第4_讲 各种早搏心电图

1、 讲座心 电 图 解 读第 4讲 各种早搏心电图贾 忠 伟(北京大学人民医院 , 北京 100044中图分类号 :R541.7;R540. 4 文献标识码 :C 文章编号 :1008-1089(2004 07-0016-031 定义早搏也称为期前收缩 , 是在窦性或异位性心律的 基础上心脏传导系统的某一点提早发出激动 , 过早地 引起心脏的一部分或全部发生一次除极。 这个兴奋点 可以在心房、 房室连接区、 心室的希氏 -浦肯野系统 , 甚至就在窦房结。 因此 , 可分别称为房性、 房室交界区 性、 室性或窦性早搏 , 其中以室性为最常见 , 房性次之。 2 早搏的分类早搏可按发生部位分为窦性

2、(包括窦房交界处性 、 房性、 交界性及室性 4大类。 其中室性早搏是最多见的 也是最重要的 , 房性和交界性次之 , 窦性早搏极为罕见。早搏按发生频率又分为偶发性和频发性的早搏。 目前一般将每小时 <30次称为偶发早搏 , 每小时 30次的早搏称为频发早搏。早搏依据形态是否一致分为单形的和多形的早 搏 , 依据发生部位分为单源的和多源的早搏 , 多源的 早搏是指早搏的形态和配对间期均不同。两个早搏连续出现称为成对的早搏 ,35次早 搏连续出现称为成串的或连发的早搏。 一般将 >3次连续出现的早搏称为心动过速 , 但目前有将 >6次 连续出现的室性早搏才称为室性心动过速的趋势

3、。 3 早搏的心电图表现简而言之 , 早搏的心电图特点是 P 波或 QRS 波 提前出现 , 不同来源的早搏有各自的心电图特点。 3. 1 不同起源早搏的心电图特点3. 1. 1 房性早搏 P 波提前出现 , 其后可有或无 QRS 波 ; PR 间期长于 120ms ; P 波形态大多与窦 性 P 波不同 , 可根据其形态分析房早的起源点 ; P 波后的 QRS 波形态可为正常或增宽 , 后者是发生心 室内差异性传导所致 (图 1 。 3. 1. 2 房室交界区性早搏 提前出现的 P 波与 QRS 波分别为交界区早搏向上及向下传导引起 , 故 P 波与 QRS 波之间无传导与被传导的关系 ,P

4、 波可在 QRS 波 之前、 之后或埋藏在 QRS 波之中 ; 交界区性早搏向 心房或心室均可发生隐匿性传导 ; P 波为逆行性 , 即 、 、 aVF 导联 P 波倒置 ,PR 间期 <120ms ; QRS 波形态可为正常或增宽 , 后者是发生心室内差异性传 导所致 (图 2 。61 (总 400 中国临床医生 2004年 第 32卷 第 7期3. 1. 3 室性早搏 QRS 波提前出现 , 宽大畸形 ,QRS时限 120ms ; QRS 波后偶见逆行 P 波 (图 3 。 3. 1. 4 窦性早搏 提前出现的 P 波形态与窦性 P 波完 全相同 , 其余表现与房性早搏类似。 窦性期

5、前收缩与 窦性心律不齐的区别点是 :后者的心动周期的变化是 逐渐的 , 而前者的心动周期是突然缩短的。 3. 2 与早搏有关的几个心电图概念 3. 2. 1 联律间期 指早搏的开始点距离其前一个窦性 搏动开始点的间期 , 也称为配对间期。 在同一患者 , 早 搏的联律间期常常是固定不变的 , 一般联律间期有很 小的变化 , 只要不大于 0. 08s 就可以认为是固定的。 并 行心律没有固定的联律间期。 3. 2. 2 节律重整 指主导节律点被早搏等另一节律点 发出的激动侵入 , 触发无效除极并复位 , 主导节律点 原本规律的电活动被干扰的同时 , 又以干扰点为起 始 , 以原有的节律间期重新安

6、排自己规律的电活动。 早搏时发生节律重整的表现是等周期代偿或不完全 代偿间期 , 所谓等周期代偿即早搏后间期与原有心律 的基本周期相等。 3. 2. 3 代偿间期 在整齐的窦性心律基础上 , 早搏后 出现一间歇期 , 以补偿由于早搏提早出现的时间 , 称 为代偿间期 , 随着心律的快慢及早搏发生迟早等因素的不同 , 代偿间期可分为三种 : 完全性代偿间期 ; 不完全性代偿间期 ; 无代偿间期。 3. 2. 4 类代偿间期 房颤伴发室早时 , 由于房颤下传 的 RR 间期本身长短不一 , 没有用来判断代偿间期是 否完全的标准 , 所以 , 常将房颤时室早后的间期称为类 代偿间期 , 与代偿间期是

7、由窦房结是否被重整不同 , 类 代偿间期的出现是室早隐匿性逆行侵入窦房结使得其 后若干个房颤波不能下传所致 , 即类代偿间期的本质 是室早引起了房室结的节律重整。 类代偿间期用于鉴 别房颤时出现的宽 QRS 波是室早还是差异性传导。 4 重要鉴别诊断 4. 1 早搏与并行心律 (图 4 的鉴别 4. 1. 1 并行心律时异位激动出现的配对间期不固定 , 而早搏的配对间期多为固定 , 尤其是在短时间内出现 的形态相同的早搏。 4. 1. 2 并行心律时异位心搏间的距离是同一公约数 的倍数 , 而早搏无此规律。 4. 1. 3 并行心律时可出现融合波 , 而早搏无。 4. 2 室性早搏与房早伴室内

