风湿性心脏病课件

1、徐筱倩徐筱倩n疾病相关知识概概 念念n指风湿性心脏瓣膜病，即风湿性心脏病n风湿性病变使瓣环肿胀、炎症侵及瓣叶，在心脏瓣膜上遗留下瘢痕。n是我国最常见的心脏病，占心血管疾病发病的50%左右。n本病多发生于2040岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。n二尖瓣狭窄n二尖瓣关闭不全n主动脉瓣狭窄n主动脉瓣关闭不全n三尖瓣少见n体循环n左心房左心室 主动脉主动脉大小动脉及分支微血管小静脉上、下静脉n肺循环：n上、下静脉右心房右心室肺动脉及其分支肺泡肺静脉左心房二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n病理改变：n 二尖瓣狭窄（2cm2）左心房压力升高 肺静脉压力升高 肺淤血、肺

2、血管阻力升高 *肺动脉高压 右心室负担增加 右心室肥厚 三尖瓣关闭不全右心衰n患者稍一活动即感到明显的呼吸困难、心悸、咳嗽。体力活动时可出现咯血，表现为痰中带血丝或大口咯血。口唇发绀，颧骨及面颊部潮红二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理改变:n二尖瓣关闭不全左心房扩大 左心房压力升高 肺淤血 肺动脉压力升高 右心衰 手术方式手术方式n二尖瓣直视成形术n二尖瓣置换术术前准备术前准备n改善心功能，充分休息，间断吸氧;应用强心（DA/XDL）、利尿治疗.同时注意补钾。n预防及治疗呼吸道疾病。n血管扩张药的应用：卡托普利、单硝酸异山梨酯等，减轻心脏前后负荷，降肺动脉压，有利于改善心功能。n术前宣教。（心

3、理护理、一般准备）术后护理术后护理n二尖瓣直视成形术后护理n二尖瓣替换术后护理术后护理术后护理n血容量的补充n心功能的维护（多巴胺）n扩血管药物问题n呼吸支持（同步间歇指令性通气+压力支持simv+psv)n维持电解质的平衡（钾，钠，氯，钙）n注意心率、心律的变化（60100）n抗凝治疗n血容量的补充（失血、血液稀释、利尿、渗血）n患者回ICU后血容量往往不足，在监护中要严密监护，术后出血多时要复查激活全血凝固时间（ACT），必要时追加鱼精蛋白或用止血药治疗，血容量不足时首先表现的是心率增快，而不是血压下降，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足很严重时才会引起血压下降，要及时补足血容量，而不是

4、等到血压降低时再补充。患者CVP在10cmH2O以上，心率100次/分以下，平均动脉压75mmHg，末梢温暖，尿量充足，一般表示血容量补足。n心功能的维护：术中应用多巴胺和/或多巴酚丁胺3-5ug（kg.min）n增强心肌收缩力：患者应用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）、洋地黄（西地兰、地高辛）2ug/（kg.min)等，主要起到强心作用，等待24-48小时心脏水肿期过后再慢慢撤药，维持收缩压于80lOOmmHg，机体有尿、血乳酸不高、内环境稳定即可。n扩血管药物问题n常规应用硝普钠、硝酸甘油，以前硝普钠用的较多，现在应用的越来越少，主要原因为硝普钠扩血管作用极强（烈性降

5、压药），量少者无明显作用，量大者血压不稳定，稍多一点就会引起血压骤降。换瓣术后用此药扩张了血管床，更加重了血容量不足，使输血量增加。一般应用硝酸甘油，通过微量泵入n0.5-3ug/（kg.min）n呼吸的支持n患者术后常规应用呼吸机治疗，潮气量8-12ml/kg，呼吸频率10-15次/min，呼吸模式为同步间歇指令性通气+压力支持（simv+psv)n在病情稳定、神志清醒、握手有力、能够做指令性动作，无严重心律失常、胸液过多、气胸等重要问题时，可逐步减少呼吸机的支持，符合拔管条件时，拔除气管插管。n维持电解质的平衡（钾、钠、钙、镁）n换瓣术后要密切注意电解质的变化，特别是血钾，当尿多时，不仅变

