电建事故案例(97-00)

1、一、高空作业类(一)高空落物，险些伤人1.事故经过1997年7月23日下午4:00左右，电建一公司邹县工地#6机磨煤机房9m标高辅助风管道安装过程中，分包单位莱芜一队施工人员张在拉一根千斤绳时，将压在千斤绳上的一只管道支吊架包箍(重约15kg)拉翻，坠落至0m，幸未伤人。2.暴露问题作业性违章(1) (1) 未安装完的铁件没有进行妥善放置。(2) 另一道工序的施工人员未对作业环境仔细检查，盲目作业，造成高空落物。管理性违章施工人员安全文明施工意识淡薄，责任心差。3.防范措施(1) 所有参与高空作业的单位、个人，必须严格执行安全文明施工管理规定，当天的废料必须集中妥善放置，下班前清理干净。(2)

2、 使用的小型工器具必须放在工具包内，或者用保险绳拴挂在牢固处，严禁放置在脚手板、钢梁或其它易坠落处。严禁使用自制锤子或用其它铁件代替锤子使用。(3) 所有参与高空作业的人员，使用螺栓、螺帽、架工扣件、卸扣、卡头等物件，必须做到使用多少携带多少，作业完毕余下的物件必须带回，高空不准遗留零散物件。(4) 电焊工使用的工器具必须放在工具包内，随用随拿，用完再放回包内；锋钢凿子顶端必须加焊A3钢，未加焊A3钢的锋钢凿子严禁使用。(5) 临时吊挂的大型物件，下班前未能进行安装就位的，必须采用刚性固定。临时吊挂的吊杆、小型物件，下班前未安装完的，必须采用连体等方法固定。(6) 高空临空面严禁堆放材料和物件

3、。高空平台上堆放的材料，必须绑扎牢固，以免被大风刮下或被施工人员、机械碰下伤人或砸坏设备。(7) 高空拆除模板、脚手架等危险作业，地面必须划定危险区域，并设明显标识和警戒，由专人监护到位。(8) 对高空临时吊挂的物件、吊挂钢丝绳等每周要进行一次认真细致的检查，大吨位的吊挂物、钢丝绳，其归属单位要每天派人进行检查，防止出现吊物坠落事件。(9) 发生高空落物事件，除按规定对肇事者进行处罚外，还必须追查落物归属单位的责任，并给予罚款。(10) 治理高空落物，人人有责，对主动检举、报告高空落物责任者的有功人员，给予奖励。(二)违章作业，高空落物伤人1.事故经过1998年9月11日，电建二公司南通电厂工

4、地，钢结构公司焊接施工人员潘在锅炉二次风道脚手架上施工时，将一根长900mm，重3.4kg的角钢从架子上碰落，角钢落至热一次风道顶部（约16米标高）反弹后落到6米标高处，打到施工人员张的头部，将安全帽穿破，张头部轻伤。2.暴露问题作业性违章(1) 角钢放置在脚手架上，未采取固定措施。(2) 施工人员潘安全意识不强，对作业周围环境观察不仔细。管理性违章(1) 钢结构公司负责人聂、安全员李安全管理不到位，对职工监督管理不力。(2) 该班班长程对本班人员安全教育不够，工作交代不细。3.防范措施：(1) 加强安全教育，提高全体施工人员的安全意识，做到“三不伤害”。(2) 在临空面附近放置物件必须采取固

5、定措施。(3) 严格执行安全措施和安全技术交底签证制度。(4) 加大施工现场安全监督检查力度，及时消除事故隐患，并按规定严惩违章者。(三)野蛮搬运，导致高空落物1.事故经过1999年5月31日下午，电建三公司日照工地焊接施工处施工人员王在进行完#1炉联络管焊接工作后，将氩气瓶回收。14时10分，从楼梯往下运氩气瓶。在运输过程中，氩气瓶失去平衡，滑出栏杆，从7米层掉落至0米地面。所幸气瓶未损坏、未伤人。2.暴露问题作业性违章王安全意识淡薄，施工经验不足，野蛮搬运，是造成此起事故的直接原因和主要原因。管理性违章焊接施工处未能吸取以往类似事故的教训，对职工安全教育及管理力度不够，是发生事故的管理原因

6、。3.防范措施(1) 各施工处必须加强对职工（含分包单位职工）的安全教育和管理，从细微处抓安全。(2) 锅炉、汽机等高处作业需用的氧气、氩气等，禁止人力上、下运输气瓶；必须办理作业票，使用电梯或吊车运输。(3) 各施工处一定要把“站班会”落到实处，认真做好班前“三查、三交”，不能流于形式，施工处安全员要监督施工措施的执行情况。(四)冒险上下，高空坠落1.事故经过1999年6月20日，电建二公司莱城工地，保温防腐公司起架工杨等7名施工人员在锅炉左侧搭设二次风箱外侧保温用脚手架，完工后，从二次风箱顶部下来的过程中，有6名施工人员均由锅炉二次风箱顶部靠近平台处回到平台由楼梯走下来，唯独杨由锅炉二次风

