护理各类评分表

1、疼痛护理指引一、卉病忏信工具：效守卉期表(Numeric KingSoOe, NKS)用AW皎牛曾为六木由不同程彦甑产箱葺(为工售、W为外的浮信，4以下为更受停存、冬7力中度万满-一以上为重变 洋武IIIIII1II()12345(J7H1O无病般福疼痛等级临床衰现允常0分元霖更受可意 不一承隆95)13分女诉不回.不腐.城5、女聿、4殍 厂:-丁靠1分：E不处不常.都身号限时停箱2分：号笔:浮福.下耳也不需3分：宏W平处不常.号今早耳距可事中度洋箱“分女院二卧有时停!S,影峭震眼4分：宏R平卧时肯候也停需（人限我）5分：宏R平卧时内运洋需6分：E平卧时玄停箱救生重葺尸辖匹尼H重W扰）71。分

2、秋一不安,尢出人建,仝5大汗，工?分：序第板3t前轮不安.无生人E更8分：护运产手巨田,全身大汗9分：副表可第二去百毛I。分：王不红正二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住睨期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动 过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分45分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分V5分。特 殊情况按醺医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛 评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出

3、现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：镇痛治疗方案更改后；非消化道途径（如皮下、肌注、静脉）给予镇痛药物后30分绅再次评分；口服途径给予镇痛药物后1小时；对于PCA （自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及痛情及时作疼痛评佶。骨髓抑制分级0度】度n度III度IV JS血红蛋白(g/L)110109-9594-8079-654.03.9-3.02.9-2.01.9-1.02.01.9-1.51.4-1.00.9-0510099-7574-5049-2525出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级心功能分级特点1级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸 困碓、心绞痛等症状n级体力活动轻

4、度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可 出现上述症状，休息后很快缓解m级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时 般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何农力活动，休息时亦有心表的症状，体力活动 后加重深管脉血检高危风险评估指引一、评估工具：Ausr深静脉血栓形成风险评估表评分内容算值租分标今01234567年带(*)1（川31541-51151-6061-70加以上体W七七 7 WJW m s)16-1930-25静30筑如第大以上活劭能力ES一StTftflftfTX JL耀展他人协岫.W完全卧床ft四法阻叼在孕用645 .阻碍是孕用行上 以上先念素E

5、广怀或产却立金影农好为风2头/比府匐玄比 物育法创伤詹叁创伤下胜好为用平末（兄 连伊一个白节帕味）小手士 Ximia二里大干十生诊大干术：陵m 于十.pe千十、 泌原系千末、海经 系沈、干米馆对干Kfl 蓟以下）于出者危疾杭、兰结厢货XnS15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、415者根据活动内容的改变及时评佶（每三天至少一次）3、V 14分者每周评估一次静脉炎的分级。级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下 未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未 能触及条索状物3级红斑伴有或

6、不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能 触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现I度皮纹变浅11度皮纹消失出度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩 下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓 形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹

7、 陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平 复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发凫，甚至有液体渗 出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现1期皮肤完事，且无苍白变化的皮肤（指三不空白的红斑印），可信护 理措施加以纠正。1期部分直度厚度的炭失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红 色的创伤部位，好呈现为一个完事的或开放的/碇裂的充血性水疮。m期关去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄喝 色、绿色、褐色

8、）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆差。 只有足够的腐症或桁皮剥落，才能确定直正的深度和分期。怀疑深部组织损伤度下软组织收到压力和翦步的损害，局部皮肤充”但布色改变如紫 色或羯红色，或导致充血的水疱，与冏国蛆织比较，这些受损区的 软组织可能育点痛、硬块、花糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、压疮评估时机与预防措施Braden 计分轻度危险1546 分中度危险1344 分高度危险54XiML,蛇鼻三、九三VSMFNMH血江 TBV&WL、大便君立、身体虔，、听力下三、花力下W夫调又不平衙二川分栏体液沟受盅、或施、真施、族体犍侯、步右不杷情淖代古邕三行为葩力二。分无控制能力：15分令三分呆、：一

9、。、直瞑汶有、念雳、要向、看韩依危险程度MFS分值评怙时 机措施程度危险A24一次一宠）5 TTIWttft人院kTW舌行特国广宜依让乏含孕W乐识精区广、； 工暹发足炉料灯光,清源有同、氏与个层盲耳；件口叫无或在当含覆于可大二,并间生岩中花英用声；C乏青*用气热或在乏舌苕干可潺布贬言内；呈墨玄怎精氏拈香曳,向以清沟蚪精氏国史巧氏辑制不；我全与色/近我上找干：G库余标区为H，*淮干像.“ 二生同主湾帝由；指导乏者掂时生思、出二寸下咪戴号去；宁*本+：接衣笠.=二25-45小讣 一次=可乞地E对憎施藻f 个齐淮1-遂尚6人.还叵口后以下由6：考生舌个室X进行安全依育；古圻生含劭何小隹七涔夫我、体也

