肺炎克雷伯杆菌肺炎

1、克雷白杆菌肺炎(K le b siella p neum o nia):近2 0余年来，该菌已成为院内获得性肺炎得主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中得难点。本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为得肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型得痰液并不多见、胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭、慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血 等。克雷白杆菌肺炎得预后较差

2、，病死率高、临床表现：发病骤起，出现呼吸困难；2年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见；3由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏；4病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态；5X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出、近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见；常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变胸膜肥厚、治疗尚缺乏有效抗菌药物。临床病理：肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道与肠道降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜 死、液化、形成单个或多发性脓肿、病变累及胸膜、心包时 液。病灶纤维组织增生活跃

3、染得败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌与沙雷菌等均为重要病原菌,应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其她革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。与支气管扩张症区别支气管扩张症就是常见得慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染与支气管阻塞，尤其就是儿童与青年时期麻疹、百日咳后得支气管肺炎，由于破环支气管管壁，形成管腔扩张与变形。临床表现：慢性咳嗽伴大量脓痰与反复咯血。若有厌氧菌 混合感染，则有臭味。咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。与肺炎球菌肺炎区别肺炎球

4、菌肺炎就是由肺炎球菌 或肺炎链球菌 所引起，占院外感染肺炎中得半数以上、肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤，有可迅速发展到邻;其次为脓胸及，当机体抵抗力，以上叶较为多见。病变中，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏，可引起渗出性或脓性积，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连、在院内感，病死率较高、老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者高热，体温在数小时内可以升到39-4 0C，可呈稽留热，与脉率相平行、患侧胸部疼痛，可放射到 肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。辅助检查

5、：1、血液检查大多数病人血白细胞 增高，范围平均在(1502 00) X 109/L,其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/ 4得病人白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常就是预后不良得征兆，病人常合并有贫血。2、痰或支气管吸引物涂片与(或)培养查到肺炎克雷白杆菌就是确诊得依据到很多因素得影响。(1)病理情况下，肺炎克雷白杆菌得咽部寄殖率很高，易形成口咽部得标本污染、(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少，多种菌混合感染增多(尤其就是院内感染)。常无法确定主要作用菌。目前国内外学者均认为痰检得敏感性、 不多，即使有痰有时也查不到帮助不大。不过就我国目前各医院得情况及条件而言 一项重要得初步筛选手段及诊断

6、措施、其她辅助检查：X线表现：大叶实变、小叶浸润、上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且重，故叶间裂呈弧形下坠。积液，少数呈支气管肺炎、治疗：及早使用有效 抗生素就是治愈得关键。原则为第二、第三代头孢菌素联合 氨基糖苷类抗生素，如头孢噻肟钠或头孢她啶静滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或静 滴。亦可选择哌拉西林钠(氧哌嗪青霉素)与氨基糖苷糖联用、部分病例使用氟喹诺酮类、氯霉素等亦有效。也可用氨基甙类抗生，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如孢孟多(cefama ndole )、头孢西丁(C ef oxitin)、头孢噻肟(c e fotaxime)等

7、。哌拉西林(pi p eraci 1 l i n),美洛西林(mezioc i 1 l i n)与氨基甙类联用、以及氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZ-T M P亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除、机体已因其她疾病而免疫力降低得病人容易发生菌血症。当混有其她革兰阴性菌 感染时，预后更差、预后：血培养阳性者预后一般欠佳。由于肺炎杆菌耐药率较高预防：1。严格执行消毒与隔离制度这主要就是针对医务人员及院内 触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等 测与预防计划。据报道，采取这一计划得医院与未采取得20%。

8、2。胃肠道去污治疗这就是近年来欧洲常用得一种预防措施 _，主要就是针对院内感染得易感人群，目得就是去除胃肠内得菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污与选择性胃 肠去污法，常用得为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收得多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌得数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌得肺炎与呼吸道感染(个，但它受特异性及可靠性方面不理想，许多病人痰量细菌，部分病人虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗，痰涂片革兰染色及培养仍就是脓肿形成、大叶实变

9、多位于右炎症浸润中见脓肿，胸腔,病死率为20%3 0%。环境、器械而言，接，按照要求定期清洗、消，采取一整套严格得院内感染监医院比较，院内感染率低别为耐药株感染)。3。 保护胃部酸性屏障主要就是在预防应激性溃疡时,应用硫糖铝（ulce r l m i n ）类药物，它既可以防止应激性溃疡出血，又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E 2（P G E2）含量、吸收胃蛋白酶得作用,并不改变胃内酸性环境,从而有效地起到了防止溃疡及防止感染得作用.而且据 文献介绍,硫糖铝尚具有内在得杀菌活性，一系列研究表明应用抗酸剂组得肺炎发生率为2 3%35 %，而应用硫糖铝组肺炎得发生率为10%1