7、箱向下攀沿。当杨一手抓住一根焊接在二次风箱上的钢筋，一脚踩在二次风箱上的吊装吊耳上时，因手抓钢筋焊口裂开，从标高25米落到11米平台，造成高空坠落，因空中抓住一电焊机电线，幸只伤及腿部，造成轻伤。2.暴露问题作业性违章(1) 起架工杨在下来的过程中，不走楼梯，而是从炉后二次风箱内侧向下爬行，纯属违章冒险作业，是事故的直接和主要原因。(2) 起架工杨在下来的过程中，一同施工的李曾经制止，但由于未能制止住，对事故负有一定的责任。管理性违章该保温队安全管理不到位，站班会交代安全施工措施不详细，安全监督不到位，是造成这起事故的管理原因。3.防范措施(1) 编写搭设脚手架专项安全措施，并根据不同项目的施

8、工环境进行有针对性的措施学习、交底签证。(2) 认真执行施工中互查、互检工作，对“三违”人员及时制止并从严处理，加大罚款力度，防患于未然。(3) 从管理科室到各施工队要认真吸取本次事故教训，加大安全管理力度，加强施工过程监督，并设专人做好风险控制及措施落实工作。(4) 各施工队一定要把“站班会”落到实处，认真做好班前“三查”、“三交”，不得流于形式，并且设专人对措施的落实情况进行监督。(5) 对落差较大处的临边必须铺设防护安全网。(五)高空落物，划伤人脸1.事故经过1999年11月26日13:30分，电建一公司里彦工地，分包单位海门二队在水塔51m平台清理杂物过程中，施工人员田、徐将钢模板和三

9、角架上的水平杆(404100mm,长1200mm)用单根钢丝绳捆绑后由卷扬机运至0m。在吊物离开平台后，一根水平杆脱出，从51m高空落下，将刚走出0m安全通道的施工人员巩的脸部划伤，砸伤右手致轻微骨折。2.暴露问题作业性违章(1) 施工人员田、徐违章使用单股钢丝绳将钢模板和水平杆混绑是事故发生的直接原因。(2) 现场安全监护人、水塔施工带班人巩，明知上方有吊物，却违章从安全通道走出进入吊物区域，是事故发生的主要原因。装置性违章水塔施工危险区域，未设安全警戒标志，安全通道搭设不符合安规要求。安监部曾专门下发了关于“水塔区域安全设施不符合安求的”的整改通知单，但迟迟不整改，是导致事故发生的又一主要

10、原因。管理性违章海门二队在水塔区域施工过程中安全管理混乱，不按照措施搭设安全设施，对现场事故隐患整改不及时，也是事故发生的原因。3.防范措施(1) 水塔施工区域在上下吊物或提升三角架、翻钢模板时，下方必须设安全监护人和安全警戒标志。起吊物件必须分类，严禁用单股钢丝绳捆绑。(2) 按照措施在进出水塔区域搭设安全通道，水塔周围拉设合格的安全网。(3) 在排水泵房和消防水泵房搭设安全屏障。(六)待岗培训，高空坠落致死1.事故经过2000年11月17日，送变电工程公司发生一起非生产性人身死亡事故。当日10时40分，该公司送电二公司职工任，在参加待岗培训中，高空坠落，抢救无效死亡。2.暴露问题作业性违章

11、事后经过现场检查，安全带随身体一起坠落，安全带各部位完好无缺，并且环扣与延长绳是扣在一起的。通过调查分析认定，当时任过第二个间隔棒后，未将安全带在线上正确缠绕好就将环扣扣上，其误认为安全带已系好而继续走线，脚下打滑后身体重心失控坠落。任安全意识不强，在高空走线时未正确使用安全带，是本次事故发生的主要原因。管理性违章(1) 监护人员王虽然在现场，但在监护的实效性上存在问题，监护过程中不够认真、细致。(2) 由于培训基地刚刚建成，对安全突发事件的预测及事故防范措施考虑不周。(3) 近几年送变电公司的安全形势相对稳定，实现了较长的安全记录。在成绩面前部分干部职工盲目乐观，产生了松懈和麻痹思想，执行安

12、规和制度的严肃性、认真程度有偏差，造成安全工作的死角。3.防范措施：(1) 立即召开公司中层及以上干部会，通报事故情况。各项目工地停工2天，中层干部分头下到各项目工地开展一次安全检查活动。(2) 公司在传达学习结束后，组织以分管生产副经理负责的检查组分赴各工地和二级单位检查传达学习情况，检查各项安全措施的落实情况，查死角、查漏洞。(3) 职教中心、安质部、施工技部对培训基地进行一次全面检查，针对存在问题制定安全防护措施，在导线上方架设一条水平保护绳，实施安全带、安全绳双保险。(4) 制定待岗培训工作管理办法和安全管理制度，在培训前认真组织学习，提高学员执行规章制度自觉性和自我保护能力。(5)

13、加大查禁违章的力度，按照“违章就是事故”的原则进行责任追究。(6) 在全公司开展一次查找安全隐患、落实安全责任的活动，动员全体职工接受事故教训，认清安全形势，保证安全生产。二、起重作业类(一)管道吊装钢丝绳滑脱，幸未伤人1.事故经过1999年4月3日上午时许，电建一公司来宾B电厂工程#1机组分包单位江都安装队徐等人在机送粉管道安装过程中，准备将管道从锅炉22.8m平台提升至24.9m高度，当提升至大约23.8m标高时，固定在煤粉管道一端的钢丝绳突然滑脱，使管道动荡撞击到热风道上，侥幸没有造成人身伤害。2.暴露问题作业性违章送粉管道起吊过程中，两端的葫芦没有同时受力，是造成钢丝绳滑脱的主要原因。

