综合医院医疗质量管理考核标准

1、第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科至质量 管理工作 1 1、 科至有质量与女全官理小组。 2 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。 4 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6 6、 科室质控资料记录齐全。 7 7、 科室管理规范、符合标准。 8 8 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3 3、 是否及时传达

2、会议内容。 4 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5 5、 科室排班等资料是否及时上报。 6 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 2020 分 1 1、 每项不符合要求扣 2 2 分。 2 2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣 1010 分。 3 3、 未开展三基工作的扣 1010 分。 二、依法执业 1 1、 严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规 程。 2 2、 严格执行人员准入制度。 3 3、 严格执行技术准入制度。 4 4、 外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5 5、 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1 1、 检查诊疗工作中国家相关法律法

3、规 及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2 2、 检查科室人员准入执行情况（执业 证、 资格证）。 3 3、 检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4 4、 有无私自外出会诊、手术或讲座。 5 5、 有无越权操作记录。 1010 分 每项不符合要求扣 2 2 分。 三、住院患者诊 疗工作 1 1、 疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有 鉴别诊断分析。 2 2、 治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3 3、 诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4 4、 诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学 要求。 1 1、 抽查住院病历、重点考核本科前 5 5 位住院病种和疑难危重病例。

4、2 2、 主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发症 的诊断。 3 3、 因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊、漏 诊、误治（含手术）或病情加重、 住院时间延长者。 1010 分 每项不符合要求扣 2 2 分。 4 4、 不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录。 5 5、 常规会诊是否 2424 小时内完成。 四、医疗文书质 量 1 1、 按照国家病历书写基本规范（20102010 年版）书写 病历。 2 2、 病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内 涵质量。 3 3、 甲级病历 90%90%无丙级病历。 1 1、 抽查运行病历及出院

5、病历，检查病 历书写质量。 2 2、 抽查申请单、处方，检查书写质量。 3 3、 病历未及时打印视为未完成（已出 院病人）。 4 4、 查看当月出院病历归档记录。 1010 分 1 1、 每项病历缺陷扣 1 1 分。 2 2、 出现丙级病历该项不得分。 3 3、 病历出现拷贝扣 2 2 分。 4 4、 每份不能按时完成的出院 病历扣 0.50.5 分。 五、医疗工作制 度执行情况 1 1、 严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难 危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重 病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2 2、 严格执行医

6、嘱制度。 3 3、 对住院时间3030 天的患者进行管理与评价。 4 4、 执行患者评估管理制度。 5 5、 严格执行医疗技术管理制度。 1 1、 抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查 与医疗质量和患者安全有关的核心 制度的落实情况。 2 2、 检查交接班记录、病例讨论记录等 相关记录。 3 3、 检查住院时间超 3030 天患者管理记录。 4 4、 违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病人抢救制度延误抢救者。 1010 分 1.1. 各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣 1 1 分。 2 2、危重病人未及时下病危和 抢救扣 2 2 分。 六、单病种管理 及

7、临床路径工作 1 1、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理 。 2 2、 有规范的单病种管理标准。 3 3、 建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续 改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4 4、 规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动， 每季度一次总结分析，体现持续改进。 1 1、 检查单病种管理制度，查相关登记。 2 2、 检查临床路径管理工作，检查是否 规范执行临床路径、入径率、变异分 析、有无患者知情冋意书、满意度调 查。 1010 分 1 1、 未开展单病种管理扣 5 5 分。 2 2、 未开展临床路径工作扣 5 5 分。 3 3、考核要点达不到要求每项 扣2

8、2 分。 七、患者安全目 标 1 1、 科室建立查对制度并在工作中落实。 2 2、 有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方 法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记 录。 3 3、 正确、规范执行口头医嘱。 4 4、 鼓励患者参与医疗安全管理。 1 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况。 2 2、 检查危急值登记、处理记录。 3 3、 检查口头医嘱执行情况。 4 4、 检查不良事件报告情况。 （仝 3 3 件/10 /10 张床位/ /年） 1010 分 1 1 项不合格扣 2 2 分。 5 5、 毒麻精药品管理符合要求。 6 6、 积极主动报告医疗不良事件 5 5

