膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折

1、    膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折作者：章亚东 侯树勋 张轶超 罗殿中 史亚民    作者单位：解放军总医院第一附属医院骨科，全军骨科研究所，北京 100037 【摘要】  目的 对胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创手术治疗，探讨不同骨折情况各种钢丝穿入和固定方法，总结此种技术治疗胫骨髁间棘骨折的疗效。方法 对15例胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创治疗方法。根据骨折情况，固定方法包括单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定方式。术后早期膝关节功能锻炼。随访930个月。结果 全部患者无感染

2、等严重并发症。1例单钢丝固定者术后4个月钢丝自打结处断裂，骨折移位不明显；2例膝关节活动度受限，其中1例未完成康复治疗，1例为陈旧性骨折。余患者功能恢复正常。结论 为恢复膝关节稳定，避免髁间窝撞击等并发症，对明显移位的胫骨髁间棘骨折应早期实施固定治疗。比较开放手术，关节镜下微创手术具有创伤小、并发症少、利于功能恢复等优点。根据骨折情况，可采用单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定等方式。【关键词】  胫骨髁间棘 骨折 关节镜 微创外科 内固定胫骨髁间棘骨折有移位者常需要手术治疗1-3。既往大多采用切开手术方式，手术创伤较大，功能锻炼困难。我们采用关节镜微创手术方法治疗胫骨髁间棘骨折，减

3、小了手术创伤，利于功能恢复。在关节镜微创手术中，我们根据骨折具体情况采用了多种钢丝固定方法，临床效果较好。临床资料1  一般资料    本组15例，男性9例,女性6例；年龄1746岁，平均26岁。本组急性损伤12例(伤后3周内)，陈旧损伤3例(伤后1个月3年，平均15个月)。合并损伤包括半月板损伤4例,根据伤情行半月板缝合或修整；内侧副韧带完全断裂2例，予以缝合修复；内侧副韧带不完全损伤3例，行石膏外固定治疗。2  手术方法2.1  骨折断端清理  采用硬膜外联合腰麻的麻醉方式，标准关节镜膝前内、外侧入路。常规检查合并损伤，

4、明确骨折移位情况（图1a）。新鲜髁间棘骨折简单清理骨折端之间的血肿和嵌入的软组织。陈旧性骨折需清理骨折端之间的瘢痕组织，用刨削器和磨头清理骨折断面至有点状出血。2.2  骨折固定方法  利用钢丝压紧固定近端（与前交叉韧带相连）骨折块。根据骨折具体情况，钢丝在关节内的走向可以从髁间棘后内到前外，或反之从后外到前内。钢丝可穿过骨折块，也可经过骨折块边缘穿出。单一较大骨折块可采用单钢丝固定。如单钢丝固定骨折块位置不满意可采用多钢丝固定。对粉碎性骨折采用三角形或十字交叉钢丝固定方式。本组病例单钢丝固定7例(图2)，多钢丝固定5例，三角形固定2例(图3)，交叉钢丝固定1例。2.3&#

5、160; 钢丝固定操作步骤  确定关节内钢丝出入的两个位点，用关节镜定位器分别向两位点制作骨道(图1b)。“固定钢丝”双折穿入一个骨道至关节内，经过骨折块上方拉出皮肤切口。“牵引钢丝”双折穿入另一骨道并自同一个皮肤切口拉出。在皮肤外面将2根钢丝用粗丝线连接，回拉“牵引钢丝”，将“固定钢丝”导入第2骨道拉出至胫骨近端出口。复位骨折块，屈膝30°位拉紧“固定钢丝”两端，在胫骨结节内侧骨面打结(图1c)。    图1a  胫骨髁间棘骨折关节镜下图像（略）   图1b  关节内定位器确定固定钢丝穿入位置（略）&#

6、160;   图1c  关节镜下完成钢丝固定胫骨髁间棘骨折（略）图1  关节镜下钢丝固定胫骨髁间棘骨折（略）    图2  关节镜下单钢丝固定胫骨髁间棘骨折X线片（略）    图3  关节镜下三角形多钢丝固定胫骨髁间棘骨折X线片（略）3  术后处理    术后用膝关节支具固定患肢于伸膝位。术后1天即开始下肢肌肉等长收缩训练；术后2周进行伸屈膝功能练习，并逐步加大训练幅度；术后3周患肢开始负重；术后6周，患肢完全负重。根据复查情况912周

7、去除保护性支具，并可逐步恢复体育运动。一般术后半年以上去除固定钢丝。结果    本组病例无感染、骨不愈合等并发症。随访930个月，平均13个月。1例单钢丝固定患者术后4个月钢丝自打结处断裂，X线片显示骨折移位不明显，去除钢丝，无明显膝关节不稳定和其他症状。1例陈旧性骨折关节不稳定症状消失，但术前已存在的膝关节疼痛症状未完全缓解。2例膝伸直功能轻度受限（1例呈5°屈曲位，1例呈10°屈曲位），其中1例未完成康复治疗；另1例系陈旧性骨折（伤后1年5个月）。其他患者无膝关节不稳定症状，患肢功能恢复正常。术后Lysholm评分为8198分(平均91.2

8、分)；其中急性损伤者平均为94.6分，陈旧性骨折者平均为87.8分。讨论    胫骨髁间棘骨折治疗不当可能导致前交叉韧带松驰失效和髁间棘抬高，形成髁间窝撞击现象。因此，治疗中必须恢复前交叉韧带的长度和骨折块的正确位置。关于骨折的复位，目前较一致的观点是，对移位骨折闭合复位风险很大，难以达到复位目的并可能使治疗完全失败4。胫骨髁间棘骨折闭合复位失败的主要原因可能是软组织或软骨嵌入，尤其是内侧半月板前角的嵌入5。也有作者提出撕脱的骨块与前交叉韧带和外侧半月板相连，后二者向不同方向牵拉，致使骨折难以复位1。关于骨折的固定，即使骨折没有明显移位，如果固定和保护不良也可能出

9、现再移位。因此，多数作者主张对移位的胫骨髁间棘骨折采用内固定治疗3。本组病例中3例早期未实施有效固定，后期治疗结果均不理想，其中2例术后膝关节功能受限，术后Lysholm评分也较低（平均87.8分）。所以，我们主张型骨折没有移位或移位极小的可考虑石膏外固定，但要定期检查，一旦骨折移位应及时手术治疗6。而对于有移位的骨折（>2mm）应首选内固定治疗。     关于胫骨髁间棘骨折的手术治疗方法，既往多采用传统的切开手术方式，虽然可有效固定骨折，但手术切口较长，可能损伤髌股支持带、髌上囊等软组织，术后反应重，膝关节功能恢复困难。关节镜下微创手术显著减小了手术创伤，

10、并发症少，住院时间短，能早期开始功能训练7。    关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折的手术中，有作者采用螺钉等固定方法7，对体积较小的撕脱骨块，有时难以实施或导致骨折块碎裂。也有作者应用较粗缝线固定骨折，存在缝线断裂的风险，对陈旧性骨折的牵拉和固定作用也不如钢丝。我们认为钢丝固定安全、简单，适应证广泛。具体操作中应选用柔韧性较好的钢丝。骨折的固定方式可根据骨折类型使用单钢丝、多钢丝、三角形或十字交叉等固定方式，特别对于数块粉碎性骨折，采取多钢丝固定方式具有明显优越性。【参考文献】1Hsu SY.An easy and effective method for reatt

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