14、3.防范措施(1) 加强对施工人员的安全教育，进一步提高职工的安全意识。(2) 管道起吊移动时，正确选择吊挂点。尤其在使用两个或两个以上葫芦时，一定要做到均匀受力，同步移动。(3) 管道就位后，要及时安装支吊架，将管道固定。(二)屋面盖板吊耳突然断裂，幸未伤人1.事故经过1999年6月15日,电建一公司江苏太仓电厂输煤工程工地在吊装碎煤机室屋面盖板时，盖板上的吊耳突然断裂，盖板从高空突然落下，幸未伤人。2.暴露问题作业性违章盖板在吊装前，施工人员没有进行详细的检查就盲目起吊，是造成这起恶性未遂事故的主要原因。其他此盖板是从外面购进的，因在运输和倒运过程中吊耳被多次压弯，发生了塑性变形。3. 防

15、范措施(1) 对预制件的吊耳进行一次全面检查，发现被压弯的要做出标记，在装卸或吊装时采取措施，避免盲目吊装。(2) 预制盖板时，要保证吊耳的材质和强度符合设计要求。(3) 在运输过程中或放置时，所垫的方木等物品要高于吊耳的高度，以免挤压吊耳。(4) 在吊装预制件过程中，发现吊耳已弯曲时，采用捆绑起吊的方法，可有效地预防因吊耳塑性变形断裂而发生事故。(5) 吊车臂和吊物下严禁站人，吊装指挥人员要监督到位，杜绝落物伤人事故。(三)违章操作吊车，碰挂板线，险酿事故1.事故经过1999年12月6日晚，电建二公司运河工地用LDQ2200吊车准备吊装#1炉电除尘，起重工邵负责指挥吊车，邵向吊车操作工黄交待

16、当班吊装工作并口头要求向东倒车，然后邵去启动锅炉房找人和起重索具。操作工黄观察周围无异常便向东倒车，在退车过程中，#2炉上部框架构件吊装人员发现吊车已接近#2炉炉架K4柱的板线，立即用对讲机呼叫LDQ2200操作工停车，但无效，遂便用焊条砸向LDQ2200操作室，黄听到异响后立即停车检查，发现吊车主变幅25米处碰挂#2炉炉架K4柱板线，此时K4柱板线已严重受力，立即进入操作室向西走车，板线恢复原状，幸未造成严重后果。2.暴露问题作业性违章(1) 操作工黄没有严格执行操作规程，在未仔细观察周围情况下，就操作吊车退车，是事故发生的主要原因。(2) 操作工张在吊车行走过程中监护不认真、不到位，是事故

17、发生的次要原因。指挥性违章起重工邵未仔细观察周围情况，就安排吊车退车，且不在现场监护指挥，属严重违章作业，是未遂事故发生的直接原因。管理性违章(1) 机械班班长刘对本班操作人员管理不严、教育不力，是未遂事故发生的管理原因。(2) 部分施工人员责任心差、安全意识淡薄，各单位在教育、培训和严格管理方面仍存在不少问题。3.防范措施(1) 针对此起未遂事故，举一反三，认真组织讨论，查找本单位在安全生产方面存在的问题，采取相应措施。(2) 加强对起重指挥和机械操作人员的教育培训，特别是责任心的培养和专业技术知识的培训，并严格进行考核，切实提高安全意识，真正防患于未然。(3) 这起未遂事故的发生，反映出机

18、械操作人员没有严格执行操作规程，监护人员不到位等问题，机械化公司要拿出有效措施，认真进行整改和整顿，加强职工培训，严格管理，严格考核。其他单位都要引以为戒。(4) 任何一项施工活动，不分项目大小，都必须严格执行规程和安全技术措施，任何侥幸和图省事心理必将危及安全施工，害人害己。(四)钢丝绳与重物之间未加包角，绳断物落1.事故经过1999年12月25日上午9:40分左右，电建一公司里彦工地，分包单位汶上队在#3锅炉炉后热风道风门安装过程中，施工人员满用2t链条葫芦将12m层平台上的风门提升至16.9m，到位后，更换直径1.15cm的钢丝绳吊挂，由于未对钢丝绳与风门接触点垫以半圆管、木板或其它柔软

19、物（通称包角），在解除葫芦2分钟后，钢丝绳被风门棱角割断，坠落到9m的热风管上，之后又坠落至0m。2.暴露问题作业性违章(1) 汶上队施工人员满未对吊挂风道的钢丝绳进行包角处理，是导致事故发生的主要原因和直接原因。(2) 黄作为安全“一对一”结伴者，对满违章作业不制止，负有直接责任。管理性违章(1) 汶上队对内部人员的安全管理松懈，不严格执行安全施工措施。(2) 锅炉施工处对所辖施工项目安全管理、监督检查不到位，特别是对落实安全技术交底工作要求不严、检查不细。3.防范措施(1) 交叉作业必须设安全警戒绳和安全监护人，监护人必须尽职尽责。(2) 使用钢丝绳吊挂带有棱角的设备时必须进行包角处理。(