9、、检查毒麻精药品管理。 八、医患沟通情 况 1 1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。 2 2、 严格执行患者知情冋意制度，规范书写告知文书。 3 3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1 1、 抽查病历，检查医患沟通、知情告 知执行情况。包括病情、诊疗计划、 特殊检查及操作、术前等。 2 2、 对患者进行调查，了解沟通情况。 5 5 分 1.1. 医患沟通、知情告知不达要 求，每项扣 0.20.2 分。 2 2、 医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。 九、医疗安全管 理 1 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措

10、施。 3 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 4 4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。 1 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。 2 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 3 3、 有无私自外转病人或院外取药。 5 5 分 1 1、 有过失投诉扣 1 1 分。 2 2、 发生医疗差错扣 2 2 分。 3 3、 发生医疗事故扣 4 4 分。 4 4、 其他不符合每项扣 1 1 分。 十、出院病人随 访 1 1、科室出院病人一周内随访率大于 90%90% 1 1、 检查每月随访登记记录。并 XXXX 落实 是否随访。 2 2、 出院随访有效性总结分析（每半年）

11、 5 5 分 1 1、 出院病人随访率不达标， 每降低 1 1 个百分点扣 0.1 0.1 分。 2 2、 未进行随访不得分。 十一、医疗工作 任务 1 1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为 专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症 和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2 2、 对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3 3、 100100 流成医院卫生应急、支农、援外及其他指令 性任务 1 1、 检查科室完成医疗任务情况。 2 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术 指导、人员培训执行情况。 3 3、 检查科室执行医院指令性任务情况。 5 5 分 要点一项不符合要求扣 1 1

12、 分。 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、 科室质 量管理工作 1 1、 科至有质量与女全官理小组。 2 2、 质量与女全官理小组有质控计划。 3 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动 1 1 次。 4 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6 6、 科室质控资料记录齐全。 7 7、 科室管理规范、符合标准。 8 8 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 检查科室质量与安全管理小组质控记 录。 2 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3 3、

13、 是否及时传达会议内容。 4 4、 科务会、科周会等记录是否齐全。 5 5、 科室资料是否及时上报。 6 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 1515 分 1 1、 每项不符合要求扣 2 2 分。 2 2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣 5 5 分 3 3、 未开展三基工作的扣 1010 分。 二、依法执 业 1 1、 严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2 2、 严格执行人员准入制度。 3 3、 严格执行技术准入制度。 4 4、 外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5 5、 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6 6、 严格执行手术分级管理制

14、度。 1 1、 检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2 2、 检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。 3 3、 检查科室开展新技术准入及质控记录。 4 4、 有无私自外出会诊、手术或讲座。 5 5、 有无越权操作记录。 5 5 分 每项不符合要求扣 1 1 分。 三、 住院患 者诊疗工作 1 1、 疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 别诊断分析。 2 2、 诊疗及时、规范、安全、有效、经济。 3 3、 诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4 4、 诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 1 1、 抽查住院病历，重点考核本科常见住

15、院病种和疑难危重病例。 2 2、 主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊 断不全面、不规范或遗漏并发症合并 症的诊断。 5 5 分 每处不符合要求扣 0.0.5 5 分。 求。 3 3、 因未及时为患者施行应做的必要检查 或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院时 间延长者。 4 4、 不执行上级医师查房意见或对上级医 师查房意见无记录。 5 5、 常规会诊是否 2424 小时内完成。 四、医疗文 书质量 1 1、 按照国家病历书写基本规范（20102010 年版）书写病 历。 2 2、 病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵 质量。 3 3、 甲级病历90%90%无

16、丙级病历。 1 1、 抽查运行病历及出院病历，检查病历 书与质量。 2 2、 抽查申请单、处方，检查书写质量。 3 3、 病历未及时打印视为未完成。（已出院） 4 4、 查看当月出院病历归档记录。 1515 分 1 1、 每项病历缺陷扣 1 1 分。 2 2、 出现丙级病历该项不得分。 3 3、病历出现拷贝扣 2 2 分。 4 4、 每份不能按时完成的出院 病历扣 0.50.5 分。 五、 医疗工 作制度执行 情况 1 1、 严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救 制度、交接班制度、查对制度、

