山西太钢不锈钢股份有限公司文件

1、山西太钢不锈钢股份有限公司文件太钢不锈发20083号签发人：柴志勇 关于对第三炼钢厂4月5日起重伤害事故相关责任者处理的决定2008年4月5日，第三炼钢厂发生一起起重伤害的重伤事故，造成一名职工右腿截肢。事故发生后，公司制造部组织人员对这起事故进行了调查。调查分析结果认为，这是一起由于基层安全生产责任制落实不到位、危险辨识工作开展不全面、推进标准化工作不力、现场管理存在漏洞造成的责任事故。依据山西太钢不锈钢股份有限公司职工奖惩管理规定和山西太钢不锈钢股份有限公司安全生产奖惩制度中的有关规定，决定对事故的相关责任者处理如下：一、王继红，第三炼钢厂天车作业区乙班作业长，乙班安全生产第一责任人，在脱

2、模作业过程中，违反天车司机岗位作业指导书“天车司机模铸作业操作标准”第3条“吊锭模作业时，待地面人员确认挂牢吊耳、躲至安全距离并给出哨音、手势方可动车操作”和第7条“脱模作业确认指挥操作，工作圆周5米之内有人时，拒绝操作”之规定，在地面指挥人员未躲至安全距离的情况下，就操作天车起吊锭模，在本起事故中负直接责任，给予公司待岗的留用察看处分。二、刘瑾，第三炼钢厂天车作业区主管，天车作业区安全生产第一责任人，未认真履行第三炼钢厂作业区主管安全生产责任制第2条“严格执行各项安全规章制度，确保各项制度、规程和标准能够落实到现场岗位和职工行为中”和第4条“领导开展危险辨识和各项安全活动，积极推进标准化作业

3、”以及第6条 “深入现场检查，对人的不安全行为和物的不安全状态进行控制；经常检查职工遵守安全技术规程和岗位作业标准情况，对检查和发现的违章行为要及时制止并按有关制度进行考核”之职责，对作业长安全生产责任制及岗位作业标准的落实情况检查不严不细，在本起事故中负主要管理责任，给予记大过处分。三、张福军，第三炼钢厂连铸作业区主管，连铸作业区安全生产第一责任人，未认真履行第三炼钢厂作业区主管安全生产责任制第2条“负责组织制定作业区安全生产管理制度、安全生产责任制、安全技术操作规程、岗位作业标准”和第4条“领导开展危险辨识和各项安全活动，积极推进标准化作业”之规定，淘汰模铸工艺后，未对事故模铸作业进行危险

4、辨识；恢复模铸生产工艺后，也未按照本单位职业健康安全管理体系文件要求，及时组织职工对模铸作业过程潜在的危险因素进行全面、认真的辨识，没有及时发现脱模作业标准不完善的问题，导致职工脱模作业无章可循，与天车司机配合作业缺乏安全可靠的依据，在本起事故中负主要管理责任，给予记大过处分。四、白文寿，第三炼钢厂生产技术科安全主管，未认真履行第三炼钢厂生产技术科主管（安全）安全生产责任制第1条“认真贯彻执行安全生产制度和规定，履行监督检查职能”和第2条“组织制订、修改本单位安全生产规章制度、操作规程”之职责，对作业区危险辨识工作开展不全面不扎实、脱模作业标准不完善以及岗位职工吊运作业标准执行不力、职业健康安

5、全管理体系运行不良的问题监督检查不到位，在本起事故中负重要管理责任，给予记过处分。五、赵明，第三炼钢厂生产技术科科长，负责全厂安全、生产、5S等工作，未认真履行第三炼钢厂生产技术科科长安全生产责任制第4条“对现场物料定置定位工作负管理责任”和第6条“开展生产过程中的系统危险辨识活动，推进岗位操作标准化，并严格督促执行”之职责，对生产工艺发生变化后，作业区未组织开展危险辨识的问题未能及时发现并纠正，对作业现场条件差的问题组织改进不力，在本起事故中负重要管理责任，给予记过处分。六、陈双兵，第三炼钢厂厂长助理，分管全厂安全、生产、技术、卫生工作，未认真履行第三炼钢厂厂长助理安全生产责任制第3条“组织

6、制订、修订安全生产管理制度和安全技术操作规程；督促检查各作业区岗位作业标准的制订完善；负责全厂标准化工作的推进和责任落实”和第4条“负责组织专业部门开展专业、系统性危险辨识活动”以及第5条“检查各科室、作业区负责人安全生产职责履行情况”之职责，对逐级安全责任落实不到位，岗位作业标准不完善或不能严格执行，以及脱模作业工艺落后、作业现场环境条件差等问题，未能认真组织研究解决和落实，对职业健康安全管理体系运行过程存在的漏洞未及时发现并予以纠正，在本起事故中负重要领导责任，给予记过处分。七、吴连生，第三炼钢厂厂长，本单位安全生产第一责任人，未认真履行第三炼钢厂厂长、党委书记安全生产责任制第7条“负责检