20、3) 起重吊挂用的钢丝绳等索具和临时吊挂时间，必须符合该项目作业指导书的规定，严禁私自更换或随意延长。三、施工原因造成的电网设备故障类(一)误拉开关，造成机组试运中断1.事故经过1997年4月30日，电建二公司承建的石横电厂#3机组正在进行整套启动试运。当日12:20，电厂签发#3机主变出线2516开关拉开的工作联系单，该项工作联系单要求在12:50前完成。二公司当班电气工程处副主任张通知高压班班长杨执行。杨立即带领本班工人徐赶到220kV升压站，杨在没有认真核对开关的情况下，误将#3机启备变2616开关手动拉开，造成#3机组厂用电消失，试运中断，12:50恢复用电。2.暴露问题这次误拉开关虽

21、没有造成人身伤害和设备损坏，但是性质非常恶劣，属于误操作，暴露出以下问题：作业性违章(1) 高压班班长杨自以为设备是本班安装的，故盲目自信，操作前没有仔细核对开关编号，是误拉开关的主要原因。(2) 监护人徐责任心差，没有尽到监护职责。管理性违章(1) 试运期间的安全管理工作存在漏洞。特别是设备投运和带电后所进行的任何工作，必须严格办理工作票和执行有关的生产运行工程的观念没有牢固树立。(2) 操作人员安全意识淡薄，思想麻痹，工作马虎。3.防范措施(1) 立即增设围栏，加挂警告标志。(2) 立即向石横电厂索取了部分电业安全工作工程（发电厂和变电所部分），发至电气各班组，组织学习掌握有关生产运行方面

22、的安全知识。(3) 举一反三，组织检查是否存在同类问题，并进行整改。(二)CT极性接反，导致机组跳闸停运1.事故经过临沂电厂#3、125MW机组，于1997年12月25日移交试生产。1998年1月5日12:17，#3机组因轴振大保护误动作掉闸，并列恢复过程中，在开启A给水泵时，主变差动保护动作掉闸，机组停运，1月6日15:32并列恢复。事后经检查发现，#3高厂变高压侧CT至主变差动保护极性接反，导致启动给水泵时厂用分支电流过大，保护误动。#3主变采用南京电力自动化设备厂生产的CD-1型差动继电器，根据厂家原理方框图，取发电机和高厂分支为一侧，220kV、110kV为另一侧，根据此原则确定220

23、kV、110kV侧电流同极性，发电机和高厂分支侧为同极性，高、低压两侧电流极性相反，而忽视了发电机与高厂变分支电流是相反的。在做发变组三相短路试验时，高厂变分支电流很小，主变差动未动作。在机组整个试运期间，主变差动未动作过，高厂变带负荷的情况下没有再测量主变差动回路不平衡电流，致使隐患没有及时发现并得到更正。2.暴露问题作业性违章调试人员王业务不精，对厂家图纸原理没有吃透，工作不认真，没有对差动回路极性接反会造成的后果引起重视。虽在发变组二次回路通电检查时对这种接线方式表示过怀疑，并向班长作了汇报，但一味服从班长，没有追根纠底，发现问题，并予以纠正。指挥性违章班长崔麻痹大意，工作马虎，在调试人

24、员王提出对接线方式有怀疑的情况下，没有认真对待，组织有关人员进行深入研究分析，也没有向上级汇报，就私自决定了发电机与高厂变分支的电流回路接线方式，导致错误接线发生。管理性违章(1) 技术管理存在问题，在发变组保护调试前没有编写作业指导书（施工组织设计中未作要求）。(2) 施工处主任李、张对管理工作抓得不严，对技术工作重视不够。(3) 施工处技术组长孙没有对生产中的重大技术问题进行询问，也没有督促班组编写作业指导书，没有要求班组按照规程测量差动回路的不平衡电流。(4) 班组技术员范，在发变组保护调试前没有进行详细的技术交底，对工作不认真，技术监督不力。3.防范措施(1) 加强对青工的思想教育工作

25、，增强调试人员的责任心。(2) 加强技术培训工作。在调试前，安排调试人员去厂家进行学习交流。(3) 加强技术管理工作。认真核查设计图纸和厂家图纸。调试前认真编写作业指导书，对差动回路的接线画出详细的接线图，让调试人员按图施工。修改总启动试验措施，在机组带负荷的情况下仔细测量差动回路的电流方向，作出六角图进行认真分析，确保正确。(4) 吸取事故教训。召开施工处全体职工大会，通报事故的经过及原因，让每个职工认识到技术工作的重要性，认识到技术是安全的保证。要求全体职工认真学习技术，提高业务素质，增强工作责任心，杜绝此类事故的再次发生。(三)拆除跨越架，引发运行线路放电1.事故经过1999年5月21日

26、，送变电公司500kV邹临线项目部施工人员拆除跨越220kV十温一回、十温二回两条并行线路跨越架。约11：00，当#233塔侧左相跨越架拆除至剩余5节（包括滚筒高约15米）时，施工队队长、现场负责人刘准备用8吨汽车吊将跨越架整体放倒。吊车位于跨越架侧面，吊点绑扎在距跨越架顶部约6米处。吊车受力后拆除地面四根拉线，当吊车吊起跨越架离地约0.5米时，由于吊点位置不合理，头重脚轻，使跨越架底部向#234塔侧翘起，将该跨越架右前侧已解下的下拉线甩起，使甩起的拉线距220kV十温一回西边线约1米时，引起导线放电，造成开关跳闸，重合成功。2.暴露问题指挥性违章现场负责人刘违章指挥，吊点选择不正确，没有考虑

