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文档简介

1、胸腔内导管留置灌注羟基喜树碱治疗恶性胸水32例分析            【关键词】  胸腔    【摘要】 目的 观察胸腔内静脉导管留置注入羟基喜树碱治疗恶性胸腔积液的临床效果及不良反应。方法 32例恶性胸腔积液病人在彩超定位后,采用改良的Seldinger法经皮穿刺,将一次性单腔中心静脉导管置入胸腔内并保留导管,进行抽液、接负压瓶引流,在胸腔积液引流干净后,由留置导管注入生理盐水30ml+羟基喜树碱(HCPT)10mg,生

2、理盐水10ml+地塞米松注射夜10mg,夹管保留24h后再引流,无积液引出后再注入上述药物,夹管保留24h,一般注药25次,48h无积液引出则可拔管;同时服用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减。结果 治疗组32例,CR19例,PR10例,有效率87.5%(29/32);对照组32例,CR5例,PR10例,有效率46.9%(15/32)。两组疗效经统计学 2 检验有显著性差异(P<0.05)。结论 该方法治疗恶性胸腔积液疗效高,具有创伤小、使用简单、病人痛苦少及副作用小等优点,值得在临床上推广应用。恶性胸腔积液是恶性肿瘤晚期的常见并发症之一,直接影响患者的生存期及生活质量。积极有效地控制恶性肿瘤晚

3、期所致的胸腔积液,能减轻病人痛苦,改善生活质量,延长生命。自2000年2月以来,笔者采用胸腔闭式引流并羟基喜树碱胸腔内灌注治疗恶性胸水32例,疗效尚佳,报告如下。    1 对象与方法    1.1 对象 治疗组32例,男18例,女14例,年龄3174岁,平均56岁。其中肺腺癌25例,肺鳞癌3例,小细胞肺癌2例,胰腺癌1例,恶性淋巴瘤1例。对照组32例,男23例,女9例,年龄2675岁,平均53岁,其中肺腺癌24例,肺鳞癌3例,乳腺癌3例,胃癌、胰腺癌各1例,均经胸部X线、B超、CT、细胞学或/和组织学检查确诊,胸腔积液均经影像学证实

4、,大量胸腔积液38例,中等量胸腔积液26例,积液量的判断根据文献 1  ,治疗前常规检查心电图、血常规、肝肾功能。    1.2 方法 治疗组:选用德国产ARROW牌单腔中心静脉套管装置,在B超定位后,于定位点(一般在腋后线79肋间)常规消毒皮肤,局麻下用深静脉穿刺针接注射器,于穿刺点缓慢进针,边进边抽,在抽得胸腔积液后将J型引导钢丝从针尾端直接引入进胸腔,深度长于穿刺针进入体内部分5cm,退出穿刺针。沿引导钢丝用配套的扩张套管轻扩皮肤及皮下组织,随后顺引导钢丝插入引流管,深度视穿刺部位及病人胸壁的厚薄而定,一般在1215cm,退出引导钢丝。体表缝合以固

5、定引流管,将引流管在翼状固定装置处用透明胶布固定,创口用无菌纱布覆盖,其后导管外接负压引流袋持续引流,控制流速在500ml/h之内,首次引流量应小于1000ml,以免胸腔内压力降低过快过低。至24h引流量100ml时,用生理盐水20ml稀释喜树碱10mg注入体腔内,夹管,嘱患者每隔1520min更换一次体位,以利药液与胸膜广泛接触,每周用药1次,25次为1个疗程,胸腔内注药的同时注入地塞米松10mg,利多卡因10ml防止化学性胸膜炎。由于恶性胸腔积液较粘稠,纤维素易在导管内凝集造成堵塞,每天须用肝素水进行冲洗12次。治疗组:同时服用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减:葶苈子、白术各12g,桑白皮、半夏

6、、桂枝、白芥子各10g,大枣5枚。猪苓、茯苓、白花蛇舌草、半边莲各15g,车前草、薏苡仁各30g。加减:胸痛者加郁金、延胡索、白芍、赤芍、丹参;气急甚者加旋覆花、苏子、五味子;低热者加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩,咳血者加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节炭、茜根炭等;咳痰粘稠者酌加炙麻黄、竹沥、莱菔子。每日1剂,2周为1个疗程,可连续服用24个疗程。对照组:用常规胸腔穿刺,每次抽胸水8001000ml,然后将DDP60mg+生理盐水40ml,同等量的利多卡因、地塞米松注入胸腔内,每周1次,2周为1个疗程。    2 结果按WHO标准 2  ,显效:胸腔