17、技术准入制度等核 心制度。 2 2、 严格执行医嘱制度。 3 3、 对住院超过 3030 天、2 2 周与 1 1 月再住院及非计划再手 术的患者进行管理与评价。 4 4、 执行患者评估管理制度。 5 5、 严格执行医疗技术管理制度。 1 1、 抽查运行病历及出院病历，检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的核心制度 的落实情况。 2 2、 检查交接班记录、病例讨论记录、技 术准入等相关记录。 3 3、 检查住院超过 3030 天患者管理记录。 4 4、 违反医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。 5 5、 有无“非计划再次手术”。 1010

18、分 1 1、 各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣 1 1 分。 2 2、 每处医嘱未签字扣 0.20.2 分。 3 3、 危重病人未及时下病危和 抢救扣 2 2 分。 4 4、 发生“非计划再次手术” 每例扣 5 5 分。 六、手术管 理 1 1、 科室质量管理与安全小组活动 2 2、 严格执行围手术期管理制度。 3 3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权 4 4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较 大的病人进行术前讨论。 5 5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明 确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部 位标识等，手术前查对无误。 1 1、 查看

19、科室质量管理与安全小组活动记 录；管理材料。 2 2、 抽查病历，重点考核本科前 5 5 位住院 病种，检查术前准备情况是否规范， 检查术前小结、术前讨论执行情况， 重点检查术前诊断、手术适应症、术 式、输血、选择预防抗菌药、风险防 范等是否适当。 1515 分 考核要点一项达不到要求扣 1 1 分。 6 6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术 式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核 查和手术风险评估。 7 7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认 真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情 再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。 8 8 术后 2424

20、小时内兀成手术记录，即时兀成术后首程。 9 9、 术后必须连续记录 3 3 天病程记录，术后 3 3 天内要有 术者或上级医师查房记录。 1010、 高危手术上报、审批。 3 3、 检查术中管理及术后处置是否符合规 范。 4 4、 检查重大手术、外请专家手术是否进 行审批。 5 5、 检查是否建有手术质量管理数据库并 进行定期分析。 七、 单病种 管理及临床 路径工作 1 1、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理 。 2 2、 有规范的单病种管理标准。 3 3、 建立单病种管理登记， 每月一次活动， 提出持续改 进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4 4、 规范实施临床路径工作，

21、有登记，每月一次活动， 每季度一次总结分析，体现持续改进。 1 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 2 2、 检查临床路径管理工作，检查是否规 范执行临床路径、入径率、变异分析、 有无患者知情冋意书、满意度调查。 5 5 分 1 1、 未开展单病种管理扣 2 2 分。 2 2、 未开展临床路径工作扣 2 2 分。 3 3、 考核要点达不到要求，每 项扣 1 1 分。 八、 患者安 全目标 1 1、 科室建立查对制度并在工作中落实。 2 2、 有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法 和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3 3、 正确、规范执行口头医嘱。 4 4、 鼓励患者参与

22、医疗安全管理。 5 5、 毒麻精药品管理符合要求。 6 6、 积极主动报告医疗安全（不良）事件。 1 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者 安全明白落实情况。 2 2、 检查危急值登记、处理情况。 3 3、 检查口头医嘱执行情况。 4 4、 检查不良事件报告情况。 5 5、 检查毒麻精药品管理。 1010 分 1 1 项不合格扣 2 2 分。 九、 医患沟 通情况 1 1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。 2 2、 严格执行患者知情冋意制度，规范书写告知文书。 3 3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1 1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执 行情况。包括病情、诊疗计划

23、、特殊 检查及操作、术前等。 2 2、 对患者进行调查，了解沟通情况。 5 5 分 1 1、 医患沟通、知情告知不达 要求，每项扣 0.20.2 分。 2 2、 医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。 十、 医疗安 全管理 1 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3 3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。 1 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。 2 2、 统计科室投诉、差错及事故情况。 5 5 分 1 1、 有过失投诉扣 0.20.2 分。 2 2、 发生医疗差错扣 0.5.0.5. 3 3、 发生医疗

24、事故扣 2 2 分。 4 4、不违规向外院介绍患者， 无违规介绍患者院外取药。 3 3、有无私自外转病人或院外取药。 4 4、其他不符合要求扣 1 1 分。 十一、出院 病人随访 1 1、科室出院病人一周内随访率 90%90% 1 1、 检查每月随访登记记录。 并 xxxx 落实是 否随访。 2 2、 出院随访有效性总结分析（每半年） 。 5 5 分 1 1、 出院病人随访率不达标降 低一个百分点扣 0,10,1 分。 2 2、 未进行随访不得分。 十二、 医疗 工作任务 1 1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和 疑难病症的诊疗任务，

