股前外侧皮瓣的多普勒探测研究和设计改进

1、股前外侧皮瓣的多普勒探测研究和设计改进刘会仁李瑞国高顺红汪琦曹磊张艳茂项力源孙来卿刘志旺王岩王国强侯金玲于占勇【摘要】目的改进股前外侧皮瓣设计方法,提高术前多普勒探测皮穿支的准确性。方法以股直肌和股外侧肌间隙为A线,A线上与髌骨外缘和髂前上棘连线中点对应的点,即A线的中点为A点,腹股沟韧带处股动脉搏动点与A点的连线为B线。在A线以外,大腿外侧中线以内,B线两侧3c m的范围内用多普勒血流探测仪探测穿支搏动点。使B线位于皮瓣横轴线的中外1 3,使最近探测点位于皮瓣纵轴线的中近1 3的位置设计皮瓣,皮瓣的长轴线与B线平行,如皮瓣较大,设计在A线与B线间。2001年11月2004年10月,临床应用3

2、7例38个皮瓣。均为男性,年龄1648岁。创伤性皮肤缺损6例,慢性创面深部组织外露22例,感染创面骨髓炎6例,瘢痕切除创面3例;其中手部创面8例,小腿及足踝部创面29例。皮瓣范围7c m6c m24c m16c m。结果所有皮穿支穿出点均位于A线外侧,探测其形成皮瓣的有效动脉穿支符合率为97.4%。术后均获随访120个月,平均5.5个月。皮瓣全部成活35例36个,部分成活2个,其中4例第2足趾全部成活。发生静脉危象2例,动脉危象1例,经手术探查,完全成活2例,部分成活1例。28例伤口 期愈合;3例行皮片移植修复;6例7个皮瓣覆盖骨髓炎创面者,有不同程度的深部伤口感染,其中4例形成窦道,经换药治

3、愈,愈合时间111个月。皮瓣感觉:吻合神经6例S2S3;未吻合神经S0S1。供区直接闭合34例35处,皮片移植3例,均愈合良好。结论股前外侧皮瓣术前多普勒探测及B线引入,能提高皮瓣切取的成功率。【关键词】股前外侧皮瓣皮穿支多普勒探测中图分类号:R658.3R622.1文献标识码:A【Abstract】ObjectiveTo investigate a m ethod of i m p roving design of the sk in flap pedicled w ith descendingb ranch of lateral femo ral circum flex artery,in

4、 o rder to increase the accu racy of p reoperative Dopp ler locati on.M ethodsF irstly,the in terspace betw een rectu s femo ris and vastu s lateralis w as regarded as line A,and the po in t ofin tersecti on betw een line A and the vertical line th rough the m idpo in t of the line betw een an teri

5、o r superi o r iliac sp ine and lateral m argin of patella w as po in t A.A nd then the line betw een the m idpo in t of gro in and po in t A w as regarded as lineB.Based on th is,the perfo rating po in t of cu taneou s b ranch cou ld be located by Dopp ler along the line B.F romN ovem ber2001to O c

6、tober2004,th is m ethod w as u sed in38sk in flap s of37cases,being allm ales and16248years o ld.T he area of the flap ranged from7c m6c m to24c m16c m.ResultsA ll the perfo rating po in t of cu taneou s b ranch w ere located ou tw ard the line A.T he rate that the p reoperative Dopp ler locati on w

7、 as con sisten t w ith the u tility po in t of fo rm atting sk in flap w as97.4%.A ll the cases w ere fo llow ed up po stoperatively1220mon th s.Among the cases,36sk in flap s of35cases w as successfu l and on ly2sk in flap s partially necro sed,w h ich healed after changing dressings o r sk in graf

8、t.O u t of35cases,the sen sati on resto rati on of the sk in flap w as S22S3in6cases ow ing to the anastomo sis of lateral femo ral cu taneou s nerve and a sk in nerve of the reci p ien t site,w h ile that of the o ther cases w as S02S1.ConclusionP reoperative Dopp ler locati on and i m p roving des

