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文档简介

1、护理记录书写规范体温单1) 新入院病人的四测每天一次,连测三天。有异常者要各班必测,次数视实际情况而定或遵医嘱执行,特护患者每班测一次。2) 返院、转入病人要登记在四测本上,并注明时间,四测连测三天,每天一次。3) 体温在37.5以上的,在无医嘱的情况下,白班上午、下午各测一次,夜班上夜、下夜各测一次,待体温正常后,连测三天,每天两次。4) 低热37.537.9中等热3838.9高热3940.9超高热41及以上。 发热常规四测(低热一日两次,中等热一日三次,高热及超高热一日四次或遵医嘱执行) 5) 体温单眉栏处的内容不能为空(年龄不用写岁,只写数字,如18岁写成“18”,不知道年龄填写“不详”

2、),整份病历住院号要相符合,流浪病人姓名以代码为准,病区内容要一致(1和4病区为女病区,2和3为男病区,病人楼层之间调动床位时病区号不用改变,但陪人房与普通病房之间调动要改变,如2陪或陪3)。6) 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数,遇特殊情况(每半小时测,物理降温,用药后四测)要写具体时间。7) 若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化,则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式(如冰敷,温水擦浴,酒精擦浴等),使用和停止用一向右的箭头相连。8) 体温低于35 及以下的一律画在相

3、应时间的35横线上,并在35以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。9) 每个皮试栏内只能写一种皮试结果,两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。10) 体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11) 凡新入院的戒酒病人,白班上午、下午各测一次,夜班上夜、下夜各测一次,并画在体温单上,无异常者7天后停止。护理记录1 病人的生命体征有异常,在用药后要复测,并记录在体温单和交班护记上。2 “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中,用词要准确具体,如:睡眠约5小时(不能写“入睡小时);进食早餐约300g。3

4、 书写包干护记时,要仔细查看医嘱,如有用药(感冒药、导泻药、外用药膏等)要在记录中反映出来,自知力恢复情况一定要反映出来(注意看医生的病情记录,如医生未写恢复,一般写自知力缺或自知力未恢复)。4 “无药物反应”“无不良反应”说法欠妥,应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时,要注明开始和解除的时间。5 书写出院、入院、请假、返院护记时,有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母,姐妹,兄弟等。6 护记内容实行24小时制,凌晨1点半应写为01:30。7 护记内容要用阿拉伯数字,如:1日2次,药名要用中文,如海俄辛,5%葡萄糖,B1要写维生素B1

5、。8 长期肌注或输液的病人,当班护记中要注明是按长期医嘱执行。9 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状,用词要准确(“无出现现象,症状已缓解”出入院,请假,返院记录的范例入院护理记录要写本次入院的原因,主要病情表现,护送者,入院时间,入院方式,衣着仪表,皮肤情况,意识状态,是否伴有躯体疾病,自知力,定向力,特殊治疗,护理措施,护理级别,安住病区等。范例:患者因“自语,凭空闻语,夜间不眠3年,冲动、毁物、欲伤人1天”于14:25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清,接触被动,多问少答,对答部分切题。自知力缺,定向力存。衣着不整,督促下沐浴更衣,查皮肤见左前臂右侧有一长

6、约2cm的伤口(或查皮肤无破损),已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理,安住与2病区,暂留观与一级病房,注意防伤人。患者入院后表现间中乱语,于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。注:四测有异常者要写上,有保护性约束的药注明开始和解除的时间,有伤口或者瘀肿等情况要交班,并在第一次护理包干记录中反映愈合情况(如病人自入院起天天有交班,暂时不需要写加班记录,则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上)入院三天的患者,护理记录白班,上夜,下夜各写一次,连写三天,要写够九个班,如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。首次包

7、干护记一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写,若一直有交班,就在停止交班的那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次,写够三个月(共写九次),之后为一个月写一次。范例患者于2005年7月20日入院,入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗,辅以文体训练等康复治疗,并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转,表现安静,接触被动,多问少答,对答部分切题。自知力缺,定向力存。日常生活需协助料理,督促下服药(或服药合作),无药物副反应。每餐进食量约300g,每天睡眠时间约7-9小时,大小便正常,定期监测生命体征平稳。左前臂伤口已愈合,前段时间患者曾自诉腹痛,按医嘱予对症处理后症状能缓

8、解。注:包干护理记录不要写自己主观判断出来的内容,观察到什么就写什么,要结合病人的实际情况写,不要出现病人都无法交谈还要写病人自诉哪里不舒服。医嘱上有用药,包干护记一定要反映出来,并注明用药后的效果。包干护记的时间前后最多可提前或推后3天。请假护记内容包括请假的日期,时间,天数,病人的主要病情,按医嘱带药和外出指导意见,并写明由谁接出。范例患者表现安静,接触一般,交谈合作,对答部分切题。自知力部分恢复,定向力存。日常生活能自理,服药合作,无药物副反应。每餐进食量约300g,每天睡眠时间约9小时,二便正常。今日其母来院要求假出,于10:00按医嘱予办理假出手续并带药10天。嘱患者家属督促患者坚持

9、按时按量服药,注意劳逸结合。避免不良刺激,如有不适即时返院。返院护理记录内容包括返院的日期时间,在院外的主要病情变化与生活情况,服药情况,返院时的主要表现,治疗和护理。范例患者于10:30由其母陪同步行返院,据家属反映,患者假出期间表现安静,生活能自理,能按时按量服药,每餐进食量约250g,每天睡眠时间约10小时。返院时患者表现安静,接触一般,交谈合作,对答切题。自知力部分存,定向力准。能配合沐浴更衣,查皮肤无破损,安住于原病区,遵医嘱执行原长期医嘱的药物治疗,中、晚餐各进食米饭约300g。父亲的格局决定家庭的方向一个家庭的福气运道,不是凭空出现的,它是家庭成员共同努力得来的。家庭要想和谐兴旺

10、,首先要走对方向,父亲的格局就决定着家庭的发展方向。曾国藩曾说:“谋大事者首重格局”,心中格局的大小,决定了眼光是否长远,眼光是否长远又决定了事物的成败。家庭的发展不是一个一蹴而就的过程,家庭需要经营,需要规划。由于社会分工的不同,父亲作为家庭中的男性,承担着家庭领导者的职能,是家庭“权威”的代表。作为家庭列车的火车头,父亲的眼光要远,格局要大,只有父亲的格局大,才能确保家庭的发展方向不出错。老话说“不是一家人,不进一家门”,人的一生中有大部分时间都在家庭中度过,观念、思想等都会通过家人间潜移默化的影响来传递。如果父亲有一个大格局,那在他的妻子、后辈子孙都会受到好的影响。在家庭生活中,父亲有大格局,就是在家庭遭遇困难或变故时,不退缩,能够顶住压力。对待家庭小的损失不斤斤计较,不浑浑噩噩混日子,积极对待生活,对于家庭发展有大致的规划。蒙田曾说:“作为一个父亲,最大的乐趣就在于:在其有生之年,能够根据自己走过的路来启发教育子女。”一个父亲胜过一百

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