表1医院科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登

1、全国流感/人禽流感监测实施方案（20052010年度）征求意见稿第二部分 附 表表 1.医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表2表 2.流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表3表 3.流感/人禽流感监测病例标本登记一览表4表 4.流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表5表 5.流感/人禽流感毒株保存记录表6表 6.流感毒株送检单7表 7.国家流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表8表 8.国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告9表 9.国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告10表 10.国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告11表 11.流感或流感样病例

2、暴发疫情监测报告表12表 12.流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表13表 13.流感暴发疫情核酸检测结果一览表13表 14.禽流感密切接触者医学观察原始登记表14表 15.禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表15表 16.人禽流感待查病例调查表16表 17.人禽流感毒株送检单19表 1. 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表周历日期各年龄组流感样病例数（划“正”字）门急诊病例就诊总数0515256005012005.1.32005.1.905522005.12.262006.1.106012006.1.22006.1.806522005.12.252006.12

3、.31表 2. 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表填表人： 单位： 采集地姓名家长姓名性别年龄现住址联系电话发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院备注注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称；2现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。3标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本4标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样病例监测哨点医院（3）流感样病例暴发监测 （4）人禽流感监测 （5）其他5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。6.备注：若标本来源为“

4、流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。表 3. 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表标本编号采集地姓名家长姓名性别年龄现住址联系电话发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院收样日期实验室编号注：1标本编号（由系统自动产生）: 标本采集地国标码（6位）年份(4位)标本来源（1位）病例当年顺序号（4位）该病例标本顺序号（2位）2收样日期由收标本的流感监测网络实验室工作人员录入。表 4. 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表标本编号姓名收样日期接种日期传代史收获日期HA滴度血球类型HI 效价RT-PCR鉴定结果毒株名称鉴定日期MDCK细胞鸡胚抗A（H1N1）抗A（H3N2）抗

5、BVictoria Yamagata 注：此表接“流感/人禽流感监测病例标本登记一览表”，国家流感中心提供的标准参照血清，每年更换时在系统中注明。变量编码：1.传代史：分别填写E1、E2和C1、C2;2.HA滴度：2的倍数，HI 效价：10的2倍数3.血球类型：鸡红细胞、人红细胞、豚鼠红细胞；4.RT-PCR：填写RT-PCR检测的结果，A(H1、H3)，B，C；5.鉴定结果：H1、H3、B(Yamagata)、B(Victoria)和其它（填写文字）；6.毒株名称（系统自动产生）：型别（A或B或C）/采集地（省市或县）/病例顺序号/年代（亚型）,例如A/上海/7/1999（H1），B/上海/

6、361/2002。若仅根据RT-PCR做出结果，则无毒株名称。表 5. 流感/人禽流感毒株保存记录表顺序号标本编号毒株名称保存位置传代记录保存量保存时间保存人使用情况备注注：传代记录：MDCK细胞分离的毒株记录为C代数；鸡胚分离的毒株记录为E代数；保存位置：描述细节表 6. 流感毒株送检单送检人： 送检日期： 年 月 日 送检单位（盖章）：标本编号姓名发病日期采集日期传代史收获日期HA滴度HI 效价鉴定结果毒株名称鉴定日期MDCK细胞鸡胚抗A（H1N1）抗A（H3N2）抗BVictoriaYamagata系统自动生成，一式两联打印，国家流感中心和送检单位各一联，鉴定结果可以不填。表 7. 国家

7、流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表标本编号送检毒株名称毒株送检日期毒株收到日期复核鉴定方法复核鉴定结果复核鉴定日期复核鉴定毒株名称注：此表接“流感/人禽流感监测病毒分离鉴定结果登记一览表”，复核鉴定方法：HI、RT-PCR、Real-time PCR；复核鉴定结果：H1、H3、B(Yamagata)、B(Victoria) 、阴性和其它（填写文字）。毒株送检日期由国家流感中心根据“流感/人禽流感毒株送检单”录入。表 8. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告CNIC编号：年000 疾病预防控制中心：贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心复核、鉴定，结果见下表。标本编号毒株名称

8、毒株送检日期毒株收到日期复核鉴定结果复核鉴定日期备注如有问题请与国家流感中心联系，电话传真中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:fluchina。签发人： 中国疾病预防控制中心国家流感中心报告日期：表 9. 国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告 CNIC编号： 疾病预防控制中心：贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心进行单向血凝抑制试验（结果见下表），抗原性分析如下：抗原/检测毒株抗血清抗A（H1N1）毒株1血清抗A（H1N1）毒株2血清抗A（H1N1）毒株3血清抗

9、A（H1N1）毒株4血清A（H1N1）毒株1A（H1N1）毒株2A（H1N1）毒株3A（H1N1）毒株4检测毒株1检测毒株2检测毒株3检测毒株4如有问题请与国家流感中心联系，电话传真中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:fluchina。签发人： 中国疾病预防控制中心国家流感中心报告日期：表 10. 国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告 CNIC编号： 疾病预防控制中心：贵单位所送流感/人禽流感毒株 株，经我中心进行交叉血凝抑制试验（结果见下表），抗原性分析如下：毒株名称H