27、到顶部滚筒重量较大，使跨越架头重脚轻，带起下拉线并甩起。管理性违章(1) 施工人员安全意识薄弱，安全第一的思想不牢固。(2) 跨越架安全搭设、使用完毕，在拆除时，施工人员产生了麻痹思想。(3) 没有严格按照事先制定的跨越方案措施要求施工。(4) 同时跨越两条220kV并行线路，在倒架安全距离不够时，安全防护措施考虑不周全。3.防范措施：(1) 安全第一的思想始终不能动摇，严格按照安全生产“五同时”的要求，组织施工生产。(2) 安全管理制度在实际执行中还有不尽人意的地方。公司将进一步加强对执行施工方案、保证措施的管理，把严格执行各种规章制度提高到遵守法律的高度来要求。(3) 今后在跨越110kV

28、及以上线路时，尽量联系停电作业，确实无法停电时，应制定周密的施工安全措施，现场加派专职安监人员进行监督。(4) 加强对职工的安全教育，提高安全意识，克服麻痹思想。(5) 加强查禁违章工作，严格执行反违章管理办法，严肃处理违章行为。(6) 按照公司关于进行安全分析、预测风险、查找危险点、制定保证安全措施的规定要求，在本职岗位上查找危险点，查找事故隐患，对发现的问题制定防范措施，切实使安全工作做到可控、在控，杜绝类似事故再次发生。(四)溜绳松脱，造成线路放电事故1.事故经过2000年1月6日15：45分，送变电公司送电一公司承担的鲁能信通公司济南南郊变电专ADSS光缆工程，在进行110kV党姚线英

29、南支线7号型杆光缆附件施工时，因考虑与带电体距离较近而采取了用棕绳将光缆拉至地面1.5米处进行预绞丝敷设的施工方法。由于7号型杆地势较低且是直线兼转角，导线上都有重锤。光缆又是挂在内角的杆上，加之光缆弛度较小，使拉住光缆的溜绳受力较大。操作过程中由于溜绳绳扣绑扎不牢而松脱，使光缆向上弹起将未敷设完的预绞丝甩起，造成110kV党姚线英南支线7号杆B相通过预绞丝对电杆放电，开关跳闸，重合成功。2.暴露问题作业性违章(1) 现场作业人员未采取绳口脱落的保护措施。(2) 现场负责人、监护人未认真检查绳口是否绑牢。管理性违章(1) 施工前对危险点分析不够，尤其对在带电体附近作业的危险性及可能引起的严重后

30、果认识不清。(2) 施工人员和监护人安全意识淡薄，不严格执行安全施工措施和行使监护职责。(3) 项目负责人管理松懈，麻痹大意，未严格执行在带电体附近作业的工作票制度。(4) 项目处专职安全员得知负责人同意施工人员不按工作票施工时未加制止。3.防范措施(1) 110kV及以下线路杆塔上的光缆施工必须停电进行。(2) 光缆敷设工作，必须严格执行集团公司关于加强光缆工程施工安全管理的通知（安生199953号）要求。(3) 对外揽工程和一些规模较小的工程加强管理，确保安全工作可控、在控。(五)误配线，造成开关跳闸，线路停电1.事故经过220kV棋山变电站由送变电公司进行二期扩建和无人职守改造工作。无人

31、职守改造需在220kV母联兼旁路屏KK开关下加装QK开关（QK开关的作用是实现开关操作的就地与远方切换）。2000年3月15日19:30分,根据第二种工作票的要求，电气二次施工人员王带领盛等人进行QK开关至端子排的配线工作。由于屏内有两条控制回路，一条为正在运行的220kV城棋I线，另一条为正在扩建的母联兼旁路。盛独自一人在屏内进行配线工作时，误在同一屏内运行的城棋I线上接线，使城棋I线KK开关上回路编号为131的线头（手动跳闸回路）与操作正电源（+KM）相碰，造成开关跳闸，线路停电。2.暴露问题作业性违章(1) 盛作为该项工作操作人，在作业前对危险点分析不充分，对与带电运行设备交叉作业的危险

32、性及可能造成的后果认识不清。对运行设备和周围境环不熟悉，没有严格按照安全措施和工作票的要求去做，想当然,盲目蛮干。(2) 工作负责人王工作责任心差，没有尽到监护人的责任。管理性违章(1) 施工人员对有关安全规程和制度的学习不够，执行安全措施和工作票不严格。(2) 施工人员对参与运行变电站的改扩建项目、靠近带电体作业以及有关生产运行方面的安全知识学习掌握不够。(3) 项目经理房，作为项目主要领导，抓安全管理及反违章工作的力度不够，对现场安全管理监督不力。3.防范措施(1) 加强对职工安全意识教育，安全教育不能流于形式，职工安全意识得不到提高决不放过。(2) 加强职工业务素质的培训，提高职工业务技

