、闭经者各1例。13例患者中有甲状腺肿大者4例；经B超证实甲状腺小于正常，甲状腺周边积液，右叶甲状腺下极钙化各1例；经临床及甲状

10、腺穿刺病理诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎2例。在26例甲状腺功能正常和抗甲状腺抗体阴性患者中，有2例甲状腺肿大而无临床症状，B超证实为结节性甲状腺肿。表1比较了甲状腺功能正常和异常患者的有关临床表现。从表1可以看出，I°SS合并甲状腺功能异常患者，其眼干、发热较甲状腺功能正常患者多，而腮腺肿大在甲状腺功能正常组明显增多(P0.05)。 表1甲状腺功能异常和正常的I°SS 患者的有关临床表现比较 系统表现 功能异常组 (n15) 功能正常组 (n26) P 口干 13 21 0.05 眼干 14 15 0.05 肾小管酸中毒 7 13 0.05 发热 7 4 0.05 关节炎/

11、关节痛 6 4 0.05 龋齿 4 13 0.05 肺间质改变 4 3 0.05 Fanconi综合征 2 1 0.05 骨软化 1 3 0.05 腮腺大 0 6 0.05 周围神经病 0 3 0.05 肝功能异常 4 2 0.05 2.3甲状腺功能异常和正常的I°SS患者的实验室检查比较见第73页表2和表3。从表中可以看出，合并甲状腺功能低下的I°SS患者，ESR增快，球蛋白增高和白蛋白降低更为明显。甲状腺功能低下和正常的I°SS患者，两组在ANA、RF、抗SSA和抗SSB抗体的阳性率等方面均无差异。 3讨论 对I°SS合并甲状腺受累是逐渐认识的，开始

12、认为甲状腺受累少见，约占10%14%2，3，随着临床经验的积累和研究的深入，目前多数人认为50%70%的干燥综合征患者有甲状腺功能异常和/或抗甲状腺抗体的升高4，5。近年来报道了自身免疫性甲状腺病患者与干燥综合征的关系，Coll等6 表2甲状腺功能异常和正常的I°SS患者的实验室检查比较 血 功能异常组 功能正常组 P n ±s n ±s WBC (×109/L) 15 5.88±2.97 26 5.79±1.67 0.05 Hb (g/L) 15 103.27±15.51 26 117.00±20.81 0.05

13、 Plt (×109/L) 14 214.79±102.51 26 160.08±61.66 0.05 IgG (g/L) 13 23.57±8.71 22 22.30±9.89 0.05 IgA (g/L) 13 4.29±3.09 22 3.98±1.47 0.05 IgM (g/L) 13 1.99±1.08 22 1.95±1.37 0.05 球蛋白 (%) 13 34.26±6.35 23 29.46±6.72 0.05 ESR (mm/1h) 14 80.00±2

14、6.56 23 47.57±36.57 0.05 白蛋白 (g/L) 15 36.40±5.80 21 41.4±3.8 0.05 球蛋白 (g/L) 15 40.5±10.4 19 38.4±8.9 0.05 表3甲状腺功能异常和正常的I°SS患者自身抗体阳性率比较 功能异常组 功能正常组 P n % n % ANA(120) 15 53.3 26 46.2 0.05 RF(132) 11 63.6 19 63.2 0.05 抗SSA抗体 14 71.4 23 78.3 0.05 抗SSB抗体 14 42.9 23 47.8 0.0

15、5 报道176例自身免疫性甲状腺病中有43例(24.4%)符合干燥综合征的诊断。Warfvinge等7在19例自身免疫性甲状腺病中发现11例有唇腺活检、唾液流率和腮腺闪烁照相异常，其中6例(31.6%)符合干燥综合征。这些研究提示，干燥综合征合并甲状腺受累并非少见，临床医生对此应有足够的重视。干燥综合征合并甲状腺受累多表现为慢性甲状腺炎，甲状腺功能减退。Perez等5报道33.3%的患者表现为甲状腺功能减退。Tanaka8报道30%的干燥综合征表现为慢性甲状腺炎。本组患者36.6%有甲状腺功能低下，与国外的报道吻合。但甲状腺功能低下的临床表现很少，往往被忽视。本组甲状腺功能低下患者仅三分之一有

16、甲状腺功能低下的症状。除临床、亚临床型甲状腺功能减退外，尚有自身免疫性甲状腺功能亢进的报道5，本组41例I°SS中无1例合并甲状腺功能亢进。 抗甲状腺抗体在干燥综合征合并甲状腺受累中起着重要作用，包括TGA、TMA和抗T3、T4抗体。其中TGA、TMA与各自靶抗原结合在甲状腺中沉积，引致淋巴细胞浸润并激活杀伤细胞，破坏甲状腺；抗T3、T4抗体与T3、T4结合，改变了其生物利用度，均能导致甲状腺功能不全。Tanaka8报道89例干燥综合征TMA和TGA的阳性率分别为34.5%和21.4%且与甲状腺组织学改变的严重程度相平行。Perez等5报道干燥综合征病人TMA和TGA的阳性率分别为4

17、5%和18%。本组患者TMA和TGA的阳性率分别为55.6%和22.2%。与文献报道一致。 Tanaka8还认为TMA升高与甲状腺的组织学改变有更多的一致性。本文5例TMA升高患者中4例有甲状腺肿大，1例右叶甲状腺下极钙化。2例TMA明显升高(50%)的患者，临床诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中1例经甲状腺穿刺活检证实。提示TMA升高与甲状腺组织学改变相关。 甲状腺异常和正常两组I°SS患者的临床和免疫学指标对比显示，甲状腺功能正常患者腮腺肿大明显增多，提示甲状腺和腮腺的病变严重程度并不一致。与Tanaka8在甲状腺和腮腺的组织病理学对比中所观察到的结果一致。对比发现ANA、RF、

18、抗SSA、抗SSB抗体与甲状腺受累无相关性，这或许表明干燥综合征的常见抗体对甲状腺并无致病性。 有人认为，I°SS中的甲状腺受累可能是I°SS腺体外受累的一种特殊表现。基因水平的研究发现，I°SS的腺体外表现与甲状腺受累有共同的基础，Foster等9对42例I°SS患者的207个亲属及39个配偶的研究发现，I°SS合并甲状腺功能低下与HLA-DR3、DR5、B8相关。 总之，I°SS合并甲状腺受累有着共同的基础，甲状腺和腮腺有着相似的病理所见，其合并出现并不少见，更非偶然。由于I°SS合并甲状腺受累临床症状和体征不多见，对有

19、乏力、纳差、消瘦、怕冷、闭经、浮肿等症状的I°SS患者，应该常规检查甲状腺功能和抗甲状腺抗体，以发现甲状腺受累，及早给予治疗；同样对自身免疫性甲状腺疾病也应提高警惕，注意有无干燥综合征的可能，以减少漏诊和误诊。临床及实验室结果与甲状腺受累的不平衡尚待更多病例积累的研究。 作者单位：100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(唐福林)，安微省立医院(汪国生)，包头医学院(孙丽蓉)，云南省人民医院(张虹) 参 考 文 献 1Fox RI,Saito I.Criteria for diagnosis of Sjgren"s syndrome.Rheum Dis Cli

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