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护士 延续注 册健康 体检表体检医院名称：体检日期：年 月 日姓名性别出生日期身份证号近期二寸免冠止面半身彩色照片工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公阜）裸眼视力眼矫正视力左右医师意见：签名：年 月曰眼 疾色 觉听 力耳 疾左右耳鼻鼻及鼻窦医师意见：签名：年 月曰咽 喉嗅 觉咽喉粘 膜医师意见：签名：年 月曰口 腔牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科皮肤淋巴结医师意见：签名：年 月 日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：结果（请在以下项目序号前打“ J”表示体检结果）：1、良好 2、一般3、有精神病史 4、色盲5、色弱 6、双耳听力障碍7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；慢性肾炎;结核病；糖尿病； 其它慢性病（具体）：如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明:主检医师签名:（体检医院盖章）年 月 日

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