妇科临床路径汇总

1、子宫腺肌病临床路径（ 2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ ICD-10 ： N80.003 ） 行子宫切除术（ ICD-9-CM-3 ： 68.3/68.4/68.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 症状：痛经、月经量增多等。2. 妇科检查：子宫增大、压痛等。3. 辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 手术方式：子宫切除术。2. 手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准

2、住院日为w 12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合 ICD-10 ：N80.003 子宫腺肌病疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 2 天。1. 所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ； （4 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片； （5 ）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，

3、盆腔 CT 或 MRI 检查， 肠道、 泌尿系造影， 心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第 3-4 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复w 8天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电 解质平衡治疗。3. 抗菌药

4、物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫腺肌病(ICD-10 : N80.003)行子宫切除术(ICD-9-CM-3 : 68.3/68.4/68.5)患者姓名： 性别：

5、_年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日标准住院日： 12天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天(手术日)询问病史及体格检查上级医师查房手术完成病历书写完成术前准备与术前评估手术标本常规送石蜡组主开检查单 术前讨论，确定手术方案织病理学检杳要上级医师查房与术前评估完成必要的相关科室会诊术者完成手术记录诊初步确定手术方式和日期元成术前小结、上级医师查房完成术后病程记录疗记录等病历书写上级医师查房工向患者及家属交待病情、围手向患者及家属交代病情、作术期注意事项术中情况及术后注意事 签署手术知情同意书、自费用项品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱

6、：妇科二级护理常规妇科二级护理常规饮食禁食水患者既往基础用药饮食临时医嘱： 一级护理术前医嘱：常规准备明日在全患者既往基础用药引流（酌情处理）麻或腰硬联合麻醉下经腹腔临时医嘱：镜或开腹或经阴道行子宫切留置尿管除术血、尿、大便常规手术野皮肤准备会阴冲洗配血400ml重 肝肾功能、电解质、血糖、凝术前禁食水抗生素阴道准备占八、血功能、血型、感染性疾病筛临时医嘱：肠道准备医查抗生素今日在全麻或腰硬联合导尿包嘱宫颈TCT或巴氏涂片其他特殊医嘱麻醉下经腹腔镜或经开盆腔超声、胸片、心电图腹或经阴道行子宫切除必要时行血清肿瘤标记物，腹术部超声，盆腔CT或MRI，肠心电监护、吸氧（必要时）道及泌尿系造影，心、

7、肺功能补液、维持水电平衡测定酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要入院宣教宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化护理介绍病房环境、设施和设备通知患者晚22时后禁食水术后心理与生活护理工作入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1 日）住院第5-8天（术后第2-4 日）住院第9-12天（出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术主观察病情变化完成常规病历书写及伤口评估，明确是否出要完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除院诊注意引流量引流管完成出院记录、病案首页、疗注意观察生命体征等拔除导尿管

8、出院证明书等工作可拔除导尿管向患者交代出院后的注意事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理二级护理全休6周流质半流质或者普食（根据情况）禁性生活及盆浴6周抗生素停引流记量出院带药重可停留置导尿停留置导尿，占八、临时医嘱：临时医嘱：医换药换药嘱 酌情使用止吐、止痛药物 复查相关检验（血、尿常规补液、维持水电解质平衡等）其他特殊医嘱主要观察患者情况观察患者情况指导患者术后康复护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理出院宣教工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼协助患者办理出院手续病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名卵巢良性肿瘤临床

9、路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ： D27 ）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社）1 .妇科检查提示。2 .盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为w 10天。（五）进入路径

10、标准。1. 第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清肿瘤标记物；（ 4 ）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）宫颈细胞学筛查： TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2. 根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT 或MRI

11、 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复W 7天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和 电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导

12、原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4. 术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 卵巢良性肿瘤(ICD-10 : D27 )行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-3 : 65.2