7、积液完全吸收,症状消失,经X线和超声波检查未见有胸水产生,胸膜增厚少于原有胸水范围的1/2以下,有效后维持30天以上者。有效:胸腔积液减少1/2以上,症状改善明显。无效:X线和超声波检查无明显改善和胸液仍继续或迅速产生,或胸腔积液量减少    治疗组32例,CR19例,PR10例,有效率87.5%(29/32);对照组CR5例,PR10例,有效率46.9%(15/32)。两组疗效经统计学 2 检验差异有显著性(P<0.05)。    不良反应:本组中出现轻微消化道反应6例,膀胱刺激症状2例,骨髓抑制白细胞下降2例,注药后出现发热

8、反应1例,均经对症处理后好转,未见肝肾功能异常。    3 讨论恶性肿瘤出现癌性胸水,意味着病变已向局部或周身扩散,失去手术治疗的可能性,应采用全身化疗或局部治疗 3  。全身化疗控制胸水的疗效不理想,而胸腔内化疗易获得高浓度的化疗药物,延长药物与肿瘤直接接触的时间,且不增加不良反应 4  。笔者将恶性胸腔积液按中医悬饮来辨证施治。葶苈大枣泻肺汤方中,葶苈子、桑白皮泻肺逐饮、下气平喘;白芥子搜剔停饮伏痰,善去皮里膜外之痰涎,逐胸腔之水饮;半夏、茯苓、猪苓、薏苡仁、白术燥湿健脾、淡渗利水以去饮;车前草导水下行、通利小便;加少量桂枝助阳化气,导利水

9、饮从膀胱气化而去;半边莲、白花蛇舌草抗癌解毒;大枣调和诸药。现代药理学研究表明,白花蛇舌草等对人体有免疫调节作用,并通过刺激机体的免疫抵抗肿瘤的生长。本组结果显示:治疗组的疗效比对照组高,治疗组有效率为87.5%(29/32),对照组46.9%(15/32),两组有显著性差异(P<0.05)。可能的原因为:(1)中药汤剂口服能抗癌解毒,增强机体免疫功能,可减轻化疗副反应。笔者认为,中西医结合治疗恶性胸水,在消退胸水、解除症状体征方面比单纯西药治疗效果更好,对改善生存质量,延长生存时间有积极意义。(2)常规治疗方法一次抽胸水量受到限制,残留胸水量多,将药物稀释,疗效降低,由于胸液的存在使胸

10、膜脏壁层之间不易粘连,持续引流胸水量少,局部化疗药物浓度高,胸膜脏壁层易粘连因而疗效高。(3)羟基喜树碱(HCPT)可选择性地抑制拓扑异构酶,干扰DNA的复制对多种肿瘤有明显的抑制作用,国内外的研究表明:喜树碱(CPT)为中药珙桐科旱莲属落叶乔木喜树的根、茎、种子中提取的抗癌药,其性味苦、涩、凉、具有清热解毒、软坚散结、杀虫的功能。CPT的衍生物如CPT-11、Topotecan与其它抗癌药物无交叉耐药性 5  。羟基喜树碱(HCPT)与喜树碱(CPT)相似,仅在第10位碳原子的氢被羟基取代,是国内研制生产的CPT天然衍生物 6  ,这一改变,克服了喜树碱毒副作用过大的不足

11、,为广泛应用于临床提供了条件,其抗癌作用正日益受到重视。羟基喜树碱(HCPT)越来越多应用于临床治疗多种肿瘤,并取得令人满意的效果,尤其对腹水型肿瘤的作用更为显著 7  。而用于治疗恶性胸腔积液的报道不多,近几年,笔者采用中心静脉导管留置注入羟基喜树碱治疗恶性胸腔积液,疗效令人鼓舞,具有疗效高、创伤小、操作简单方便、利于胸腔内用药、避免反复胸穿引起感染及气胸、可控制胸液引流速度、避免短时间内大量放胸水所致 的纵隔摆动和肺水肿、病人痛苦少等优点,且无明显毒副作用,亦无明显的骨髓抑制、脱发及胃肠道反应。(4)喜树碱胸腹腔灌注化疗限制不严,安全有效,不良反应小,对体质较弱或伴有肝肾功能下降

12、者可作为首选。我们认为胸腔内置管引流并羟基喜树碱胸腔内灌注是治疗恶性胸腔积液的一种有效方法,近期疗效佳,值得推广。参考文献     1 王纯正.超声学.北京:人民卫生出版社,1993,152-153.    2 李振,许德顺,王化州,等.恶性肿瘤的化疗与免疫治疗.北京:人民卫生出版社,1993,63.    3 张天泽,徐光炜.肿瘤学.第十一版.天津:天津科学技术出版社,1996,2586-2589.    4 周际昌.实用肿瘤内科学.北京:人民卫生出版社,1998,75.    5 Rowingsky EK,GrochowLB,Hentricks CB,et al.Phaseand Pharmacologic study of Topotecan:A novel Topoismerase I Inhibitor.J Clin Oncol,1992,10:647-656.    6 翁绳美,胥彬.喜树碱

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