25、开展双向转诊。 2 2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。 3 3、 100%100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他 指令性任务。 1 1、 检查科室完成医疗任务情况。 2 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指 导、人员培训执行情况。 3 3、 检查科室执行医院指令性任务情况。 5 5 分 考核要点一项达不到要求扣 1 1 分。 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考 核 方 法 分值 扣分标准 一、科室医疗 质量与安全 管理小组 1 1、 按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计 划并实施； 2 2、 有工作制度并洛实； 3 3、 有各

26、项工作记录； 4 4、 科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联 系方式； 5 5、 有各级人员的岗位职责； 6 6、 有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价 及整改记录 1 1、 查看工作计划和质控小组活动记录； 2 2、 查看工作制度及落实记录； 3 3、 科室紧急替代制度、人员联系方式是 否有效及时更新； 4 4、 提问各级人员岗位职责； 5 5、 各项管理指标有数据统计，分析评价 整改记录； 1010 分 每项不符合扣 2 2 分 二、人员管理 固定急诊医师 不扣科室分 三、培训管理 1 1、 有急诊专业培训与考核的记录； 2 2、 有科室的培训计划； 3 3、 无毕业三年以

27、下的医师进行单独值班情况 ； 4 4、 重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技 术的培训， 5 5、 急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相 关记录。 1.1. 查看科室培训计划； 2.2. 查看科室培训考核记录并是否按照规 范进行； 3.3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求； 4.4. 查看重点病种培训资料并提问有关人 员； 5.5. 技能培训考核及再培训记录； 1010 分 每项不符合扣 3 3 分 四、急诊抢救 工作的管理 1 1、 有统一规范的急诊 （含抢救） 服务流程 （重点为重 点病种） ； 2 2、 急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责 3 3、 抢救记录符

28、合要求。 4 4、 定期分析、总结 1 1、 查看抢救流程； 2 2、 查抢救记录是否主治以上主持、书写 是否规范； 3 3、 是否定期有分析总结； 1010 分 每项不符合扣 4 4 分 五、急诊留观 患者的管理 1 1、 有急诊留观患者的管理制度与流程； 2 2、 有急诊留观患者超过 7272 小时的处置措施并落实（上 报、处置登记本） 3 3、 患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定， 危急值的管理。 4 4、 有急诊、留观病历并按月归档。 1 1、 查看制度提问掌握情况； 2 2、 留观病人是否请专科会诊， 登记是否 全面； 3 3、 医师查房时是否核对患者信息，危急 值登记，处置

29、有记录； 4 4、 是否有急诊、留观病历及按时归档 1010 分 1 1、 每项不符合扣 3 3 分 2 2、 无急诊、留观病历该项目 不得分。 六、急诊患者 优先住院的 管理 1 1、 有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行； 2 2、 有急危重症患者流向情况的记录； 3 3、 有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房 的措施； 4 4、 滞留急诊观察比例下降 （做数据对比）（处置登记本） 1 1、 查看制度，提问； 2 2、 查看登记本及定期分析记录； 3 3、 查看病历是否告知； 4 4、 查看留观病人登记本； 1010 分 每项不符合扣 3 3 分 七、重点病种 的管理 1

30、1、 有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行； 2 2、 有相关培训与教育记录； 3 3、 有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。 4 4、 按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学 1 1、 查看流程，会诊是否及时； 2 2、 查看培训记录； 3 3、 查看留观病历； 4 4、 查看病历及登记本； 1010 分 每项不符合扣 3 3 分 习记录提问、重点病种登记本及病历追溯） 八、会诊管理 1 1、 急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行； 2 2、 科室人员 100%100%知晓； 3 3、 有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看） 4 4、 申请会诊医师资质符合要求。 5 5、 病程记录

31、中记录及时 1 1、 提问会诊制度； 2 2、 查看会诊登记本； 3 3、 查看病历； 1010 分 每项不符合扣 2 2 分 九、预检分诊 1 1、有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分 诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。 1 1、 查看排班本。 2 2、 查看登记。 1010 分 每处不符合扣 2 2 分 十、病情评估 管理 1 1、 有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。 2 2、 定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、 可做图表） 3 3、 留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相 当于门诊沟通） 1 1、 查看病历； 2 2、 查看总结分析表； 3 3、 查看病历是