13、2/65.24 /65.25/65.29/65.4/65Q患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日标准住院日： 10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天(手术日)询问病史及体格检杳上级医师杳房手术完成病历书写 开检杳单完成术前准备与术前评估手术标本常规送石蜡组织病上级医师杳房与术前评估主初步确定手术方式和日期 术前讨论，确定手术方案理学检杳要完成必要的相关科室会诊术者完成手术记录诊元成术前小结、上级医师杳房记完成术后病程记录疗录等病历书写上级医师杳房工 向患者及家属交代病情、围手术向患者及家属交代病情及术作期注意事项后注意事项 签署手

14、术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：妇科二级护理常规妇科二级护理常规一级护理饮食患者既往基础用药饮食明日流质饮食临时医嘱：血、尿、大便常规患者既往基础用药保留腹腔引流管，记引流量肝肾功能、电解质、血糖、临时医嘱：（酌情）术前医嘱：常规准备明日在全麻凝血功能、血型、感染性疾或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开留置导尿，记尿量重病筛查、血清肿瘤标记物临时医嘱：宫颈TCT或巴氏涂片腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除今日在在全麻或腰硬联合麻占八、术醉下经腹腔镜或开腹行卵巢 肿瘤剥除术或附件切除术盆腔超声、胸片、心电图医手术野皮肤准备心电监护、吸氧（必要时）嘱必要时行腹部超声，盆腔C

15、T补液，维持水电平衡配血酌情使用止吐、止痛药物或MRI，肠道及泌尿系造其他特殊医嘱术前禁食水影，心、肺功能测定（必要阴道准备时）肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱主要入院宣教术前宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化护理介绍病房环境、设施和设备通知患者晚22时后禁食水术后心理与生活护理工作入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院4-6日（术后第1 日）住院5-7日（术后第2-3 日）住院第6-10天（出院日）主上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术及要观察病情变化完成病历书写伤口评估，明确是否出院诊完成病历书写拔除腹

16、腔引流管（酌情）完成出院记录、病案首页、疗注意腹腔引流量拔除导尿管出院证明书等工注意观察体温、血压等 向患者交代出院后的注意作事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理二级护理全休4周流质饮食半流质饮食（根据情况）禁盆浴和性生活 1个月重抗生素停腹腔引流记量出院带药占八、可停留置导尿管停尿管接袋记量医临时医嘱：临时医嘱：嘱换药换药 酌情使用止吐、止痛药物复查血常规补液、维持水电解质平衡复查血肿瘤标记物（术前异其他特殊医嘱常者）主要观察患者情况观察患者情况指导患者术后康复护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理出院宣教工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续病情无 有，

17、原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.22.护士签名医师签名宫颈癌临床路径（ 2009 年版）一、宫颈癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为宫颈癌（ICD-10 : C53 ）1 a2期-n a期 行根治性全子宫切除 +腹膜后淋巴结切除术（ ICD-9-CM-3 ：68.6 /68.7/40.3/40.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FI

18、GO Committee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2. 妇科检查提示。3. 组织病理学诊断明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 手术方

19、式：根治性全子宫切除 + 腹膜后淋巴结切除术。2. 手术途径：开腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为w 20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD-10 ： C53 宫颈癌疾病编码。2. FIG0分期：I a2期-n a期（肿瘤 4cm，已完成术 前辅助治疗者） 。3. 符合手术适应证，无手术禁忌证。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1. 所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝

20、、 艾滋病、梅毒等） ； （4 ）盆、腹腔超声，胸部 X 片，心电图。2. 根据病情需要而定： 肿瘤标记物（血 SCC 或血 CA125 等），盆腔 CT 或 MRI ，心、肺功能测定， 排泄性尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复 7-14 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常

21、规，肝肾功能， 电解质等。2. 术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平 衡治疗。3. 拔除导尿管后需测残余尿量。4. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗， 相应延长住院时间，增加治疗费用。2. 术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位， 术后放疗。3. 术后根据病理需辅助放化疗。4. 出

22、现手术并发症需对症处理。二、宫颈癌临床路径表单适用对象：第一诊断为宫颈癌(ICD-10 : C53 )行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术(ICD-9-CM-3 : 68.6/68.7/40.3/40.5)患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日标准住院日： 20天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天(手术日)询问病史及体格检查上级医师查房手术完成病历书写完成必要的相关科室会诊手术标本常规送石蜡组主开检查单完成术前准备与术前评估织病理学检杳要上级医师查房与术前评估 术前讨论，确定手术方案术者完成手术记录诊初步确定手术方式和日