10、I效价国内代表株抗血清WHO疫苗株抗血清毒株1抗血清毒株2抗血清国内代表株WHO疫苗株毒株1毒株2毒株1和2为待分析毒株。如有问题请与国家流感中心联系，电话传真中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所流感室，北京宣武区迎新街100号，邮编：100052。E-mail:fluchina签发人： 中国疾病预防控制中心国家流感中心报告日期：表 11. 流感或流感样病例暴发疫情监测报告表事件编号（自动生成）：发生地国标码（6位）年份当地事件顺序号报告单位： 疾病控制中心 首次报告时间： 年 月 日一、疫情概况事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（

11、镇、街道） 村（社区、居委会）是否发生在集体单位：1.是，单位名称： 2.否是否发生在学校:1.是，学校类别:A.幼托机构B.小学C.中学D.大中专院校E.其它 2.否首例病例发病时间： 年 月 日，末例病例发病时间： 年 月 日病例年龄分布：年龄分组发病数其中死亡病例数0510152560合计二、实验室检测流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表采集地姓名家长姓名性别年龄现住址发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院备注注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；2现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。3.标本种类包括：A

12、:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本4.标本来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测，（2）非国家级哨点医院流感样病例监测（3）流感样病例暴发监测，（4）人禽流感监测5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。填表人： 单位： 三、疫情性质是否为流感暴发 1. 否 2. 是 病毒型别：A(H1N1)、A(H3N2)、B、其它： 其它： 表 12. 流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表标本编号姓名家长姓名性别检测日期检测结果快速诊断A型B型注：“快速诊断”是指试剂盒无法区分A和B型的结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。

13、表 13. 流感暴发疫情核酸检测结果一览表标本编号姓名家长姓名性别检测日期检测结果A型通用引物A型B型H1H3其它注：“A型”中填写针对A型不同亚型引物的核酸检测结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。表 14. 禽流感密切接触者医学观察原始登记表禽流感密切接触者医学观察原始登记表禽流感疫情发生地： 省 市 县（区、市） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 组禽流感疫情发现日期： 年 月 日 填表单位： 编号姓名性别年龄现住址接触类型开始观察日期是否出现以下临床表现（观察7日）体温（）咳嗽咽痛123456712345671234567填表人： 填表日期： 年

14、 月 日注：1、本表供对密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。2、“接触类型”：A.饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治病禽、死禽的人员；B.捕杀、处理病、死禽，未按相应规范采取防护措施的人员；C. 接触病、死禽及其排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的环境的其他相关人员。D.与隔离治疗前的人禽流感待查病例、可能或确诊病例共同生活、居住，护理过病例，或接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。3、“是否出现以下临床表现”中出现“咳嗽”、“咽痛”打“”，否则打“×”；“体温”填实测温度。表 15. 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表填表单位： 省

15、 市 县（区、市） 填表人： 填表日期： 年 月 日禽流感疫情发生地： 省 市 县（区、市） 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 组禽流感疫情发现日期： 年 月 日 行政村或乡镇医学观察开始日期密切观察者出现异常临床表现人数最后一名接触者解除医学观察日期累计观察总人数当日观察人数解除观察人数新增正在观察总人数新增累计新增累计合 计/注：1、本表供县级疾控机构统计汇总使用；2、异常临床表现：体温38伴咳嗽或咽痛等症状。2.累计观察总人数=正在观察总人数+累计解除观察人数表 16. 人禽流感待查病例调查表1基本情况患者姓名： （患儿家长姓名： ）身份证号： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日（

16、如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位： 联系电话： 病人属于： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）2. 临床表现发病日期： 年 月 日 死亡日期（如病例死亡）： 年 月 日首发症状（描述）： 发热：有，体温(最高) 无咳嗽：有无 咳痰：有无 鼻塞：有无 流涕：有无 头痛：有无 咽痛：有无 全身酸痛：有无 气促：有无 呼吸困难：有无 腹泻： 有无 结膜炎：有无 血常规： 年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L % 年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L

17、 % 年 月 日 WBC: ×109/L；N %；L %胸部线检查： 年 月 日 结果： 年 月 日 结果： 年 月 日 结果： 3流行病学史发病前7天内是否接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的环境； 是 否 不知道发病前10天内是否与人禽流感待查、可能或实验室确诊病例共同生活、居住，或护理过病例，或接触过病例的呼吸道分泌物、排泄物或体液； 是 否 不知道发病前14天内，是否在出现异常死禽的村庄生活、工作过； 是 否 不知道职业： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、

18、牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员 可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员诊断日期： 年 月 日报告单位： 报告医生： 填卡日期： 年 月 日4标本采集与实验室检测4.1 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表标本编号采集地发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院收样日期4.2人禽流感监测核酸检测结果一览表标本编号检测日期检测结果RTPCR或RealTime PCR结果报告日期检测实验室A型通用引物A型B型H1H3H5H7H9其它注：“A型”中填写针对A型不同亚型引物的RTPCR检测结果。检测结果中“A型通用引物、H1、H2、