32、否门诊沟通； 1010 分 每项不符合扣 5 5 分 十一、科室级 应急制度 1 1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多 人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应 急预案。护理单元为病人增多的应急预案。 1 1、查看资料； 5 5 分 每项不符合扣 5 5 分 十二、院前与 院内交接 1 1、急诊护士与 120120 人员及病房间有交接记录 1 1、查看交接单； 5 5 分 每项不符合扣 5 5 分 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核办法 分值 扣分标准 一、 麻醉科室 质量与安全 管理 1 1、 科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。

33、2 2、 工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 3 3、 麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 4 4、 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 查科室质量与安全管理小组质控记录。 2 2、 随机提问工作制度及岗位职责。 3 3、 查看诊疗规范的落实情况，查看各种制 度的培训记录。 4 4、 查看麻醉数据库。 5 5、 对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 6 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 1515 分 1 1、 1 1- -5 5 每项不符合要求扣 3 3 分 2 2、 未开展三基工作的扣 1010 分。 二、 麻醉医师 资格分级授 权管理 1 1、 有无越级麻醉。

34、 2 2、 独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。 3 3、 知晓率 100%100% 1 1、 检查科室人员技术准入情况（资格证书）。 2 2、 随机提问麻醉医师资格分级授权制度及 流程。 3 3、 有无越权麻醉记录。 4 4、 查看科室对麻醉医师能力评价与再授权 的档案资料。 1010 分 每项不符合要求扣 2.52.5 分 三、 患者麻醉 前病情评估 和麻醉前讨 论 1 1、 高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 2 2、 明确患者麻醉前病情评估的重点范围- -手术风险评估 - -术前麻醉准备- -综合评估。 1 1、 查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2 2、 抽查

35、病历检查手术风险评估、术前麻醉 准备及综合评估的执行情况。 3 3、 有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制 度。 1010 分 1 1、 每缺一项制度 2 2 分 2 2、 无麻醉讨论记录扣 1 1 分 3 3、 无讨论分析扣 2 2 分 4 4、 病例中的病情评估一项 不符合要求扣 1 1 分。 四、 麻醉计划 及麻醉知情 1 1、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可 能出现的问题与对策等。 1 1、 抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2 2、 查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 1010 分 每处达不到要求扣 2 2 分 冋意管理 2 2、 根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3

36、 3、 变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师指导 和同意，家属知情，记录于病历/ /麻醉单中。 4 4、 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、 分析。 3 3、 根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。 4 4、 抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情 同意的签署。 五、 手术安全 核查执行及 麻醉记录单 书写管理 1 1、 严格执行三步手术安全核查。 2 2、 按规定内容书写麻醉单。 3 3、 麻醉的全过程在病历/ /麻醉单上得到充分体现。 1 1、 抽查病历，考核手术安全核查的执行情 况。 2 2、 检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3 3、 检查科室质控员检查资料与反馈记录 151

37、5 分 1 1、 检查病历中每项缺陷扣 2 2 分。 2 2、 麻醉单记录不规范每处 扣1 1 分。 3 3、 麻醉单内容简单扣 1 1 分。 4 4、 科室无资料扣 2 2 分 六、 麻醉过程 中的意外与 并发症处理 1 1、 意外及并发症及时报告。 2 2、 处理过程应该得到上级医师的指导。 3 3、 处理过程记录于病历/ /麻醉单中。 4 4、 对麻醉意外和并发症专题讨论 ，定期自查、分析、整 改。 1 1、 有麻醉意外及并发症的处理规范 2 2、 提问意外及并发症的处理流程。 3 3、 查看处理过程的记录 4 4、 查看分析、整改资料 1010 分 1 1、 提问一人不知晓扣 2 2

38、分。 2 2、 材料检查每处不合要求 扣2 2 分。 七、 麻醉复苏 室管理 1 1、 监护结果和处理均有记录。 2 2、 转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 StewardSteward 评 分）。 3 3、 有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时 间等记录完整。 4 4、 科室定期自查、分析、整改。 1 1、 检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。 2 2、 查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出 的标准与流程。 3 3、 查看交接记录。 4 4、 查看患者在复苏室的各种记录。 5 5、 查看科室自查总结分析整改资料 1010 分 每项不合要求扣 2 2 分 八、 术后患者 镇痛治疗管 理