9、ign of line B can be a u sefu l in structi on fo r the design of sk in flap pedicled w ith descending b ranch of lateral femo ral circum flex artery.【Key words】L ateral femo ral sk in flap sCu taneou s perfo rati onDopp lerD etecti on股前外侧皮瓣血管穿支的变化比较多1,2,术前准确确定穿支部位合理设计皮瓣仍是需要探讨的问题。2001年11月2004年10月,我们改

10、进皮瓣的设计方法,以提高术前多普勒探测穿出点的准确性,临床应用37例38个皮瓣,术后效果满意。报告如下。作者单位:唐山市第二医院手三科(河北唐山,063000通讯作者:刘会仁,副主任医师,研究方向:手外科及组织移植, E2m ail:ssk liuhuiren 1临床资料1.1一般资料本组37例38个创面,均为男性。年龄1648岁,平均34岁。创伤性皮肤缺损6例,受伤至手术时间6h5d;慢性创面深部组织外露22例,病程15 62d;感染创面骨髓炎6例,病程1751d;瘢痕切除创面3例。手部创面8例,左3例,右5例,缺损范围5c m227Ch inese Journal of R eparati

11、ve and R econstructive Surgery,2006,V o l20(74c m16c m7c m;4例合并手指缺损,其中拇指缺损2例,拇、食指缺损1例,15指缺损1例。小腿及足踝部创面29例,左12例,右17例,缺损范围11c m5c m21c m15c m。1.2手术方法1.2.1股前外侧皮穿支的多普勒探测研究A点与B线的确定方法:直腿抬高,在大腿中段确定股直肌和股外侧肌间隙,以此肌间隙为A线,髌骨外缘与髂前上棘连线中点垂线与A线的交点为A点,即A线的中点;腹股沟韧带处股动脉搏动点与A点的连线为B线。在A线以外,大腿外侧中线以内,B线两侧垂直3c m的范围内用多普勒血流探

12、测仪(PDM2820型,HAD ECO公司,日本探测皮穿支搏动点,探头按规律连续探测,听到血管波动音后,向周围探听是否为点状,对点状的波动部位以不同的压力判断血管的深浅,标出所有表浅的点状搏动点。1.2.2皮瓣设计改进使B线位于皮瓣横轴线的中外1 3,最近探测点位于皮瓣纵轴线的中近1 3的位置设计皮瓣,一般皮瓣的长轴线与B线平行,如皮瓣较大,应设计在A线与B线之间。皮瓣比受区创面略大15%20%。1.3皮瓣分型方法依第1皮穿支动脉口径的大小将皮瓣分为3型: 型(粗大穿支型皮瓣:皮瓣内含有一直径1.0mm以上的穿支。 型(中等穿支型皮瓣:皮瓣内含有的最大穿支口径为0.60.9mm。 型(细小穿支

13、型皮瓣:皮瓣内含有的最大穿支口径为0.5mm以下。本组全部皮瓣均携带第1皮穿支。携带1条穿支皮瓣34个,携带2条穿支皮瓣3个,携带3条穿支皮瓣1个,皮穿支口径0.51.2mm。 型皮瓣29例30个; 型皮瓣6例6个,其中3个皮瓣携带2条穿支,1个皮瓣将直接皮动脉和伴行静脉与股外侧动脉降支的肌支血管吻合,形成了携带2条穿支皮瓣; 型皮瓣2例2个,携带1和3条穿支。6例皮瓣携带皮神经。1.4手术方法手术分两组进行,常规处理受区创面,按改进方法设计皮瓣。先切开皮瓣的上、外、下缘,将深筋膜与皮下组织缝合固定。小心掀起皮瓣,注意寻找皮动脉,沿穿支的肌门向近侧解剖。沿穿支方向轻轻分离浅层肌束,使血管束浅层