33、能，适应各种带电环境下的工作。(3) 加强安全管理基础工作。认真学习集团公司下发的扩建变电站安全管理规定及有关文件。(4) 针对变电站扩建工程制定了变电站扩建施工安全保证措施。(六)擅自更改设计接线，造成母线保护误动1.事故经过2000年9月29日7：15分，送变电公司施工的220kV淄肖线发生A相接地故障，两侧保护动作跳闸，同时，220kV肖镇变母线差动保护（南自厂HMZ-101集成电路中阻抗型）误动，造成肖镇变母线联结的所有开关跳闸。事故起因是母差保护辅助变流器屏中母联及旁路辅助CT至柜内端子排接线错误。该站由山东电力工程咨询院设计。施工期间，送变电公司施工人员发现母差保护设计图纸有误，违

34、反有关技术规定和工作程序，在未通知咨询院确认和出据设计变更通知单的情况下，对错线的覆盖面分析、认识不够，凭经验擅自改动接线。导致正常运行时，母联电流较小，不足以产生跳闸所需的差流，当发生区外故障时，差动电流达到定值，母差保护误动跳闸。2.暴露问题作业性违章(1)咨询院图纸设计质量把关不严，母差保护设计图纸存在错误。(2) 送变电公司项目总工违反施工技术管理的有关制度和工作程序，在未吃透错线覆盖面的情况下，仅凭现场接线和工作经验，不通知咨询院确认和出据设计变更通知单，擅自改动了接线。管理性违章送变电公司在技术管理方面存在差距。施工人员安装调试期间，发现母差保护设计图纸有错误后，未及时通知设计单位

35、更正，而是擅自更改设计接线，违反了有关技术管理规定，反映出公司在继电保护安装过程中管理粗放，经验主义严重，对错线的覆盖面分析不够，没有认识到错线造成的严重后果。3.防范措施(1) 公司召开了施工技术管理专题会，分析了事故原因，研究了对事故责任者的处理，同时下发了相关文件，组织施工人员进行学习。(2) 严格执行公司送变电施工技术管理制度。(3) 加强施工过程中对图纸的审核工作，杜绝有错误的图纸进入施工现场。(4) 严格按图纸施工，禁止随意更改设计，在施工过程中发现问题应及时与设计单位联系更正。(5) 施工结束后，及时按照变更进行图纸修改，移交竣工图。(6) 强化施工管理技术网络，保证信息畅通。(

36、七)抛掷测试线，造成线路掉闸事故1.事情经过2000年11月18日，电建二公司实业总公司济宁分公司承建青岛电厂升压站扩建青市线施工。13：50分线路送电前，青岛电厂要求对青市I线扩建间隔接地网进行接地电阻测试，测试人：郑，监护人：吴。在办理好工作票及安全交底的情况下，测试人员完成对扩建间隔零米接地电阻的测试后，到11.4米标高进行11.4米接地网的测试，测试人员郑在没有观察好带电安全距离的情况下，将测试线由11.4米抛向0米，导致已送电的B母线A相通过测试线对11.4米层防护栏放电，引起母线母差保护动作，导致青市线掉闸,220kV市中变电站全站停电。2.暴露问题作业性违章(1) 施工人员郑在靠

37、近带电部分作业时，对施工现场安全距离不够的危险性估计不足，违反规程，将测试线从高空抛下，是事故发生的直接原因和主要原因。(2) 项目负责人、监护人吴监护不力，没有起到监督、提醒的作用，是事故发生的间接原因。管理性违章(1) 实业总公司济宁分公司对外揽工程安全管理存在漏洞，对外揽的市场项目安全监督检查不到位，对施工人员安全教育、培训力度不够，特别是对带电区域内作业的安全管理规定缺乏学习和足够的重视，是事故发生的主要管理原因。(2) 公司对多产单位外揽项目的安全管理存在差距，重视程度不如对大工程的管理，是事故发生的管理原因。(3) 公司在组织职工的安全教育、培训过程中，侧重于火力发电厂项目施工的安

38、全知识教育，对变电项目施工安全知识的培训力度不够，缺乏针对性的教育培训，是事故发生的管理原因。3.防范措施(1) 举一反三地进行检查整改。实业总公司济宁分公司所有施工项目都停工检查，对查出的问题按照“三定”原则限期整改，要将检查及整改情况书面报公司安监部和实业总公司，安监部、实业总公司、工程部将组织检查验收。(2) 实业总公司对所属企业必须切实加强管理力度，将监督检查工作经常化，严格控制各单位外揽项目施工管理，制定出加强管理和落实整改的具体措施。(3) 公司对多产项目的安全管理要与对大工程一样高度重视，严格执行外揽工程安全管理规定，真正将安全管理的各项规章制度落到实处。(4) 在全公司开展一次

39、“遵章守纪、杜绝违章、从我做起”的大讨论活动，排查每个人思想、行动等方面存在的问题和不足，加强职工的安全思想和安全意识教育，让大家都能感受到切肤之痛，做到自觉遵章守纪。(5) 在公司各工地、各单位立即组织开展安全大检查活动。(6) 在安全教育、培训计划制订及实施过程中，加大针对性，拓宽培训教育的范围，认真组织学习电力建设和电力生产等各方面的安全规定、规程。(7) 加大反违章力度，继续按照“违章就是事故”的原则进行过失追究。四、安全设施类(一)爬梯虚挂留隐患，险酿成大祸1.事故经过1997年7月7日晚，电建一公司十里泉工地建筑施工处综合分队苏安排莱芜一队雷、辛拆除汽机12m隔栏平台下的挂架。施工