6、化快，而且对心率、心律的影响极大，术后当天要每四小时化验血气、电解质，术后3天内每日最少化验一次，要保证血钾在4.5-5.0mmoL/L，血钙的变化一般不大，成人的在血清钙2.25-2.75mmoL/L，游离钙在1.15-1.35mmoL/L小于正常值时应从静脉补充，每次0.5-1g，术后当天的血清钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿排出体外，若不注意补钠，次日出现低钠血症，故应及时补充。心率心率n1心率80110次分为宜。对二尖瓣狭窄，术前左心室相对较小，术后应适当限制容量，心率相对快些。尽可能让患者从原来基础上慢慢适应。n2心率太慢,如果认为需要,可用6542，极个别应用异丙肾提高心率。

7、n3有起搏器时，可调在80100次分。对心率太慢而药物治疗无效时，置入临时心脏起搏器也是一种较好的方法。 心律失常心律失常n 首先检查呼吸、容量、电解质、泵入的血管活性药是否是导致心律失常的原因，没有问题之后，考虑应用抗心律失常药物。n1室性心律失常： 偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，心脏完全代偿，暂不需要处理。 心律失常心律失常n2如频发室早，心电图不提示有心肌缺血，应先用利多卡因1mgkg静推，有效后改为0.5-1mgkg*h静脉泵入，持续3-20个小时不等，注意利多卡因的麻醉和精神作用。n3频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮，第1小时150300mg，之后

8、按照每天6002500mg的量持续泵入。36小时后会有比较明显的效果。部分需要口服胺碘酮维持，维持剂量02g，每日 3次4次。心律失常心律失常n6转复房颤：胺碘酮6001200mg24h持续泵入，36小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持2-3小时。如45小时还没有转为窦律，可增加胺碘酮剂量到1500mg24h，多用一段时间还会有部分转变过来。治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄降低心室率。抗凝抗凝n1抗凝指标以静脉血的INR（正常凝血酶原时间的倍数）作为常规监测指标。n2INR比值：机械瓣1.82.5之间：生物瓣在1.52.0之间n3华法林术后第1天(首剂)用量

9、： 体重60kg 6mg： 体重4560kg5mg； 体重45kg一4.5mg。抗凝抗凝n4术后第1天建立抗凝记录，35天达到预期数值，根据INR比值调整华法林用量。n5房颤(即使在术前)也应按以上抗凝标准应用华法林。n6带管或无法口服华法林时，可暂时用肝素抗凝，能够口服后改为口服华法林抗凝。n7华法林抗凝过度，用Vk中和。预防术后并发症预防术后并发症n1.心力衰竭2.血栓栓塞3.瓣周漏4.左室破裂5.心内膜炎6.室性心律失常7.出血心力衰竭心力衰竭n原因n术前准备不足。n液体入量过多。n术后心肌阻隔时间长。n强心利尿不够。n处理：充分吸氧。强心利尿治疗。血管活性药物辅助。控制液体入量。血栓栓

10、塞血栓栓塞n原因：nAf心率。n抗凝不当。n有血栓栓塞史。n处理：n术后早期抗凝。n术后纠正Af心率。瓣周漏瓣周漏n原因：瓣环组织因素。缝合技术因素。心内膜炎。n处理：无症状可随诊观察。有心慌、气短、胸闷伴贫血、血红蛋白尿等，诊断明确应及早二次手术。左室破裂左室破裂n原因：n过度清除瓣环的钙化灶，导致瓣环损伤。n置换的瓣环过大，压迫心肌及瓣环。n在较小的左室植入过大的高支架人工瓣损伤心肌。n左室中心部内膜被剪刀、硬质吸引器、人工瓣膜支架或手术器械损伤。n一次大量注入正性肌力药物，心脏剧烈收缩。左室破裂左室破裂n表现：心包腔内有大量血液；血压剧降。心包引流液增多，色鲜红，温暖。n处理：迅速建立体外循环，行左室破裂修补术。心内膜炎心内膜炎n原因：n长期患病身体衰弱、消瘦、抵抗力低。n术中、术后感染。n不合理应用抗菌素。n表现：长期发热、厌食、消瘦、WBC 、血培养阳性，可形成赘生物。心内膜炎心内膜炎n预防及治疗n注意无菌操作。n术后10