14、的肌束与血管束分离,电凝后切断肌束,小血管分支电凝后切断,大血管分支结扎止血;将浅层的肌束全部切断至旋股外侧动脉降支后,再将血管束与基底的肌肉分离,血管束上不带肌袖;如带2支穿支,则同法分离2穿支后,再贯通2支之间的股外侧肌;如需要较长的血管蒂,则沿旋股外侧动脉降支分别向远、近侧分离。最后切开皮瓣的内侧缘,缝扎远、近端的血管蒂。修复小腿及足踝创面29例30个皮瓣,其中1例1个为半侧皮瓣半侧筋膜瓣;修复手部创面8例,其中与第2足趾皮瓣联合移植手指再造4例。6个皮瓣修复创面的同时重建肢(指体血循环。本组皮瓣范围7 c m6c m24c m16c m。供区为78c m宽创面可直接闭合。本组直接闭合供

15、区34例35个,最宽创面9 c m;3例供区行中厚皮片移植覆盖。2结果本组探测37例38个皮瓣。探测出114个皮动脉穿支浅出点,均位于A线外侧。A线外侧3c m范围内穿支点74个,其中18个穿支点在B线上方。手术证实术前探测点中有33例34个皮瓣的第1穿支与探测相符; 3个探测点与穿支部位一致,但为高位发出的肌皮动脉,该肌皮穿支粗大,肌内走行距离短,未进入旋股外侧动脉降支主干;1个无任何穿支进入皮瓣而改行股外侧肌瓣。25例25个皮瓣的第2穿支与探测符合。探测对形成皮瓣的有效动脉穿支符合率为9714%。本组患者术后均获随访120个月,平均5.5个月。皮瓣全部成活35例36个,部分成活2例。6例重

16、建血循环者皮瓣及肢体成活,血供良好。发生静脉危象2例,动脉危象1例,经手术探查,完全成活2例,部分成活1例。28例伤口 期愈合;3例行皮片移植修复;6例7个皮瓣覆盖骨髓炎创面者,有不同程度的深部伤口感染,其中4例形成窦道,经换药治愈,愈合时间111个月。皮瓣感觉,按英国皇家学会感觉评定标准3:吻合神经6例S2S3;未吻合神经S0S1。供区直接闭合34例35处,皮片移植3例,均愈合良好,站立位和半蹲位均无肌肉疝出表现,患者无不适主诉。3讨论3.1多普勒探测与皮瓣设计改进的意义皮动脉的变异和处理方法对成功切取皮瓣有指导意义1,但由于血管变异或纤细,偶有放弃皮瓣切取2,主要原因是缺少术前对血管穿支的

17、准确判定。张春等4认为术前多普勒探测皮动脉穿支浅出点所作出的体表定位,多与实际情况相距较远。从解剖学看,所有肌皮动脉穿支和肌间隙皮动脉均应位于股直肌和股外侧肌肌间隙及其以外,我们以此间隙为A线再确定A点,较以髂前上棘与髌骨外缘连线中点为A点的原设计方法外移约2c m,由于探测区域外移,探测的无效范围减小,而B线恰好是旋股外侧动脉降支的走行,以B线为依托探测,减少探测的盲目性,准确性提高,使术前多普勒探测皮动脉穿支浅出点的体表定位取得了327中国修复重建外科杂志2006年第20卷第7期较好的一致性。从本组患者的探测结果看,探测点不一定均是穿支的入皮点,但入皮点必定为探测点之一,只要将探测点设计在

18、皮瓣内即可保证皮瓣的切取成功。术前的探测和术中观察,穿支的出肌点均在降支主干的体表投影附近,这是改进皮瓣设计以B线为基础的重要依据,提高了皮瓣切取的成功率。值得注意的是,本组3例较高位穿支未进入旋股外侧动脉降支主干,该支并非罗力生等5提及的直接皮动脉。其特点是穿支点均位于B线3c m以上靠近A线的较高区域,多普勒探测时搏动有力,术中见血管口径粗大,肌内行走距离短,不发自旋股外侧动脉。探测到位于该点外下方的第2穿支浅出点,恰为起自旋股外侧动脉降支的第1穿支。提示探测第1穿支为高位、粗大时,应注意寻找其外下方真正的第1穿支,皮瓣设计应兼顾2个分支,术中要注意对外下方穿支的保护,以保证皮瓣切取成功。