39、 1 1、 术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操 作规范与流程。 2 2、 镇痛治疗效果正确评价，有记录。 3 3、 器材与药品使用合理。 4 4、 科室定期自查、分析、整改。 1 1、 查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2 2、 提冋麻醉医师掌握操作规范及流程的情 况。 3 3、 检查麻醉效果评价记录。 4 4、 检查科室自查的资料，分析整改资料。 5 5、 检查病人术后镇痛的器械与药品使用情 况。 1010 分 每项不符合要求扣 2 2 分 第五部分门诊质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 综 合 管 理 指 标 34 34 分 组织 纪律 1

40、 1、 各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。 2 2、 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。 3 3、 坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。 4 4、 不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。 5 5、 诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。 6 6、 圆满完成医院下达的各项指令性任务。 1 1、 抽查 2 2、 抽查 3 3、 抽查 4 4、 抽查 5 5、 抽查 6 6、 查资料 7 7 分 1 1- -3 3 每 1 1 人次不符合要求，扣 1 1 分。 4 4- -5 5 每发现一次扣 1.51.5 分 6 6 未按要求完成，扣 1 1 分；无记录 扣 1 1 分；记录不完善扣

41、 0.50.5 分。 出诊 管理 1 1、认真落实普通门诊、 专家门诊职责，提咼门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。 1 1、抽查 6 6 分 1 1、职责落实不到位，一次扣 1 1 分。 返聘老 1 1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院 1 1、定期抽查 5 5 分 1 1、返聘老专家管理缺失，扣 5 5 分； 九、自体输血 及术中输血 管理 1 1、 麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2 2、 术中输血制度及流程，自体输血管理。 3 3、 手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用 血的总结、分析、整改记录。 1 1、 查看有效沟通记录。 2 2、 抽查病历，按临床用

42、血管理检查。 3 3、 检查用血效果评价记录 4 4、 抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、 执行情况。 5 5、 查看术中用血的总结分析资料。 1010 分 每项不符合要求扣 2 2 分 3838 专家管 理 相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊 病历、处方、申请单的管理工作等。 2 2、老专家病历、处方、申请单等， 每一项书写不规范扣 1 1 分。 科室质 控小组 1 1、 建立质量控制组织、定期质量考核。 2 2、 每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。 3 3、 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 检查科

43、室质量控制小组制 度、职责、质控记录。 2 2、 检查科室质控记录。 3 3、 三基三严培训考核是否开 展，开展效果。 1111 分 1 1、 每缺一项扣 3 3 分，未随工作的不 断延伸完善，扣 1 1 分。 2 2、 质控记录不规范，扣 4 4 分；未提 出整改措施或未落实到人，每一 项扣1 1 分。 3 3、未开展三基工作的扣 7 7 分。 突发事 件应急 能力 1 1、 熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 2 2、 积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。 3 3、 严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、

44、医务人员及患者安全。 1 1、查记录 5 5 分 1 1、 一人不了解应急预案，扣 1 1 分； 未及时妥善应对院内突发事件， 扣 2 2 分。 2 2、不参加模拟演练，扣 2 2 分。 3 3、 执行制度不利发生意外， 扣 1 1 分。 医疗文 书书写 1 1、 门诊病历书写合格率 90%90% 2 2、 门诊处方书写合格率 95%95% 3 3、 各种申请单合格率95%95% 1 1、 查门诊病历。 2 2、 查门诊处方。 3 3、 查门诊申请单合格率。 1515 分 1 1、 每份病历不合格，扣 1 1 分。 2 2、 每份处方不合格，扣 1 1 分。 3 3、 每份申请单不合格，扣 1

45、 1 分。 诊疗 质量 1 1、 严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由 推诿病人。 2 2、 急诊抢救病人必须在 1010 分钟内开始处置，院内急诊会 诊必须在 1010 分钟内到位。 3 3、 对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院。无诊疗缺失。 4 4、 严禁无适应症开大处方。 5 5、 门诊与出院诊断符合率 80%80% 6 6、 严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门 诊 3 3 次确诊率90%90% 7 7、 急诊抢救成功率80%80% 1 1、 抽查门诊病历。 2 2、 抽查 3 3、 查记录 4 4、 查病历记录 5 5、 抽查大处方 6 6、