40、人员在拆除挂架后，有三处爬梯虚挂（即固定爬梯的铁丝已被剪断）在钢梁上，幸亏被汽机施工处架工刘永坤及时发现，才消除了事故隐患，避免了可能发生的恶性事故。2.暴露问题装置性违章施工人员拆除架子理应一次拆除完毕，在没有拆完的情况下收工，未作出明显的标志和警示。指挥性违章项目负责人在安排该项工作时未对施工人员进行安全交底。3.防范措施(1) 架工拆除架子必须一次性拆除完毕，如当日确实拆除不完的，应挂“架子正在拆除，禁止使用”的标志。(2) 施工人员每天上架子前，必须首先检查架子是否牢固可靠 。(3) 施工项目无论大小，开工前必须对施工人员进行安全技术交底。(4) 1982年黄台电厂工地曾发生过施工人员

41、误登剪断固定铁丝的爬梯而坠落身亡事故，血的教训应牢记不忘。(二)缺少安全设施，造成轻伤事故1.事故经过1998年12月29日，电建三公司日照工地，分包单位莱芜东方红建筑安装工程公司在煤仓间顶部封闭施工中，不按规定布设爬梯，施工人员直接攀爬#1锅炉钢架斜撑，造成一人右手手掌被划伤1.5cm。2.暴露问题装置性违章高空作业未按照规程要求搭设脚手架和上下爬梯。管理性违章(1) 此起违章事件暴露出一个非常严重的问题：莱芜东方红建筑安装工程公司漠视安全管理，对职工宣传教育不够，要求不严，致使职工安全知识匮乏，自我保护和保护他人的意识极差，野蛮施工，伤害了自己，也给他人留下了安全隐患，是造成此次违章的主要

42、原因。(2) 铆焊施工处疏于对分包单位的管理、监督，是此次事故的管理原因。3.防范措施(1) 各施工处要采取多种教育培训、监督管理方法，提高职工（包括外包工）安全技能和安全意识。(2) 所有施工项目开工前或施工中都必须检查安全设施的完备性，做到正确使用及维护，不留隐患。(3) 从管理科室到各施工处都要认真吸取本次事故的教训，加强施工过程监督。(三)违章拆除脚手架，造成潜在事故隐患1.事故经过2000年9月7日，电建三公司检修公司在十里泉电厂#1-#5机保温施工中，完成3#机项目施工后，进行脚手架的拆除工作。施工人员违章作业，未按电力建设安全文明施工规范要求进行拆除，拆除后的架杆堆放凌乱，留下了

43、事故隐患。2.暴露问题作业性违章检修公司职工在施工中违章作业，未按电力建设安全文明施工规范要求进行施工，是此次事件发生的主要、直接原因。管理性违章检修公司未尽到管理、监督的责任，是造成此次事故隐患的主要原因。3.防范措施(1) 立即停工整顿，教育学习，提高服务意识和安全意识，服从业主的监督和管理。并在全公司通报，吸取教训，举一反三，杜绝此类事件的重复发生。(2) 检修公司立即增派两名管理人员到十里泉电厂工地，加强安全、文明施工管理力量。(3) 公司各工地工程部与安监部组织成立脚手架监督检查小组，对现场脚手架，从搭设、使用直到拆除有专人管理。小工地由项目部责成人员负责。(4) 工地生产例会上，各

44、施工处必须每天汇报文明施工管理情况。(5) 加强小工地的安全管理，制定、实施小工地安全管理办法，不定期组织安监人员对各项目工地进行巡回检查，对不认真整改或无措施的单位和领导给予严肃处理。五、火灾事故类(一)违章施焊，造成火灾事故1.事故经过1999年1月2日，电建三公司日照工地，分包单位肥城设备安装公司进行#2锅炉汽包连络管的安装工作。作业过程中，有一根连络管长出约5cm需火焊切割。由于正常上班时间，45m层焊接施工处人员在施工，无法使用火焊，所以肥城设备安装公司焊工董、乔二人在2日下午焊接施工处工作人员下班撤离现场后开始火焊作业。在作业过程中，焊花溅落到45m层的挡风蓬布上，16：40分左右

45、，挡风蓬布开始燃烧，持续约20分钟。烧毁现场挡风蓬布、安全网、水平安全绳、脚手板等物品。幸未伤人。2.暴露问题作业性违章(1) 肥城设备安装公司焊工董、乔二人违反安全施工管理规定，在施工过程中，未采取隔离措施，是造成此次事故的直接原因。(2) 施工负责人责任心不强，未落实项目负责人的工作交待，同时监护工作不到位，是造成此次事故的主要原因。管理性违章 锅炉施工处是肥城设备安装公司的直接管理部门，监督管理不到位，是造成此起事故的管理原因。3.防范措施(1) 现场整顿，对所有外包队伍加强监督管理，通过培训学习，增强外包施工人员的责任心和防火意识。(2) 锅炉施工处、焊接施工处对所有施焊现场进行检查，

46、严格执行安全规范、标准和防火要求。(3) 工地所有电、火焊施工项目必须采取防止火花溅落起火的措施，如下面增设石棉布等隔离层。(4) 锅炉施工现场增加灭火器、水桶等消防设施，工地消防员加强巡视。(二)违章施焊，造成设备烧损事故1.事故经过2000年12月11日，由电建三公司总承包建设的500kV日照变电站发生一起火灾事故，造成部分设备烧损。因三公司不具备消防工程施工资质，故主变压器消防水管道及其喷淋装置分包给具有消防工程施工资质的江苏省工业设备安装公司施工。2000年12月9日，三公司开始A相变压器72小时热油循环。12月11日下午，江苏省工业设备安装公司施工人员马、黄、陆三人违反现场消防工作规

