保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术46例报道

1、保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术46例报道    摘要：目的：探讨乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经（Intercostobrachial nerve，ICBN）的可行性及临床意义。方法：在86例、期乳腺癌患者中，行改良根治术时完整保留ICBN 46例，切除40例。比较两组患者术后上臂内侧及腋窝部皮肤感觉功能。结果：保留ICBN组46例，腋窝及上臂内侧皮肤感觉异常6例（13.04%）。切除ICBN组40，腋窝及上臂内侧皮肤感觉异常30例（75.00%）。两组间差异有统计学意义（P0.05）。随访372个月，两组均无肿瘤局部复发和远处转移。结论：

2、保留肋间臂神经在、期乳腺癌改良根治术中是安全可行的，能有效保留患者上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能，提高患者术后生活质量。    关键词：肋间臂神经；乳腺癌；改良根治术     乳腺癌在我国的发病率逐渐增高，而手术仍是治疗乳腺癌的主要方法，从Halsted手术到保乳手术，乳癌改良根治术仍是目前我国治疗乳腺癌的主要术式。在保证肿瘤根治的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者生存质量，仍是治疗乳腺癌所追求的。传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后上肢出现运动功能障碍，但术后易出现患侧臂腋部皮肤感觉异常1。

3、近年来保留肋间臂神经（Intercostobrachial nerve，ICBN）越来越受到重视。湖南省隆回县人民医院普外科2007年1月2010年11月采用保留ICBN的乳腺癌改良根治术（Auchincloss术）治疗乳腺癌46例，疗效较好。现报告如下。1 资料与方法1.1  一般资料：本组乳腺癌患者86例均为女性，年龄2174岁，中位年龄46.5岁。病变位于左乳48例，右乳38例。按UICC临床分期，期26例，期34例。手术方式均为Auchincloss手术。试验组46例，术中成功游离并完整保留ICBN；对照组40例，切断ICBN （其中2例因与腋淋巴结粘连而无法保留，3例因术中

4、操作不当未能保留，其余作为对照组给予切断）。 1.2  手术方法：试验组：在施行乳腺癌腋窝淋巴结清扫时，切开喙锁筋膜，自内而外显露胸肩峰血管的胸肌支、胸外侧血管和肩胛下血管起始部。然后自下而上沿胸廓清除前锯肌表面、胸小肌后方淋巴及脂肪组织。此时于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约12 mm的神经穿出肋间，走行于胸长神经前方并与之垂直，其与腋静脉基本平行，此神经即为ICBN。沿该神经走行自内向外仔细剪开其浅面的软组织，并顺其走行向远端追踪游离至上臂处。妥善保护好肋间神经后，在其深面继续清除淋巴脂肪组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大或与之有粘连，则放弃保留该神经。部分患者肋间臂神

5、经为单干型，直径较粗，容易保存；少数患者的肋间臂神经发出24条分支，最后入上臂的分支非常纤细，手术中容易牵拉断裂，要注意保留其主支2。对照组：手术操作基本同试验组，但不保留ICBN，而将ICBN予以切断后行腋窝淋巴结清扫术。1.3  观察指标：以轻触觉和针刺觉检查患侧上臂内侧和腋窝区的皮肤感觉，将其分为正常和异常，无感觉或感觉缺失甚至疼痛定义为异常。1.4  随访：两组病例均由专人定期术后随访观察，随访时间372个月，平均48个月。 1.5  统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果术后对全组患者

6、均进行随访观察，结果发现保留ICBN的46例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常6例（13.04%）；而切除ICBN的40例中术后感觉异常30例（75.00%），主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。两组对比患侧上臂感觉异常差异有统计学意义（2=33.746，P=0.000），见表1。保留ICBN患者的感觉异常均在3个月内恢复正常；而切除ICBN患者的感觉异常多在46个月后症状部分缓解， 但绝大多数患者很难完全恢复正常。少数患者疼痛较严重，严重影响术后生活质量。本组均获随访372个月，所有病例均无腋下或胸壁肿瘤复发。表1  两组乳腺癌患者术后上臂内侧及

7、腋窝区皮肤感觉比较 组别例数感觉异常（%）感觉正常（%）保留组46640切除组4030103 讨论ICBN是单纯的感觉神经，起源于第二胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤3。术中切除或损伤肋间臂神经往往会导致患者术后患侧腋窝及上臂的感觉障碍，表现为术后患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木、疼痛，或腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛，这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常和疼痛已成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的重要因素4。本研究中，试验组感觉障碍发生率仅为13.04%，较对照组的发生

8、率75.00%明显降低（P0.005），也说明了这一点。因此，在乳腺癌改良根治术中实施保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术，可以在很大程度上避免术后出现感觉障碍。同时，保留ICBN的患者手术后仍然有出现感觉障碍者，分析可能和术中此神经受到牵拉或钳夹引起的暂时性损伤有关，因此均可在术后短期内较快恢复。传统的乳腺癌根治术中，腋淋巴结清扫术常规保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍，但是ICBN不保留，理由是保留该神经不利于腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。目前此观点已被大多数学者所摒弃。而现在许多研究结果显示保留该神经并不增加局部复发率。Torresan等报道，

9、保留组和切除组患者术后3年无一例复发， 并认为保留ICBN经并不明显延长手术时间，也不会减少淋巴结清扫的数目5。吴诚义等对131例保留ICBN的乳腺癌手术治疗患者随访5年，也未见有胸壁或腋窝复发2。本研究也显示，保留ICBN组随访期间无一例局部复发或远处转移，最长随访3年。因此，认为保留ICBN是安全的。 根据笔者的手术经验，分离清扫腋下脂肪、筋膜、淋巴组织时， 显露、保护ICBN的方法与处理胸长神经、胸背神经方法基本一致，并不增加手术难度和延长手术时间。笔者统计游离ICBN大约需812 min。术中通常有三种方法可找到该神经6：经腋静脉下方途径（中间途径）：在找到腋静脉后，向下清除腋淋巴结组

10、织时，手指常可触及横行的琴弦样索状物，此即为ICBN，然后顺此神经由内向外清除其周围脂肪、筋膜及淋巴组织，内至前锯肌，外至背阔肌。经其起始部途径（顺行途径）：在行腋部清扫时先找到胸     小肌外侧缘，在其与第二肋间隙的交界处用手指钝性剥离脂肪，常可触及横行琴弦样之肋间臂神经，再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。经背阔肌途径（逆行途径）：在找到背阔肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经， 然后向内侧解剖至前锯肌处。笔者认为，无论采用那种方法寻找该神经，只要仔细操作，认真寻找，保留ICBN并不困难。只要腋窝肿大淋巴结不浸润该神经，一般都能分离。但如果发现肿大的腋窝

11、淋巴结较多、或已经融合甚至有粘连并浸润该神经，则应放弃保留ICBN，以免影响手术效果。综上所述，只要熟悉ICBN的解剖特点与走行，并选择合适病例，在乳腺癌改良根治术（Auchincloss术）中保留ICBN，是安全可行的，并不增加手术的难度和时间，不会增加肿瘤的术后复发，但术后却可明显改善患者生活质量，减轻患者术后上肢功能障碍的发生率，具有重要的临床应用价值，值得推广。4 参考文献1 杨  玲,李连弟,陈育德,等.中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测J.中华肿瘤杂志,2006,28(6):458.2 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨J.中华普通外科杂志,2002,17(5):311.3 赵  凯.乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床意义J.国外医学肿瘤学分册,2004,31(增刊):41.4 肖体现,廖茂平,张清建,等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术J.中华乳腺病杂志(电子版),2009,3(2):26.5 Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of pre