23、期元成术前小结、上级医师查房完成术后病程记录疗记录等病历书写上级医师查房工向患者及家属交待病情、围手向患者及家属交代病情、作术期注意事项术中情况及术后注意事签署手术知情同意书、自费用项品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：妇科二级护理常规妇科二级护理常规改一级护理饮食饮食禁食水患者既往基础用药患者既往基础用药引流管临时医嘱：临时医嘱：留置导尿管，记尿量血、尿、大便常规 术前医嘱：常规准备明日在全临时医嘱：重 肝肾功能、电解质、血糖、血麻或腰硬联合麻醉下开腹或经今日在全麻或腰硬联合占八、型、凝血功能，感染性疾病筛腹腔镜行根治性全子宫切除术麻醉下开腹或经腹腔镜医查+腹膜后淋巴结切除术行

24、根治性全子宫切除术 +嘱盆、腹腔超声，胸片，心电图配血腹膜后淋巴结切除术根据病情需要而定：肿瘤标记术前禁食水心电监护、吸氧（必要时）物（血SCC或CA125），盆腔阴道准备补液、维持水电平衡CT或MRI，心、肺功能测定，肠道准备酌情使用止吐、止痛药物排泄性尿路造影等导尿包其他特殊医嘱抗生素其他特殊医嘱主要入院宣教术前宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化护理介绍病房环境、设施和制度通知患者22时后禁食水术后心理与生活护理工作入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1 日）住院第5-14天（术后第2-10

25、日）住院第15-20天（出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术及主观察病情变化完成病历书写伤口评估，明确是否出院要完成病历书写拔除引流管（酌情）测残余尿（已拔除导尿管者）诊注意引流膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌完成出院记录、病案首页、疗注意观察生命体征等情）出院证明书等工复核术后病理，确定是否行辅 向患者交代出院后的注意事作助治疗项病情告知长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理二级护理全休6周流质饮食 半流质饮食/普食（根据情况）膀胱功能锻炼、预约拔除导留置引流管、记引流量停引流记量尿管及测残余尿时间（留置重留置导尿管、记尿量停抗生素导尿管出院者）占八、抗生素拔除导尿管（酌情）禁

26、盆浴和性生活指导医临时医嘱：临时医嘱：出院带药嘱换药换药酌情使用止吐、止痛药物复查血、尿常规补液、维持水电解质平衡 复查血、尿常规、肝肾功其他特殊医嘱主要观察患者情况观察患者情况出院宣教护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导患者办理出院手续工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异记录护士签名医师签名输卵管妊娠临床路径（ 2009 年版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ ICD-10 ： O00.101 ） 行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ ICD-9-CM-3:66.62

27、01/66.6202/66.0101/66.0102/66.0 201/66.0202 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 症状：停经后腹痛、阴道流血。2. 妇科检查：宫颈举痛、附件包块。3. 辅助检查： 尿 hCG 阳性或血 hCG 值升高，超声提 示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 一般支持治疗：输液、输血（必要时） 。2. 手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。3. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为w 10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合

28、ICD-10 ：O00.101 输卵管妊娠疾病编 码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1. 所必须的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3 ）血升hCG 和尿hCG ;（4）感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（5 ）盆、腹腔B超，心电图，胸部 X片。2. 根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物

29、临床应用指导原则 （卫 医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院 1-2 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复 2-7 天。1. 必须复查的检查项目：血B -hCG、血常规、尿常规。2. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定 抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3 .没有需要住院处理的并发症和 /或合

30、并症。（十一）变异及原因分析。1. 有急诊手术指征入院后应立即施行手术。2 .因诊断不明确，导致术前住院时间延长。3. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗4. 因手术并发症需要进一步治疗。、输卵管妊娠临床路径表单适用对象：第一诊断为 输卵管妊娠（ICD-10 : 000.101 ）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3 : 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月日 标准住院 三10天时间住院第1天住院第2

