入院健康评估单

1、入院健康评估单般资料入院日期:20151206记录日期:20151206健康史陈述者：顾国军既往病史：无口有口V(copd科别：内科病室：呼吸科床号:2615住院号：200768647姓名：朱惠娟性别:男口年龄:78民族:汉族籍贯:江苏苏州职业:农民婚姻状况：未婚已婚离异再婚丧偶文化程度：文盲小学初中 高中中专大专大学及以上工作单位:邮政编码:电话:家庭地址：苏州市吴中区东山镇高田村三组285号邮政编码：215000电话:联系人：顾国军联系人单位 （地址） ：电话:医疗费用负担形式：公费医疗保险口自费其她（入院方式：步行 扶行背入轮椅平车担架其她（入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重主管医师

2、：张辉主管护士 ：徐东辉健康史主诉:反复咳嗽气喘 40 余年，加重一周现病史：患者 40 余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在3 个月以上，未重视未治疗,1 年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。既往健康史既往健康状况：良好一般较差预防接种情况：无有口V（卡介苗乙肝疫苗）住院史:无口有口V(2014

3、1201手术史:无V有口 （可靠程度：可靠寻求促进健康得行为：无有（描述:询问有关健康方面得知识)有口 （目前用药史月经史：早产 _ 胎家族健康史兄弟姐妹:无 系统回顾1健康感知健康管理型态药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿莫西林克拉维酸钾2、 4g/支，静滴 2014好过敏反应多索茶碱0、2g/支2014好皮疹目前用药情况：无有个人史：过敏史:无口V有口 （过敏原:临床表现:疫区接触史 :无V有口具体情况生长发育史 :出身情况顺产V难产（描述:有无生长发育异常无口V有口 （描述:婚姻情况：未婚已婚V结婚年龄 22生育史:妊娠 2 次顺产0 胎 手术产 1 胎父:健在患病已故死因不明

4、母:健在患病已故死因 不明自觉健康状况：良好般口V较差吸烟:无有口约年，平均支/天。戒烟：未口 已口 约 年嗜酒:无有口约_年，平均两/天。戒酒：未已约 年吸毒:无有口名称_ ，约_ 年,量/天。戒毒:未口 已 其她个人嗜好：无口有（描述:听歌遵从医务人员健康指导:就是否口（原因:寻求促进健康得行为：无有（描述:询问有关健康方面得知识)对所患疾病原因：知道不知道环境中危险因素：无有（描述:寒冷疼痛:无有口 （描述:)眩晕:无口V有口（原因:)2.营养与代谢型态食欲:正常食欲亢进 食欲减退原因:吞咽困难：无困难V有口（描述: 3.排泄型态排便:正常便秘 腹泻 （_次/天）失禁:无口 有5.睡眠与

5、休息型态睡眠/休息后精力充沛：就是V否口辅助睡眠：无口V有（描述: 6.认知与感知型态视力：正常 近视远视V失明（左其她:无有口 （描述:基本饮食：普食（3 餐/天）软食（餐/天）半流质（餐/天）流质（餐/天）禁食忌食（治疗饮食口近期体重变化:无V有口（体重增加约kg/月，原因:；体重减轻约kg/月饮水:正常多饮（ml/天)限制饮水口ml/ 天)咀嚼困难：无口V有（描述:造痿:无有口（类型,能否自理能否口应用泻药：无口V有口 （药物名称:,用法与剂量：排尿:正常V增多 （_ 次/天）减少（次/天）颜色:（描述:排尿异常：无口V有（描述:4.活动与运动型态总分_ 95生活自理能力（在空格中填上相

6、应数字,10 =完全自理；5=部分自理;0=完全不能自理）转移（翻身、坐起、下床）_ 10穿衣 10，洗漱 10，洗澡 10进食10，行走 10_ ，入厕10，做饭 10，购物 5，上下楼梯_J0辅助用具：无口V有口 （类型活动耐力：正常容易疲劳（描述:干重体力劳动时呼吸困难：无口有（描述：呼吸较费力睡眠:正常V入睡困难口多梦 易醒早醒失眠（原因:听力：正常V耳鸣减退（左 右口）耳聋（左口 右口）助听器有无减退缺失 味觉改变口定向力：正常障碍记忆力：良好V减退（短时记忆口长时记忆口）丧失注意力：正常V注意力分散语言能力：正常V失语构音困难口7.自我感知与自我概念型态自我感觉：良好不良（描述:纳

7、差、腹胀情绪状态：快乐焦虑紧张抑郁恐惧愤怒 悲哀 绝望个性心理特征：理智型口V情绪型意志型内向型 外向型独立型倚赖型8.角色与关系型态就职情况 :胜任短期不能胜任长期不能胜任家庭结构 ：（描述:核心家庭）家庭关系：（与谐V紧张）社会交往 :正常较少回避角色适应 :良好不良（角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退口）家庭及个人经济情况足够勉强够V不够9.性与生殖型态月经:正常V紊乱经量:正常V过少过多性功能：正常障碍10.压力与应对型态对疾病与住院反应：否认适应依赖过去一年内重要生活事件：无有口 （描述适应能力：能独立解决问题需要帮助口倚赖她人解决支持系统：照顾者:胜任勉强不胜任家庭应对：忽视能

8、满足过于关心口11.价值与信念型态宗教信仰：无有（描述其她:无有口 （描述生命征体温 36、体格检查脉搏 110次/分 呼吸21次/分 血压 142/67mmHg一般状况身高158 cm 体重 _58kg其她无有口 （描述:)胸部营养：良好中等不良肥胖消瘦恶病质意识状态：清晰障碍（类型:)面容:正常口病容（类型：)体位：自动被动强迫（类型：)步态:正常异常（类型：)其她:无有口 （描述：)皮肤黏膜色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着口湿度:正常潮湿干燥温度:正常热口冷口弹性:正常减退完整性：完整皮疹皮下出血口（部位及分布：）破溃（描述水肿:无口有（描述:双下肢中度水肿)瘙痒:无口有口 （描述：)

9、其她:无有口 （描述：)淋巴结正常肿大（描述:)头部眼睑:正常水肿结膜:正常水肿出血巩膜:正常黄染瞳孔:正常异常（描述:） 对光反射：正常口迟钝消失口唇:红润口发绀苍白疮疹（描述:)口腔黏膜：正常异常（描述：)其她:无口有口 （描述：)颈部气管:居中偏移（描述：)颈项强直：无口有口颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性其她:无有口 （描述:)实验室及其她检查（可作护理诊断依据得实验室及其她检查结果）血常规：白细胞计数：17、92*10人9儿,呼吸方式：自主呼吸机械呼吸口人工气管口气管插管口气管切开口呼吸节律：规则不规则（描述:呼吸困难：无有（描述:吸氧:无口 有（描述:低流量 2L/min呼吸音：正常异常（描述：）啰音:无有口 （描述:心率：110次/分 心律:齐不齐（描述:杂音:无有口 （描述:有口 （描述:腹部外形:正常膨隆 蛙腹（腹围:100cm胃型肠型腹肌紧张：无有口（描述:压痛:无有口 （描述:）反跳痛:无有口（描述:移动性浊音：阴性阳性肠鸣音：正常亢进减弱消失有口 （描述:有口 （描述:有口 （描述:肛门直肠 未查正常异常（描述:生殖器 未查正常异常（描述:脊柱四肢脊柱:正常畸形（描述:活动:正常受限 （描述:四肢:正常畸形（描述:活动：正常受限 （描述:神经系统肌张力：正常增强减弱感觉异常：无有（描述:有口 （描述:Babi