7、查督促副职及各科室、作业区领导安全工作的落实情况，及时解决职业健康安全方面存在的重大问题，确保逐级安全管理责任落实到现场”和第11条“不断改善安全生产条件，依靠科学管理，提高企业本质安全化水平”之职责，对逐级安全责任落实不到位，岗位安全作业标准不完善，现场作业条件差，脱模作业工艺落后等问题未能及时发现并研究解决，在本起事故中负一定领导责任，给予警告处分。 八、第三炼钢厂要对照岗位安全生产责任制，依据事故责任分析，对其他相关责任者实施责任追究后，7个工作日内，将处理结果上报公司制造部。九、依据山西太钢不锈钢股份有限公司安全生产奖惩制度第三章第八条规定，公司人力资源部和计财部按照规定程序，减发第三

8、炼钢厂2008年4月份工资基数的3%（最高不超过10万元），减发第三炼钢厂厂长吴连生2008年度绩效薪酬收入的5。十、公司人力资源部和第三炼钢厂人力资源主管部门要按照山西太钢不锈钢股份有限公司职工奖惩管理规定中的相关条款，办理对上述人员的惩处手续。各单位要认真汲取事故教训，举一反三，深化、细化危险辨识工作。特别要在生产工艺发生变化时，应组织力量，全面挖掘作业过程中每个动作、每个步骤、每个单元潜在的危险因素，落实必要的控制措施，完善相应的岗位安全规程和作业标准。同时，对现行作业标准中的条款，要运用危险预知训练的方法，评估作业方法的安全可靠性，并修订完善作业标准。要加强起重吊运作业过程联系确认制执

9、行情况的检查，督促职工严格执行“十不吊”和岗位作业标准。要加大投入，改善作业条件，严格现场5S管理，持续提升现场本质安全化水平。要加强职业健康安全管理体系运行效果的监督检查，及时发现体系符合性、有效性、持续适宜性方面存在的问题，制订并落实纠正和预防措施及管理方案，确保安全管理绩效的持续改进。 附：第三炼钢厂4月5日起重伤害事故通报 二八年四月十五日主题词：事故 处理 决定太钢不锈股份公司制造部印： 共印：100份 附件：第三炼钢厂4月5日起重伤害事故通报一、事故经过2003年9月，第三炼钢厂正式淘汰模铸生产工艺，除事故模铸外，实行全连铸。2007年2月份，根据公司要求，开始试验性恢复模铸生产。

10、2008年，模铸产量逐月增加，2月份产量约420吨，3月份约1200吨。进入4月份，实行每班模铸，1天模铸1炉两个锭盘。4月5日中午12时许，模铸了两炉钢，4个锭盘16个锭模。模铸的基本生产工艺是：修砌锭盘座模浇注拔模脱模。根据工艺要求，浇注后大约2小时后开始拔帽口，冬季模冷10小时或夏季模冷14小时后，可以脱模。2008年4月5日，第三炼钢厂乙班上二班。15:30由值班主任李光耀组织召开调度会议，安排班中生产计划。15:45连铸作业区乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会，传达调度会内容，并布置当班生产任务和安全注意事项。17:00左右，模注班组织人员对上班（丁班）模注的4个锭盘进行拔模作业。1

11、9:30，拔模作业完毕，中间休息吃晚饭。21:00左右开始砌锭盘。刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘，王虎（男，45岁，模注工）负责脱锭模。22：35许，王虎指挥21#天车司机王继红（天车乙班作业长）到车间东面吊模子，准备吊运的模子当时呈倒立略倾斜状态，钢锭已从模内脱出大约300，且该锭模西边上端靠在南边其它热锭模上。王虎先将一根吊链的一端挂在模子西南侧的下吊耳上，然后将另一根吊链一端甩挂在模子东北侧的上吊耳上。吊链挂好模子起升过程中，钢锭模倾翻，模子内的钢锭从锭模中滑出，王虎在躲闪过程中，被钢锭端部边缘的毛刺将右腿股沟处划伤。送总院抢救、诊断后，于4月6日0：50转省人民医院。因股动脉断裂无法

12、弥合，4：00左右将王虎右腿实施了截肢手术。二、事故原因分析1、脱模作业过程中，一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳，一根吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳，受力点形成对角吊运。在起升过程中，锭模倾翻，钢锭从模子里滑出，地面指吊人员所处位置离锭模比较近，被钢锭端部边缘毛刺划伤右腿，这是造成事故的直接原因。2、危险辨识工作开展不全面、不扎实。未组织职工对脱模作业过程潜在的危险因素进行全面细致的辨识，导致职工对脱模作业的危险认识不足，选择作业方法不当,这是造成事故的主要管理原因。3、脱模作业标准不完善、可操作性不强。模注工岗位作业指导书脱模作业部分，对不同的锭模如何挂吊链，人员如何站位，选择何种方法将钢锭脱出，如何确保脱模过程中的安全，作业指导书均没有明确规定，导致职工随意选择作业方法,这是造成事故的又一主要管理原因。4、脱模作业方法落后，现场环境条件差，作业环境本质安全化水平低，这是造成事故的重要管理原因。三、防范措施1、要对脱模工艺流程进行改造，增设脱模机，切实提高脱模作业本质安全化水平。2、全面深化细化危险辨识工作。按照公司危险工作指导书的要求和本单位职业健康安全管理体系相关文件规定，进一步挖掘每一个作业单元、作业活动中潜在的危险因素和事故模式，量化评价危险等级，落实必要的控制风险的措施、应急