31、天（手术日）住院第3天（术后第1日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果行术前讨论，确定 手术方案元成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注 意事项手术手术标本常规送石蜡组织病 理学检杳术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等 复查血B - hCG、血常规重 占 八、 医 嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食临时医嘱：血、尿、大便常规3-hCG、尿hCG、肝

32、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查盆、腹腔B超，心电图，胸部X 片备血必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术备注：有急诊手术指征入院后须立 即施行手术者，住院第 1-2天作为 第1天。长期医嘱： 一级护理明日流质饮食患者既往基础用药保留腹腔引流管（酌情），记 引流里留置导尿，记尿量临时医嘱： 术前医嘱：常规准备在全麻或 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或 开腹行输卵管切开取胚术或 输卵管切除术术前禁食水抗生素心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡其他特殊医嘱长期医嘱：半流质饮食（根据情况）拔尿管、停尿管接袋计量 临时医嘱：换药止痛补液（根据情况）血B- hCG、血常规主要 护理 工作入院宣

33、教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院4-5天（术后第2-3天）住院第4-10天（出院日）上级医师查房上级医师查房，进行手术及伤口评估，主完成常规病历书写确定有无手术并发症和切口愈合不良要拔除腹腔引流管（酌情）情况，明确是否出院诊完成出院记录、病案首页、出院证明书疗等，向患者交代出院后的注意事项，女口：工返院复诊的时间、地点，发生紧急情况作时的处理等长期医嘱：出院医嘱：

34、重普食复查血B - hCG 至正常占八、拔除腹腔引流管、停引流计量（酌情）全休4周医改二级护理禁盆浴和性生活1个月嘱临时医嘱：避孕指导换药出院带药主要观察患者情况指导患者术后康复护理术后心理与生活护理出院宣教工作指导术后患者功能锻炼协助患者办理出院手续病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名子宫平滑肌瘤临床路径（2009 版）、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ ICD10 ：D25 ）行经腹子宫全 / 次全切除术（ ICD9CM-3 ：68.39/68.49 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编著

35、，人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/ 或CT 检查）。（三）治疗方案的选择和依据。 根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1 ）子宫增大，肌瘤妊娠10周子宫；（ 2 ）月经过多、继发贫血；3 ）有压迫症状；（4）可疑恶变。2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W 11天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10 ：D25 子宫平滑肌瘤疾病编 码；2. 当患者同时

36、具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。1. 血常规、血型；2. 尿常规；3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查 （如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ）；6. 心电图；7. 胸部 X 光片；8. 超声检查；9. 宫颈刮片（有条件可选择 TCT 或 CCT）；10. 阴道清洁度检查；11. 其他根据病情需要而定（如血清CA125 、hCG 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）应用预防性抗菌

37、药物；2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；3. 手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联 合麻醉，必要时全麻；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3. 输血：必要时；4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查） 。（九）术后住院恢复W 7天。1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后 72 小时内停止使用静脉性抗菌药 物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好， 恢复正常饮食， 腹部无阳性

38、体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1. 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间 延长。2. 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察， 导致住院时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤 （ICD10 : D25 ）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3 : 68.39/68.49 ）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：厂月 日 标准住院日 W1 时间住院第1-3天住院第1-3天住

39、院第1-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续 3天实施各项实验室检查和影像学 检杳上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术 事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通 知单麻醉医师查看患者，签署 “麻 醉知情同意书元成术前小结重点医嘱长期医嘱：妇科常规护理 n级护理普食阴道冲洗临时医嘱：妇科检查阴道清洁度检查静脉采血 血常规+血型尿常规便常规凝血功能 生化检杳感染性疾病筛查心电图胸部X光片超声检查（盆腔，必要时上腹 部：肝胆胰脾肾）长期医嘱：妇科常规护理 n级护理普食阴道上药 药物（阴道上药）术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或 联合麻醉下行经腹子宫全 /次 全切除术术晨禁食水术区备皮静脉取血交叉备血