8、差异性传导的鉴别 4. 2. 1 房早前必然有 P 波 , 其可能隐藏在前一次激动 的 T 波内 , 应与同导联其他 T 波相比较 , 而室早可能 在 QRS 波后出现逆行 P 波。71 中国临床医生 2004年 第 32卷 第 7期 (总 4014. 2. 2 房早后常为等周期代偿或不完全性代偿间期 , 因其重整了窦房结 , 而室早由于很少逆传侵入窦房 结 , 故其后常为完全性代偿间期。4. 2. 3 QRS 波形态为右束支阻滞 (V 1有导联为 rSR 形 形态 , 初始向量与窦性激动相同时多为房早 , 而如 果 QRS 波电轴位于无人区则多为室早。4. 3 预后不良室早的鉴别 室早的预后

9、主要与基础 心脏病有关 , 大部分室早 , 尤其是健康人的室早预后 良好 , 一般不需要治疗。 判断室早预后不佳根据以下 两点 :4. 3. 1 有器质性心脏病且心脏扩大、 心功能不全者预 后差 , 室早预后不良 , 需积极治疗。4. 3. 2 急性心肌梗死时 , 根据 Lown 分级 (表 1 来判 断 , 级以上者预后不佳 , 发展为室速甚至室颤的危险 高 , 需治疗。表 1 室早的 Low n 分级等 级 定 义 室早 <30个 /h 室早 30个 /h 多源性室早 a 2个连发室早 b 3个以上连发室早 收稿日期 :2004-02-06肺 血 栓 栓 塞 症第 6讲 其他类型肺栓

10、塞的临床特点 程 兆 忠(青岛大学医学院附属医院 , 山东 青岛 266003中图分类号 :R563.5 文献标识码 :C 文章编号 :1008-1089(2004 07-0018-02 临床所见的肺栓塞主要为肺血栓栓塞症 , 此外尚 可见到脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、 空气栓塞等类型 , 它们的病因、 临床过程和特点各不相同 , 治疗方法也 不同于一般的肺血栓栓塞症 , 应注意区别。1 脂肪栓塞综合征1. 1 病因和病理 严重骨折 , 尤其是长骨 (如股骨干 骨折 或骨盆多发性骨折、 严重挫伤、 挤压伤造成脂肪 组织大面积损伤以及心肺复苏过程中按压胸骨损伤 等造成的骨髓碎片或脂肪颗粒进入血流

11、 , 经过右心进 入肺小动脉所致。 曾有吸脂术中发生肺栓塞的报道。 栓塞部位的中性脂肪 , 在被激活的脂肪酶的作用下 , 释放出活性游离脂肪酸 , 刺激局部肺间质 , 发生 “ 生物 化学性” 炎症反应 , 损伤毛细血管和肺泡 , 引起肺组织 水肿、 缺血、 缺氧、 出血甚至肺不张 , 促进血栓形成 , 大 面积机械性脂肪滴栓塞也可导致肺梗死、 肺动脉高压 或急性右心衰竭。 进入肺内的微小脂肪颗粒 , 也可通 过肺毛细血管进入体循环引起栓塞。1. 2 临床表现 取决于进入肺动脉的脂肪量的多少 或肺组织受累的面积大小。 少者可不出现症状或仅 表现为轻咳 , 不为病人注意或被医生误诊。 多数常在

12、骨折或创伤等后数小时至数日出现咳嗽、 气急、 胸痛、 紫绀等症状。 少数病人一过性咯血或表现为急性右 心衰或休克 , 后者常在 1224小时内死亡。 约半数 病人在痰或尿中可检出游离脂肪颗粒 , 同时血脂肪酶 升高。 胸片显示弥漫性类斑片状浸润影 , 以双下肺明 显。1. 3 治疗 主要是支持和对症治疗。 早期给予肾上 腺皮质激素可减轻 “ 生物化学性” 炎症反应 , 降低血管 通透性、 减轻间质肺水肿 , 缓解脂肪栓塞的严重程度。 肝素选择同一般肺栓塞 , 但疗效不确切。 出现 ARDS 或病情危重者 , 可给予辅助正压通气或呼气末正压通 气。2 羊水栓塞2. 1 病因和病理 见于分娩前后 , 在某些病理因素 作用下 , 羊水中的胎儿产物如胎粪、 鳞状上皮、 毛发、 胎脂、 粘液等 , 通过有缺陷的子宫肌层或胎盘边缘血 窦 , 进入母体循环所致。 胎儿产物进入母体循环后可 引起 : 肺血管床机械性阻塞 ; 肺小动脉反射性痉 挛 ; 作为过敏原引起致命性的过敏性休克 ; 羊水 中丰富的凝血活酶或活化因子引起弥漫性血管内凝 血 (DIC 和出血。2. 2 临床表现 羊水栓塞属产科急症 , 多见于高龄 和 (或 多胎经产妇 , 发病急骤 , 发病机制复杂 , 病死率 高达 80%, 是围生期死亡的一个主要