46、 查病历记录 7 7、 查病历记录 8 8、 查记录 1515 分 1 1、 未按要求执行，一次扣 1 1 分。 2 2、不符合要求，一次扣 1 1 分。 3 3、 不符合要求，一次扣 1 1 分。 4 4、 重度缺陷、 中度缺陷、 轻度缺陷， 根据实际情况处罚。 5 5、 违反规定扣 1 1 分/ /张。 6 6、不达标，扣 1.51.5 分。 7 7、 不达标扣 2 2 分。 8 8、 不达标，扣 1.51.5 分。 传染病 管理 1 1、 诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。 2 2、 医护人员严格执行手卫生规范。 3 3、 对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥 1 1、

47、 查病历记录、疫情卡 2 2、 查洗手依从性、正确性。 3 3、 查登记本 8 8 分 1 1、诊断错误，每例扣 1 1 分；疫情卡 填写不完整， 扣 0.50.5 分， 不及时 报卡，扣 0.50.5 分。 医 疗 质 量 指 标 分 善安排处理。 2 2、 未执行，一人次扣 0.50.5 分。 3 3、 不及时完成工作，一项扣 0.50.5 分。 服 务 质 量 指 标 2828 分 优化服 务流程 1 1、 严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。 2 2、 落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验， 不得以任何理由推诿病人。 3 3、 做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间

48、。 4 4、 开诊双休日门诊、节假日门诊。 5 5、 积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。 6 6、 开展形式多样的卫生宣教。 1 1、 查登记本 2 2、 定期检查 3 3、 定期检查 4 4、 查门诊排班表 5 5、 查门诊患者病历记录 6 6、 科室发放宣传材料 1111 分 1 1、 未建立登记本，一次扣 2 2 分。 2 2、 未执行，发现一次扣 1 1 分。 3 3、人员配置不合理，一次扣 1 1 分。 4 4、 未执行扣 2 2 分。 5 5、未执行扣 1 1 分。 6 6、 无专业宣传，扣 1 1 分。 服务 态度 1 1、 加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情

49、同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。 2 2、 病人满意度调查90%90% 1 1、 查投诉记录 2 2、 定期考核 7 7 分 1 1、 投诉 1 1 人次，扣 2 2 分。 2 2、 病人满意度调查低于 90%90%扣 2 2 分； 3 3、 每月满意度排名取后 2 2 名，各扣 2 2分。 诊疗 秩序 1 1、 查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病 人的隐私。 2 2、 物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。 1 1、定期检查 6 6 分 一项不达标，扣 3 3 分。 窗口 管理 1 1、门诊各窗口服务对象等候时间W 1010 分钟。 1 1、定期检查 4 4 分

50、不达标，扣 4 4 分。 第六部分 检验科质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科至质量 管理工作 1 1、 科室有质量与安全管理小组。 2 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活 动一次。 4 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6 6、 科室质控资料记录齐全。 7 7、 科室管理规范、符合标准。 8 8 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2 2、 是否按时参加医院及科室会议。 是

51、否及时传达会议内容。 3 3、 科务会、科周会、院级会议等是否 记录齐全。 4 4、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 2020 分 1 1、 1 1- -7 7 项不达标 扣2 2 分。 2 2、 未开展基工 作的扣 1010 分。 二、依法执业 1 1、 临床检验科设置、 布局、 设备设施符合 医疗机构临床实验室 管理办法 。 2 2、 严格执行医疗机构临床实验室管理办法 、临床基因扩增实 验室管理暂行办法、病原微生物实验室生物安全管理条例 、 医院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关法律法规。 3 3、 严格执行人员准入制度。 4 4、 严格执行技术准入制度。 5 5、 严格执行技

52、术操作规程。 1 1、 检查诊疗工作中国家相关法律法规 及诊疗规范、操作规程执行落实情 况。 2 2、 检查科室人员准入执行情况。 3 3、 检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4 4、 检查执行技术操作规程情况。 5 5 分 考核要点一项不 达标扣 1 1 分。 三、 临床检验项 目开展情况 1 1、 按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫 生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。 2 2、 检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。 3 3、 提供 2424 小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。 4 4、 开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 5