47、定，未经许可，进入A相变压器挡风蓬布内侧，擅自进行消防水喷淋管道焊接作业。施工点位于变压器西北侧。15:20左右，电焊火花引燃挡风蓬布，马等三人扑救。此时滤油值班人员发现北侧蓬布内侧冒烟，立即呼喊救火，周围施工人员及220kV侧设备验收人员相继跑来救火，试图将着火的蓬布解下，切断火源，但火势蔓延很快，烧破热油循环塑料软管，导致变压器油溢出，火势迅速扩大，现场无法用灭火器材控制火势。现场救火的同时，拨打119向日照市消防局报告火警。在火势确实无法控制后，为防止发生爆炸伤及人身，救火人员有组织撤离。15:59左右，日照消防局第一辆消防车到达现场。因为是燃油起火，水喷淋消防车无法灭火，遂对B相变压器

48、喷水降温保护。随后陆续到来泡沫消防车灭火，于17:40左右将火扑灭。2.暴露问题作业性违章江苏省工业设备安装公司施工人员马、黄、陆三人未经许可，擅自进入A相变压器滤油作业区域进行焊接作业，导致发生火灾事故，属于严重违反现场消防工作规定造成的责任事故，马、黄、陆三人是本次火灾事故的肇事者。管理性违章(1) 江苏省工业设备安装公司是“设备安装工程壹级施工企业”，具有“可承担各类型消防工程施工”的资质，其职工应具备设备安装、焊接安全作业的基本常识，尤其应具备全面的消防知识。承包日照变电站消防水管道及喷淋装置施工是包工包料项目,在电建三公司与江苏省工业设备安装公司签订的分包单位安全施工协议书中明确规定

49、：由乙方责任造成的事故，由乙方负责调查、处理、统计和上报，并同时抄送甲方备案。乙方施工造成甲方人员伤害或财产损失的由乙方承担责任并赔偿。江苏省工业设备安装公司对此次火灾事故负全部责任。(2) 电建三公司作为日照变电站的承建单位，未认真落实集团公司2000年11月24日下发的鲁电集团安2000528号关于进一步加强基建安全工作的通知提出的十项要求。三公司项目工地未根据主要设备到货晚的情况，及时调整施工计划和施工方案，交叉工作前未进行针对性的危险点分析，未采取有效的隔离措施和严格的管理措施。对以前发生的分包单位在油区施焊的违章作业未采取强制措施制止，分包管理存在“以包代管”问题。滤油值班人员消防知

50、识缺乏，事后据当时滤油值班人岳反映，曾发现有人在消防水管道上施焊，但没有意识到问题的严重性，未采取断然制止措施。三公司对本次火灾事故负有管理不到位的责任。(3) 诚信监理公司在日照变电站工程施工中，未能认真履行安全监理职责，对滤油与消防水系统安装存在交叉作业的问题，没有引起重视，没有把油循环作业现场作为主要危险点和监理工作的重点，没有要求施工单位采取有效的隔离措施和严格的管理措施；对以前发生过的分包单位在油区内施焊的违章作业重视不够，没有采取断然措施坚决制止违章事件的重复发生，属于安全监理工作失职。诚信监理公司对本次火灾事故负有安全监理不到位的责任。(4) 500kV输变电工程管理处是日照变电

51、站工程的建设项目法人单位，应全面抓好工程建设期间的各项工作，尤其要抓住现场安全管理这个重点，在业务上给予施工和监理单位以指导。主变压器是变电站工程的核心设备，应作为工程管理的重点。500kV输变电工程管理处虽然按照国家电力公司和集团公司规定，成立了500kV工程安全管理委员会及其下设的安全监督机构，但是，未能认真、有效地履行安全管理职责，对本次火灾事故负有管理责任。3.防范措施(1) 提高认识，增强责任感和压力感。各单位、各级领导必须重视安全生产工作，时刻把安全放在各项工作的第一位，落实安全责任，一级对一级负责，确保安全生产稳定。(2) 加大全方位查禁违章的力度。反违章必须用铁手腕。各单位要结

52、合工作性质和特点，细化反违章工作，把控制违章作为企业承包合同考核的指标。强化每一名管理人员、工作人员查禁违章的责任意识，做到随查随纠。(3) 加强安全管理规范化工作。各级管理人员、工程技术人员要严格执行规程制度，实施规范化管理，做到管理闭环。(4) 基建部组织500kV输变电工程管理处、诚信监理公司、电建三公司重新确定剩余工程的施工进度和工期。(5) 健全施工管理和监理管理网络，配齐项目部人员，明确各级人员的安全管理责任，做到人员到位，职责到位。诚信监理公司应确定工程全过程安全监理的难点和危险点。(6) 工程技术人员和安监人员要认真分析施工过程中的难点和危险点，对技术含量高、安全风险大的作业项目必须设定专人监护，监护人必须要有高度的责任心，认真履行监护职责。(7) 做好每天的工作安排和安全、技术交底。要求开好每天的早会，班组每天