肝脏损伤92例治疗体会

1、肝脏损伤92例治疗体会         【关键词】  肝脏损伤关键词 肝脏损伤     我院自1996年5月至2005年5月共收治肝脏损伤92例。其中采用手术治疗82例(881)，非手术治疗10例(119)。本文就肝损伤的手术和非手术治疗的休会报告如下。1  资料和方法11  资料  本组男72例，女20例。年龄最大63岁，最小5岁，中位年龄315岁。病人均以腹部损伤和损伤后出现不同程度的腹痛而就诊。来诊时间为伤后20 min14 h不

2、等，平均45 h。就诊时有休克表现47例次(514)，有明显的腹膜炎体征64例次(56.9%)，有典型胆绞痛2例次(1.7)。12  损伤原因  刀刺伤27例(286)，撞击伤39例(409)，挤压伤18例(1975)，坠落伤6例(83)，踢伤8例(105%)。其中20例合并其他脏器损伤，合并情况详见表1。13  诊疗方法131  诊断  有明显损伤病史，其中刀刺伤17例，位于肝区。有程度不同的失血性休克47例，分析来自肝损伤出血。明显的腹膜炎体征。行腹腔穿刺74例，抽出不凝血72例，诊断符合率95.4。本组有33例血压、脉搏正常，但肝区有触痛

3、；腹部有压痛，轻度腹胀。应用B超、CT检查88例，发现肝脏有明显裂伤80例，经手术治疗证实。另外12例B超、CT见肝包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝实质边缘损伤，肝包膜血肿影直径小于3 cm，予以严密观察支持治疗，其中2例经68 h观察治疗中血压下降，腹部出现腹膜炎，立即转手术治疗，见肝裂口处有血块堵塞并不断渗血，经对拢缝合止血治愈。余10例均经非手术治愈。1.32  治疗  92例中手术治疗82例，非手术治疗10例。1.3.2.1  非手术治疗适应证  血液动力学稳定，无腹膜炎体征。经B超或CT检查为单纯肝实质裂伤，如包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝边缘损伤，

4、局部血肿直径小于5 cm。有严密监护和肝损伤立即手术的条件。无其他脏器合并伤。1.3.2.2  非手术治疗方法  卧床，并严密观察血压、脉搏。随时检查腹部体征。禁食，胃肠减压。预防性应用抗生素和止血药。输液维持水电平衡。6 h内B超复查前后对照，如血肿直径有否增大等。有条件可应用腹腔镜诊断和治疗。上述措施应用5 d7 d，再根据病人具体情况延长或缩短。         1.3.2.3  手术治疗  肝损伤严重的病人，来院均有休克，病情危重，容不得详细检查。此时应在抗休克同时，

5、紧急开腹探查。本组肝损伤82例，紧急手术探查80例。开腹后首先探查肝、脾。我们的经验是当发现肝挫裂伤大出血时立即用纱布压迫暂时止血，再进一步探查。先处理危及生命的主要矛盾。对肝损伤出血量大者在纱布压迫止血的同时行肝血流阻断。本组阻断时间10 min25 min。此时取出肝裂处的纱布按伤情选择不同术式进行处理。本组有4例肝区部分呈粉碎性损伤，位于左叶2例，术中行肝左叶切除止血；1例位于肝右后叶，行肝右后叶不规则切除；1例位于肝右后叶，出血凶猛，经肝血流阻断又发现合并有肾静脉破裂，虽经抢救仍死于循环衰竭。对肝损伤裂口较深，在清创止血基础上用明胶海绵压迫缝扎23例，大网膜直接填塞缝合14例。有2例裂

6、伤面积较大，裂口哆开，先填入带蒂的大网膜片，而后对拢用10号丝线“u”字形和8字形缝合，但当撤去肝血流阻断见缝合处伤口仍向外渗血，又加肝固有动脉结扎和纱布填塞压迫止血成功。对39例单纯肝损伤行破裂口修补缝合止血。在术中探查有其他脏器合并伤的，除1例合并肾静脉破裂，术中死亡外，余19例相应处理术式见表1。表1  本组合并伤及处理术式损伤部位（略）2   胃肠减压   治愈2  结果临床治愈88例，其中非手术治愈10例，手术82例治愈78例，治愈率95.7，死亡4例，病死率43。术中循环衰竭死亡1例，2例合并其他脏器伤术后并发腹腔感染致多

7、脏器衰竭死亡，1例来院较晚失血性休克术中难于纠正，术后3 h死亡。本组并发症切口感染5例，肝脓肿1例，肠粘连6例，肺部感染3例，右胸腔反应性积液9例，经相应治疗而愈。3  讨论31  有关肝损伤的非手术治疗问题  传统的肝损伤治疗原则是及时诊断，早期手术。随着医学科学的发展，特别是影像技术的普及和提高，B超、CT作为一种新的诊断技术，对肝脏损伤的程度之诊断符合率越来越高，使一部分肝脏损伤应用非手术治疗方法成为可能。本组非手术治疗肝损伤10例，占10.9%。实践说明只要掌握了适应证，医生加强责任心，合理的采用非手术治疗方法，对一部分肝脏损伤病例保守治疗，减轻了病人的

8、痛苦和经济负担。另外，目前腹腔镜和介入医学的临床的应用，为肝损伤非手术治疗必将增加新技术内容。32  手术仍是肝损伤重要治疗方法  肝脏同脾脏一样是腹腔中实质性脏器，其性质松软脆嫩、血运丰富。由于肝脏这一解剖特点在腹部外伤时最易受损伤。一旦损伤就会大出血，导致休克，病死率极高。所以，在临床上手术治疗方法很多，有缝合止血、明胶海绵、大网膜填塞、纱布压迫、肝叶不规则切除、肝固有动脉结扎等。但还没有一种手术能治疗所有的肝损伤，每种方法也体现不出明显的优越性。我们临床实践体会，对每一种肝损伤的手术方法都应熟练掌握。只有这样才能根据术中所见损伤的具体情况，因地制宜的选择术式。得心应手

9、，运用自如，获得良好效果。本组经手术治疗82例，使用了多种肝损伤的治疗方法。作者体会，几种手术方法联合应用对严重肝损伤治疗效果较好。我们的经验：对肝损伤裂口较深，损伤破碎面积大。这种情况采用肝不规则切除止血效果好。如果病人一般状况差，耐受不了肝不规则切除，可用明胶海绵和纱布压迫加肝固有动脉结扎方法止血。对肝损伤口较深，不可盲目对拢缝合。在简单清创结扎大的出血点和肝胆管，选择带蒂大网膜堵塞对拢用8字缝合法，不可留有死腔。这样带蒂大网膜不仅可压迫止血，同时对暂时性创面渗血起到引流作用，使裂口深处不能形成血肿，预防术后感染发生肝脓肿的并发症。大纱条压迫止血仍是严重肝损伤救治的好措施。我们经验是开腹发现肝损伤出血立即用大纱布条压迫止血，同时在肝血管阻断下撤去纱条清创止血，如病人情况紧急就用明胶海绵或大网膜片包绕纱条压迫肝损伤面，使纱布不直接触及肝创面。这样对止血后撤纱条时可预防因粘连导致再出血，同时对预防感染也有意义。参考文献：1黄洁光.腹