护理记录书写规范

1、护理记录书写规范体温单1) 新入院病人的四测每天一次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。2) 返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。3) 体温在37.5以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。4) 低热37.537.9中等热3838.9高热3940.9超高热41及以上。 发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行） 5) 体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”

2、），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2陪或陪3）。6) 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。7) 若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。8) 体温低于35 及以下的一律画在相

3、应时间的35横线上，并在35以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。9) 每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。10) 体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11) 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。护理记录1 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。2 “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡小时）；进食早餐约300g。3

4、 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复）。4 “无药物反应”“无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的时间。5 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。6 护记内容实行24小时制，凌晨1点半应写为01:30。7 护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素B1

5、。8 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。9 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状，用词要准确（“无出现现象，症状已缓解”出入院，请假，返院记录的范例入院护理记录要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。范例：患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、欲伤人1天”于14：25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长

6、约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。注：四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开始和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况（如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上）入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。首次包

7、干护记一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写，若一直有交班，就在停止交班的那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三个月（共写九次），之后为一个月写一次。范例患者于2005年7月20日入院，入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗，辅以文体训练等康复治疗，并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转，表现安静，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。日常生活需协助料理，督促下服药（或服药合作），无药物副反应。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约7-9小时，大小便正常，定期监测生命体征平稳。左前臂伤口已愈合，前段时间患者曾自诉腹痛，按医嘱予对症处理后症状能缓

8、解。注：包干护理记录不要写自己主观判断出来的内容，观察到什么就写什么，要结合病人的实际情况写，不要出现病人都无法交谈还要写病人自诉哪里不舒服。医嘱上有用药，包干护记一定要反映出来，并注明用药后的效果。包干护记的时间前后最多可提前或推后3天。请假护记内容包括请假的日期，时间，天数，病人的主要病情，按医嘱带药和外出指导意见，并写明由谁接出。范例患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答部分切题。自知力部分恢复，定向力存。日常生活能自理，服药合作，无药物副反应。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约9小时，二便正常。今日其母来院要求假出，于10:00按医嘱予办理假出手续并带药10天。嘱患者家属督促患者坚持

9、按时按量服药，注意劳逸结合。避免不良刺激，如有不适即时返院。返院护理记录内容包括返院的日期时间，在院外的主要病情变化与生活情况，服药情况，返院时的主要表现，治疗和护理。范例患者于10:30由其母陪同步行返院，据家属反映，患者假出期间表现安静，生活能自理，能按时按量服药，每餐进食量约250g，每天睡眠时间约10小时。返院时患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答切题。自知力部分存，定向力准。能配合沐浴更衣，查皮肤无破损，安住于原病区，遵医嘱执行原长期医嘱的药物治疗，中、晚餐各进食米饭约300g。父亲的格局决定家庭的方向一个家庭的福气运道，不是凭空出现的，它是家庭成员共同努力得来的。家庭要想和谐兴旺

10、，首先要走对方向，父亲的格局就决定着家庭的发展方向。曾国藩曾说：“谋大事者首重格局”,心中格局的大小，决定了眼光是否长远，眼光是否长远又决定了事物的成败。家庭的发展不是一个一蹴而就的过程，家庭需要经营，需要规划。由于社会分工的不同，父亲作为家庭中的男性，承担着家庭领导者的职能，是家庭“权威”的代表。作为家庭列车的火车头，父亲的眼光要远，格局要大，只有父亲的格局大，才能确保家庭的发展方向不出错。老话说“不是一家人，不进一家门”,人的一生中有大部分时间都在家庭中度过，观念、思想等都会通过家人间潜移默化的影响来传递。如果父亲有一个大格局，那在他的妻子、后辈子孙都会受到好的影响。在家庭生活中，父亲有大格局，就是在家庭遭遇困难或变故时，不退缩，能够顶住压力。对待家庭小的损失不斤斤计较，不浑浑噩噩混日子，积极对待生活，对于家庭发展有大致的规划。蒙田曾说：“作为一个父亲，最大的乐趣就在于：在其有生之年，能够根据自己走过的路来启发教育子女。”一个父亲胜过一百