10、9%。4、 生物预防肺炎克雷白杆菌肺炎得生物预防方法尚处于实验阶段。Hel d等利用自肺炎克雷白杆菌荚膜多糖（CPS）诱导产生得IgM单克隆抗体（M A b）注射给实验动物以预防肺炎克雷白杆菌肺炎，与对照组比较，无论器官受累率、感染组织得细菌数量、肺内组织学改变等诸方面，预防组远优于对照组（P0。0 1 ）,但这种MAb尚无阻止肺炎克雷白杆菌进入肺内得作用，而就是加速感染吸收，增强肺得排菌能力。另外尚有一些类似得实验报告，但成熟得疫苗及抗体尚未应用于临床，需进一步研究。 肺炎克雷白杆菌肺炎危害人类已一个多世纪,随着科学得发展，检查及治疗手段得不断完善，人类对其了解得逐步深入，相信可以进一步降低

11、它得发病率及病死率，取得更大得进步。市炎球菌肺炎？就是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎得半数。病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒等诱因，大多数有上呼吸道感染得前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至394 0C，高峰在下午或傍晚。可伴有全身肌肉 酸痛，患侧胸部疼痛，可放射至肩部，咳嗽或深呼吸时加剧。 痰少,可带血或呈铁锈色。 血白细胞 计数1020X109/L,中性粒细胞多在8 0%以上。痰培养2 448小时可确定病原体、？本病自然病程大致12周。发病510天,体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效得抗菌药后可使体温在1 3天内恢复正常。？葡萄球菌肺炎就是由葡萄球菌引起得

12、急性化脓性感染。常发生于糖尿病、白血病、淋巴瘤、营养不良、艾 滋病等免疫功能缺陷得患者以及原已有支气管-肺病患者。占医院内感染得11%2 5 %、本病起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多,带血丝或呈粉红色乳状。胸部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发得气囊腔。白细胞计数增高、中性粒细 胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。选用青霉素G或耐青霉素酶得半合成青霉素或头孢菌素效果良好。？克雷白杆菌肺炎?就是由肺炎克雷白杆菌引起得急性肺部炎症，多见于老年、营养不良，慢性支气管一肺疾病及全身衰竭得患者、？本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，

13、约半数患者有畏寒，甚至早期出现休克。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶突变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、确诊有赖于痰细菌学检查。选用第二、 第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，部分病例使用氟喹诺酮类、氯霉素等有效。军团菌肺炎？就是由革兰染色阴性得嗜肺军团杆菌引起得一种以肺炎为主得全身性疾病。年老体弱，慢性心、肺、肾病，糖尿病,恶性肿瘤，血液病，艾滋病或接受免疫抑制者，易患本 病。？典型患者常为亚急性起病，乏力、无力、肌痛、畏寒、发热等；亦可经2- 1 0天潜伏期 后急骤起病，高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳粘痰带少量血丝或血痰、X线显示片 状肺泡浸润，继而肺实变，尤多

14、见于下叶、单侧或双侧。免疫功能低下者可出现空洞或肺脓肿。 支气管抽吸物、胸腔积液中查见细胞内得军团杆菌可确诊、军团菌为细胞内感染，理想得抗菌药物，首选红霉素，每日1 2克,分4次口服，疗程为23周。 氨基糖苷类及青霉素、头孢类抗生素无效。？厌氧菌所致肺炎？厌氧菌所致肺炎，常由消化链球菌、产黑色素、 拟杆菌、梭形杆菌及产气荚膜梭状芽胞杆菌等引起。因普通细菌培 养常呈阴性而易被忽视。临床上以高烧、软弱、消瘦、贫血及杵状指；痰奇臭似臭蛋味，为其临床特点、X线显示支气管肺炎或伴有脓胸等征象。厌氧菌培养找到厌氧菌为最可靠得依据。克林霉素与硝咪唑类包括甲硝唑及替硝唑对大多数厌氧菌有效。肺炎支原体肺炎就是由

15、肺炎支原体所引起得急性呼吸道感染伴肺炎,常同时有咽炎、支气管炎。支原体肺炎得占非细菌性肺炎得1/3以上,或各种原因引起得肺炎得10%。以儿童及青年人居多,好发于 秋冬季节。通常起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛 咳,咳少量粘液。X线显示肺部多种形态得浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见。培养分离 出肺炎支原体对诊断具有决定性意义、?本病治疗以大环内酯类抗生素,如红霉素、阿奇霉素效果佳，青霉素或头孢类抗生素无效、？真菌性肺炎？常见于滥用广谱抗生素（2 3种）,糖皮质激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂,致肺部真菌感染。临床上常有低热、咳嗽、咳 白痰等。X线表现无特征性，可为