53、 5、 医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。 1 1、 检查科室开展检验项目及检验方法。 2 2、 检查有关资料及记录。 3 3、 现场抽查日间、夜间的急诊检验工 作。 4 4、 检查新技术、新项目开展情况。 1010 分 考核要点一项不 达标扣 1 1 分。 四、 全面质量管 理与持续改进落 实情况 1 1、 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动， 解读 检验结果。 2 2、 开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记 录及失控处理程序。标本采集、保存、运送和交接有明文规定。 1 1、 检查科室质量控制人员资质。 2 2、 检查室内质控、室间质评的

54、有关资 料、合格证明。 3 3、 检查失控记录和失控处理程序。 2525 分 考核要点一项不 达标扣 2 2 分。 不合格的标本有处理的标准和记录。 3 3、 参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定 要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒 PCRPCR 等室间质评全面合格（PTPTA 80%80%。临床微生物室间质评全 年细菌鉴定正确率80%80% 4 4、 室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。 5 5、 对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 6 6、 有标本查对制度。 7 7、 建立于临床沟通制度并洛实。 4 4、 检查对床旁检验项目比对和质量

55、控 制记录。 5 5、 检查标本查对制度执行情况。 6 6、 临床沟通记录是否真实落实。 五、检查报告审 核制度标准 1 1、 检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。 2 2、 急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间， 临检项目W 3030 分钟，生化、免疫常规项目W 2 2 小时；临检常规 项目W 3030 分钟，生化免疫常规项目W 1 1 个工作日，微生物常规 项目W 4 4 个工作日，时限符合率 90%90% 3 3、 报告单实行双签字制度。 4 4、 报告单格式规范统一。 5 5、 有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。 6 6、 医务科对检验报告制度等定

56、期督导检查，对存在问题持续改进。 1 1、 检查检验结果报告时限。 2 2、 检查报告单双签字制度执行情况。 3 3、 现场查阅报告单格式。 4 4、 查阅相关记录。 5 5、 检查主管部门督导检查问题持续改 进情况。 1515 分 考核要点一项不 达标扣 1 1 分。 六、仪器、试剂 管理 1 1、 有仪器管理制度和试剂管理制度。 2 2、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。 3 3、 检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。 4 4、 有规范的标准操作规程。 5 5、 及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。 1 1、 现场检查仪器及试剂。 2 2、 现场检查仪器操

57、作流程。 3 3、 检查以前及试剂的相关文件。 4 4、 检查淘汰不合格的设备和试剂记录。 5 5 分 考核要点一项不 达标扣 1 1 分。 七、医疗安全 1 1、 严格执行微生物实验室生物安全管理条例 ，加强实验室安全 管理。 2 2、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 3 3、 有不良事件的登记及整改记录。 4 4、 易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存 1 1、 检查医疗安全工作记录。 2 2、 实地检查科室安全管理工作。 3 3、 统计科室投诉及不良事件、医疗事 故情况。 4 4、 检查科室职业暴露后应急措施及记 1010 分 考核要点一项不 达标扣 1 1

58、分。 放。 5 5、 加强个人防护。 6 6、 定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。 7 7、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。 录O 八、建立危急值 报告制度 1 1、 有危急值报告制度及工作流程。 2 2、 定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。 3 3、 配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。 4 4、 检验人员知晓本部门危急值项目内容。 5 5、 检验人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关医护人 员。 6 6、 及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。 1 1、 检查危急值报告制度及流程、登记、 2 2、 报告记录及相关统计分析记录。 3 3、 检查检验人员

59、对危急值相关知识掌 握情况。 4 4、 检查检验人员及时向临床报告危急 值情况。 1010 分 考核要点一项不 达标扣 1 1 分。 第七部分 医学影像（放射、CT超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科至质量 管理工作 1 1、 科室有质量与安全管理小组。 2 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。 4 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6 6、 科室质控资料记录齐全。 7 7、 科室管理规范、符合标

60、准。 8 8 认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1 1、 检查科至质量与安全官理质量小组 质控记录。 2 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3 3、 是否及时传达会议内容。 4 4、 科务会、科周会、院级会议等是否 记录齐全。 5 5、 三基三严培训考核是否开展， 开展 效果。 2020 分 1 1、 1 1- -7 7 项考核要点一项不达标 扣 2 2 分。 2 2、 未开展三基工作的扣 1010 分。 二、依法执业 1 1、严格执行放射性同位素与射线装置安全和防护 条例、放射诊疗管理规定、卫生部关于加强 放射卫生防护监督管理工作的通知等法律、法 1 1、 检查法律法规的相关制度、措施