急性重症胰腺炎病历(2)

1、精品文档本人/可靠主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛 剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容 物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28. 4mmol/l、26. 9mmoI/1 > 33. 3mmol/l,血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎（SAP）,经过对 症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。因患者病情较重，于昨日下 午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食，无大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP,自服降压 药（倍他洛克1pg bid）平时血压控制在120/8

2、0 mmHgo多次复查尿常 规Pro+。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，否认结核接触史， 无药物及食物过敏史。无外伤史。系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出 血及声音嘶哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/一）、无腹水, 头晕、头痛、晕厥。消化系统 无暧气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕 血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难, 血压增高、颜面水肿史一年。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、 水肿，无

3、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉 着，无性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、 皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无 力、肌肉萎缩。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感 觉异常、瘫痪抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。个人史：出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。 无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。月经史及生育史：12, 1-0-

4、0-1 o家族史：父母有HBP,否认DM、CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有 HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。体格检查体温 37. 5 脉搏 128bpm 呼吸 23bpm 血压 120/80mmHg一般情况：发育营养良好，痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师 合作。皮肤粘膜：有轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹 性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃 疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：亥页下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后 淋巴结、须下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后 淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股

5、沟淋巴结、 胭窝淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等 大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳：听力尚佳，无流脓及孔突压痛。口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲 状腺不肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23bpm,节律规整。肺视诊双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中 线第10肋间。肺下

6、界移动度约5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音，无 胸膜摩擦音，语音传导无异常。视诊心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大，左、右浊音界如下：锁中线右侧cm肋间左侧cm与前正2.5I I32.5I I I43IV7V8.5中线的距离为7cm听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ,无奔马律，无杂音。无心包 摩擦音。梯动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、缓冲脉，血管壁弹 性正常，脉率128bpm。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部（见专科情况）肛门与直肠无肛裂、脱肛、痿管

7、与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常, 未发现肿物，无狭窄与压痛。外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常, 无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski ( ), Oppenheim( ) , Gordon( ) , Chaddock (), Hoffmann(), Kern i g(), Brudz i nsk i ()。专科腹部查体视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆 起。耻骨上可见一 4

8、cm横行手术瘢痕。触诊 腹壁张力高。全腹压痛(+),以剑突下为甚，反跳痛(一)。无振 水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。叩诊 移动性浊音(+)轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋 间，双侧肾区无叩击痛。听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。实验室及特殊检查血常规：WBC18. 7X10 /I RBC4. 8X10 /I HGB158g/l HDW44. 4g/1 MCH33.0g/I PLT414 g/I NP85.5%尿常规：黄，微浊。PH5.0 Pro+ 酮体一 WBC+ RBC+ Glu+ 尿胆原+/一 比重1.020 上皮细胞管型+肝 功：ALT45u/I AST70u/l A

9、LP117u/l GGT181u/l TBIL48. 3mmol/l DBIL18. 6mmoI/1 CHO4. 6umoI/1 TP49.3g/1 ALB27. 6g/1 GLB22g/1 A/G1.3 TBA24. 5umoI/1 肾 功：BUN20. 7mmol/l CRE299mmoI/1 Glu30. 8 mmol/l TP66 g/l电解质：Na 132. 3mmol/l Ca 24. 6mmoI/1C02 16. 7mmol/l CL99.7mmol/l K 4. 78mmoI/1血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四项：PT14. Os APTT41.2s TT20.

10、9s FIB3. 74 g/l腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞，无 癌细胞蛋白+, TC15.2X10 /I、WBC14. 7X10 /I、单核细胞 3%、多核细胞97%o腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/1 CL 95.4mmol/l AMY8332H/L ECG提示：1窦性心律128bpm2顺钟向转位CT平扫：1胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎。2结石性胆囊炎3腹水。血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457） PCO221. 1 mmHg P02 92.7mmHgCHCO314. 5mmoI/1BE-7. O

11、mol/I S0298.0% ctHb13.7g/1摘要患者，尚东燕，女，27岁，会计。两天前患者于外出饮食后出现上 腹部剧烈疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐， 呕吐物为胃内容物。于外院测血糖26. 933. 3mmol/l,血淀粉酶为865U。 按照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。来我院就诊，以“1.SAP、 2. HBPIII级”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止 妊娠。家族史父母有HBP,个人史、婚姻史无特殊。体检：体温37.5,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg。 神志清晰，表情痛苦，查体合作。皮肤粘膜有轻度色素

12、沉着，双下肢 轻度凹陷性水肿。全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅形 态对称，口唇苍白。颈部无抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。心律齐，心率 128bpm,无杂音。腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动 波及肿物隆起。耻骨上可见一 4cm横行手术瘢痕。腹壁张力高。全腹压 痛（+）,以剑突下为甚，反跳痛（一）。无振水音及液波震颤，膀胱不 张，肝、脾和肾未触及。移动性浊音（+ ）轻度鼓音，肝浊音界存在。 肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂 音。脊柱、四肢、神经反射正常。实险室及特殊检查：血常规WBC18.7X10/I ;尿常规，Pro+、WBC+、 RBC+、Glu+、上皮细胞管型+。血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409uo腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白+ , TC15.2X10 /K WBC14. 7 X10/K 单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化Glu21.64mmol/I、TP 32g/1, CL 95.4mmol/K AMY83