10、 江底九三辱鹏用烹*时,流少酒劭,我幺乏言邙闻W金甯士生.,电 5-a-T建西也住好 5芨库*明知识；之乏昔大箕家人蚯吃3竿HH止优田蚪相关包正；当乏甘亘历不乏穴穴面碧氏HGZ饯叫人侪阴.、由HGZg人/同； 我步右不杷蚪反W. GZ使用与位或轮窗.-务守占一 丁可乞应兼f KT淮曲6从，江叵口苦以下曲6：工吉听生百代索图下V3日下氏代击开精鼻；军生原十任sim宜田”FT诲以*人员看生舌大家属前利普,并进侬在；笈孕佟乏于纪贬音？士相FS后同；乏含GZWr 3H甘-、爷的W舌T花生活广逢；工常起座舌cz左尺上大小便,at籍田岩可古田芍次甘颔便鼻工止股ffl； 加奈送？1；白kIJ三个床毡松花；有

11、至界汩乏甘,必展F国力王乏云；篁必要F台三生.乏百招高Si史世Er针方兰蚪治疗Ramsay镇静评分清醒，患者不安，焦虑或烦躁2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级避眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度60-90g/L活动后感心悸气促重度3059g/L静息状态下仍感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病呼吸困难轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难中度轻度体力活动便出

12、现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费 时、费力、中间需停顿重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需耍协助患者自理能力评分指引一.评估工具：Barthel指数评定细则项目评定编则15分1。分5分。分一鸵使用三何必V为技直、W迳合 的外回内徨加宜尊VF为（加安茶、怎不、加=于a贞士一骷飞秀会太芾-.淡/一冷击专注冷水启可m己注支分 成左三星七翅中a他人任 W?传出一皿浇虺、氏去、”于口有 固？快于）、利须。士人，助三衣S3,吃ISH号他安耍、在冲、 奈组在、之名石吞近什得咕（m的鼬系与-a长士，.时女秀会加希 他人-=一鸵次梢，力。V,鸵使用时书 可桎剂儡尔W笔（S=!1次）工吞 理也人质不

13、二M”于一小便0s曲恒利、仃然至，能使用唐塞尿 得/科尔壬笔（5S1次）我他 人58尔无全无笔号尿更者死 完全独立皆逞导原也绐 K）分）tnKT一ma吃辿遑使用费所便芸，宁旧点辞、连生、冲冷二清总便至W鼻衣彳失成便启运尊号三 分招的a桥土杏骷吨完全宗希-.S3-比智工认床到捋、 耳4后到来轮辞熏拈仲如（1人）土幺苫生世苍.但谷姜F伟勖（t 人）才无我谴无全笈而世人，不能生 隹一干犯上行走445 Ml用我不 用优的帚加H具全1人用财下（他人怜找女口头 段导下行之45M）rtft*. ifc应之*用粕临行走 45M不肥步行THF一可曲自可用辅船工具）上二佶吞他人传勖自幺*”二二、患者生活自理能力评

14、估时机：1、患者入院时2、患者术后6小时及术后第一天3、患者化疗当天及化疗后第一天4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后5、患者病情变化时6、患者出院当天注：一天出现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次 三、患者生活自理能力评估频率：重度依赖：40分，每天评估一次中度依赖：4160分，3天评估一次轻度依赖：6199分，1周评估一次无需依赖：100分，按照上述时机评估管床责任护士汇报病情程序1、病人f 资料：床号、姓若、年龄、入国时间、入院方式、既往史、药物过疑史。2、医学诊断：三要诊断、第一诊断。3、主耍病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、 心理状况等。分三部分回答，入院时患者住院的原因飞身体情况住浣期间患者的病加变化理察重点目前患者闪 旃情；4、方性体征及阳性辅助检宣指标：按照入睨时、住院期间和目前三个阶段对思音的阳性体征介绍，包括生命 体征、机体的改变、引流改变、化险宝的改变（实验至就查危急恒）、影像学改变（B超、胸片、CT、核芯、 心息日等异常情况），以及正在美受的治疗及应用的仪器监遮等异常分结果。5、谷关护理量表评佶情况：包括帙用J、压疮、疼痛、B】评分以及专科量表评估，如若咽功能评估、Rum 深静脉血栓音危风险评佶、CVT形成评估等冬6、主耍治疗措枪：目前号吉的主嘤治疗与用药情