急性肺栓塞25例临床分析

1、急性肺栓塞25例临床分析         【关键词】  肺栓塞急性肺栓塞(APE)是内源性或外源性栓子填塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。因表现缺乏特异性,易造成误诊或漏诊。本院自2001年2月至2006年2月共收治肺栓塞患者25例，现报道如下。1  资料与方法1.1  一般资料 本组肺栓塞患者25例，男17例，女8例；年龄2878岁，其中5060岁占68%。23例患者伴有基础疾病如：有下肢静脉血栓史15例，慢性充血性心力衰竭10例(冠心病并房颤3例，慢性

2、肺源性心脏病3例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病2例)，高血压病8例，骨折术后3例，13例患者存在2种以上疾病。2例患者无基础疾病。1.2  临床表现 呼吸困难22例，呼吸急促22例，心悸18例，胸痛13例，胸闷17例，咳嗽12例，咯血3例，休克3例，突然晕厥3例，颈静脉怒张7例，叩诊肺部浊音10例，听诊呼吸音减弱13例，肺部干湿性音18例，肺动脉瓣区第二音亢进10例，发绀17例，胸腔积液3例，下肢水肿、周径增大10例。1.3  辅助检查 25例患者动脉血氧分压(PaO2)60mmHg 20例；二氧化碳分压(PaCO2)35mmHg 23例。心电图:窦性

3、心动过速18例，一过性SQT征8例，肺性P波13例，右束支传导阻滞12例，ST段压低10例，V1V3T波倒置12例。胸部X线：右侧肺内实变阴影5例、左侧2例，尖端指向肺门的楔状阴影5例，肺纹理变细、透亮度增加3例，胸腔积液13例。胸部CT检查18例，4例可见三角形或楔状致密影，12例可见到斑片状阴影和肺动脉扩张，2例未见异常。超声心动图(UCG)检查19例，10例显示右房右室扩大，肺动脉压增高。1.4  治疗 25例患者中有14例进行溶栓治疗，给予尿激酶(UK)负荷量4400U/kg，静脉注射(10min)，继以2200U/(kg·h)加糖盐水中维持24h。停药6

4、h后予肝素钠7501000U/h静脉滴注或给予低分子肝素钙5000U/次，2次/d皮下注射，连用710d，肝素治疗48h后开始口服华法林3mg/d,以后参照国际正常比率(INR)，使INR保持在2.02.5倍左右，连用半年。其余11例因误诊，症状轻、手术后发病时间超过2周，有溶栓禁忌证和拒绝溶栓等原因给予肝素或低分子肝素和华法林抗凝治疗。所有患者入院后常规给予吸氧、卧床休息、止痛、抗感染治疗。休克患者给予多巴胺针510g/(kg·min)，多巴酚丁胺3.510g/(kg·min)静滴，维持平均动脉压80mmHg，尿量50ml/h。2  结果  

5、 14例静脉溶栓患者均存活，11例未溶栓患者中死亡3例。1例发病4d死于心脏骤停，1例发病第6天死于多脏器功能衰竭，另1例在发病第7天死于心肺衰竭。3  讨论   APE发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压，病死率占全部死因的第3位，位于肿瘤和心肌梗死之后，占综合医院成人死亡的15%。在急性APE死亡中44%死于症状发生15min之内，另22%死于2h内。由于缺乏特异性症状和体征，临床误诊率高。国外有报道高于67%，即使发达国家也有20%生前未得到诊断，误诊主要原因是对本病认识不足，典型的三联征者少见。本组25例患者中有5例误诊为急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、心

6、绞痛等，1例死亡。            APE与下肢静脉血栓形成(DVT)关系密切，有报道55%66%的DVT并发APE，80%90%的APE来源于DVT。另外还与原有心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、房颤、肿瘤、肥胖、分娩、长期卧床、高龄等因素有关。因此,对具有上述易患因素的患者，一旦出现临床难以解释的呼吸困难、呼吸频速、胸痛、咯血、低血压、休克、晕厥、窦性心动过速、肺动脉瓣区第二心音亢进等症状时要考虑APE的可能，尽快进行血气分析，X线、ECG、UCG、螺旋CT、D-二聚体，放射线核素肺动脉

7、通气/灌注显像或肺动脉造影，以尽快明确诊断。对于急诊怀疑APE的患者，D-二聚体检测是首选的筛查方法。心电图为较常用的检查方法，APE时大多有改变。虽缺乏特异性，但其动态改变具有诊断参考意义，尤其对鉴别诊断（心肌梗死、心肌缺血）具有重要价值。也有研究显示，cTnI、CK-MB水平与大面积肺栓塞、低血压休克和死亡相关，因此可作为肺栓塞的预后评估指标。多项研究亦证实内皮素在急性肺栓塞的患者中起了重要作用，为治疗提供新的思考方向。在临床诊断中要综合分析临床表现和各项临床检查及结果，既要提高诊断意识，避免误诊、漏诊、减少致残率和病死率，又要慎重诊断，避免过度诊断。本组25例患者中近50%是根据临床经验

8、和实验室检查确诊。   一旦诊断为急性APE，应尽早进行溶栓抗凝治疗，发病在14d以内的新鲜血栓，无溶栓禁忌证者，常用的溶栓药物有:尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织血流灌注，逆转右心功能，有效率在80%以上。溶栓后应用肝素和华法林进行抗凝治疗，可防止栓塞发展及复发，抗凝治疗14周者，25%的肺动脉栓塞可完全溶解，抗凝4个月者，有50%的血栓完全溶解。PTE的主要死亡因素是右心衰竭，反复APE及慢性肺动脉高压,如诊断明确并经积极治疗者死亡率由未经治疗的20%30%下降为2%8%。本组溶栓患者恢复良好，未溶栓患者中有3例死亡。对于发病

9、2周以上,血流动力学稳定患者，用肝素或低分子肝素联合华法林抗凝治疗，同样可取得满意效果。内科治疗失败的肺栓塞患者可进行放射介入治疗和外科手术取栓治疗。【参考文献】  1 中华医学会呼吸病学会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259.2 British Thoracic Society Standards of Care Committee Plumonary Embolism. British Thoracic Society guidelines for the management of susAPEcted acute pulmonary embolism.Thorax,2003,58(6):470483.3 Anonymous. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, EuroAPEan Society of Cardiology. Eur-Heart-J,2000,21(16):1301.