19、探测技巧对结果有一定的影响。在使用多普勒血流探测仪时不要用力按压,听到血管波动音后,向周围探听是否为点状,再对此点以不同的压力探听,以判定血管的深浅。表浅点状的有力搏动点具有较好的可靠性,非常邻近的两点一般为同一穿支所在部位。3.2穿支动脉口径对皮瓣分型的意义股前外侧皮瓣皮血管的分型方法较多426,这些分型方法对皮瓣的设计和切取起重要作用。从理论上讲,携带的穿支越多,皮瓣的血运越好,越不易坏死。但携带的穿支越多损伤越大,手术时间越长。临床上常常解剖完2个穿支后,发现穿支间包绕股外侧肌神经支,只有舍弃神经或血管之一才可能取下皮瓣。本组1例皮瓣内仅含0.5mm单一血管支,范围12c m7c m,术

20、后皮瓣血供不足,部分坏死。为此,提出以皮瓣内包含皮动脉的口径大小对皮瓣分类。尽管临床上对穿支血管口径较难准确测量,但术者仍可凭借经验作出比较客观的判断。经临床观察发现,粗大穿支型携带1支,中等穿支型除非皮瓣范围过大也可携带1支,否则应携带2支,细小穿支型应带2支以上,可保证皮瓣血运良好。为减少损伤,对后两型,术中先解剖第1穿支,完全游离至仅留血管蒂后,血管夹阻断第2和 或第3支,视皮瓣血运决定是否携带多支穿支。3.3皮瓣应用注意事项皮瓣翻转后,先找到皮动脉,解剖分离皮动脉从肌门处开始,解剖时先分离并切断浅层肌至主干血管,再将血管与深层肌肉分离,一般不带肌袖,切断肌束前必须使用双极电凝。其优点是

21、血管显露清晰,不易损伤。股前外侧皮瓣的主要优点是主干血管即旋股外侧动脉降支恒定,口径粗大,提供的皮瓣范围较大,可达38c m18c m;形成分叶肌皮瓣可进一步增加皮瓣面积和有利于腔隙填充7;修复皮肤缺损的同时重建肢体血液循环和携带游离组织完成组合组织移植8212;携带皮神经建立皮瓣感觉;供区比较隐蔽,破坏小,无明显的供区并发症。缺点是皮穿支的出现率虽然较高,但解剖变异较多;皮瓣用于肢端如手足创面修复时显得臃肿。针对其缺点,我们采取改进设计方法、选择男性较瘦者、针对部位不同制成半侧皮瓣半侧筋膜瓣+皮片等措施,术后获得较好的效果。皮瓣内无有效皮支进入,是股前外侧皮瓣无法切取的主要原因。一是进入皮瓣

22、的第1肌皮穿支未进入旋股外侧动脉降支主干,本组4例,均发生在第1穿支位于A点近侧2c m以上、多普勒探测搏动有力、术中见穿支粗大者,以远侧穿支形成皮瓣;二是皮瓣内无肌皮穿支,本组1例改用股外侧肌瓣完成手术,结果因只切取适当厚度的“一片”股外侧肌瓣,加之皮片移植无脂肪和肌肉失神经后的萎缩,与股前外侧皮瓣相比,后期局部不臃肿。提示切取较小面积的皮瓣时,尽可能选用A点以远的探测穿支为中心设计皮瓣;股外侧肌瓣是特殊情况下的良好补救措施。而穿支口径的大小与皮瓣范围的关系有待进一步探讨。4参考文献1钱金岳,徐达传,汪鸿文.再论股前外侧皮瓣.中国临床解剖学杂志,1999,17(3:2802281.2梁善荣,黎忠文.游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损15例.中华显微外科杂志