应用临床护理路径技术对全麻术后气管导管病人预防呼吸机相关性肺

1、应用临床护理路径技术对全麻术后气管导管病人预防呼吸机相关性肺    摘要 目的 探讨临床护理路径应用于全麻术后气管导管病人中预防VAP的效果。方法 将150名全麻术后病人随机分为试验组和对照组。对照组77例，采用传统全麻术后气管导管护理方法，试验组73例，采用临床护理路径行全麻术后气管导管护理。拔管后进行临床护理效果的评价。结果 与传统护理方法相比，采用临床路径护理的病人不但降低了住院时间及医疗费用，提高了护理质量满意度和术后自理能力恢复率，而且缩短了机械通气时间，使得 VAP的发生率明显降低。结论 临床护理路径应用于全麻术后气管导管病人能使病人得到行之

2、有效的气管导管护理，预防VAP发生，而且全面系统的气管导管还提高了护士工作的主观能动性及护理工作的目标性和计划性。 关键词 临床护理路径 全麻术后病人 呼吸机相关性肺炎VAP 中图分类号 R197.39文献标识码 A文章编号 1005-0515（2011）-08-013-02 Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia Of trachea Cannula After General Anesthesia Abstract Objective To asses

3、s the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73

4、 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and

5、costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can no

6、t only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses' motivation and objective and planning of nursing. Keywords Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia 临床护理路径作为一种科

7、学高效的护理模式，可以将护理工作标准化，使临床治疗及护理有序进行、缩短住院天数、减少漏项、提高管理质量，为病人提供高效的服务1。呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是机械通气患者最主要的医院获得性感染2,会延长患者的机械通气时间、重症监护病房住院日及总住院时间，增加医疗费用3-4。应用临床护理路径于全麻术后气管插管病人的护理中，对病人进行有目标、有计划、有步骤的全面护理，来预防VAP发生，国内外未见相关报道。笔者于2008年1月至2008年12月将临床护理路径应用于全麻术后采取机械通气的病人中，来研究其对VAP预防效果。现报告如下。 1 资

8、料与方法 1.1 一般资料 选择2008年1月至2008年12月我院需气管插管全麻手术病人150例，男性89例，年龄23-67岁，平均年龄54岁；女性61例，年龄20-70岁，平均年龄58岁。其中接受肝移植手术3例，食管癌根治术26例，胃癌根治术34例，直肠癌Miles术25例，结肠癌根治术31例，全肺切除手术11例，膀胱癌根治术20例。 1.2 方法 将150例病人随机分为两组。试验组73人，对照组77人。对照组采用常规护理模式，即全麻术后病人入复苏室后给予心电监护和气管插管处接呼吸机或鼻导管供氧，遵医嘱执行护理。试验组采用以下护理方法护理。 1.2.1 心理干预 手术前一天行术前访视，详细

9、阅读病人病历了解病人一般资料、病情、术式和呼吸系统情况并作记录，再与病人交谈，在交谈过程中了解病人对气管导管的留置所存在的心理疑虑和担心，护士进行针对性疏导及解释消除病人的不良心理反应，使病人安心地配合术后的管道护理。 1.2.2 行为干预 根据病情和呼吸情况制定术后气管导管护理计划，根据计划设计工作流程，护士按工作流程实施护理，每项护理操作完毕后均有评估，根据评估结果寻找继续执行或调整计划。遵循个体化循序渐进的原则，在实施过程中对病人各种危险因素进行评定，实行临床医学监测，监测病人的神志、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图的变化。使病人得到目标，有计划，有步骤的全面系统的护理达到预防VAP

10、发生的目标。整个护理过程包括： 1.2.2.1 拔管前 病人入ICU接上呼吸机后护士每隔15-30分钟听诊双侧肺部呼吸音情况，掌握每次呼吸音并做记录。听诊呼吸音时听到痰鸣音，应给予吸痰，吸痰时间少于15秒，间隔时间大于30分钟；每隔15-30分钟观察病人神志情况，大声呼唤病人观察病人反应并做好每次记录；入ICU后第20分钟，60分钟，停机前30分钟，停机后30分钟分别做血气分析，观察每次检验结果并作记录及与上次结果做比较。抽血气分析前半小时不予吸痰，以免影响血气分析结果；每30分钟记录病人心律、脉搏、呼吸、血压及心电图，如有变化做好记录并分析原因及解决问题；评估口腔粘膜情况，选择相应的口腔护理

11、溶液，每日行5次口腔护理。          1.2.2.2 拔管时机 病人意识清楚，大声呼唤能立即睁眼，四肢有力，躁动；反射活跃，患者出现吞咽反射，吸痰有有呛咳及吐管；呼吸通畅。肺部呼吸音清楚；心率小于105次/分，收缩压大于10.7KPa，血氧饱和度大于95%，氧分压大于9.3KPa，心律正常。符合以上指针即可拔气管导管。 1.2.2.3 拔管后 面罩低流量供氧，做记录观察时间不少于1小时；嘱病人用力咳嗽，协助排痰，促进肺功能恢复；每半小时记录生命体征。 1.2.2.4 获取观察指标 时给病人做痰培养和口腔培养

12、并记录结果；病人拔管后咳嗽，咳痰的情况，通过胸片了解肺部情况。 1.3 评价指标 平均住院日；平均住院费用；机械通气时间；拔管后痰培养阳性率；拔管后胸片结果提示肺部感染率；术后自理能力恢复情况；对护理质量满意度和健康教育达标率。两项用自行设计的问卷表对患者进行调查；对每位出院患者进行健康教育知识书面测试，得分80分为达标；对每位出院患者进行护理工作满意度问卷调查，得分>90分为满意。 1.4 统计学方法 平均住院日、平均住院费用及机械通气时间为计量资料，记为x±S。采用SPSS16.0软件进行统计学分析，两组间定性资料对比采用卡方检验，两组间计量资料对比采用t检验。p2 结果

13、两组病人均顺利完成手术。在住院时间及住院费用方面，采用临床护理路径的病人均少于常规护理模式的病人。机械通气时间，实验组较对照组明显缩短p<0.05。另外，两组患者在护理效果方面，特别是健康教育达标率、护理质量满意度、术后自理能力恢复率方面，临床护理路径组均优于常规护理模式组p表1两组临床效果对比 表2两组护理效果对比 注：*P 3 讨论 呼吸机辅助呼吸阶段因气道开放，术后自生免疫力下降，呼吸道防御机能受损，细菌易进入呼吸道；同时清除细菌能力减低，气管插管及气囊,对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降，口咽部，胃肠寄生菌通过胃肺途径移位繁殖，造成VAP呼吸机相关性肺炎的发生，而且

14、机械通气时间越长，气管导管留置时间越长，VAP发生的危险性越高。VAP是术后并发症里最严重的并发症之一2。VAP预防措施可分为药物性和非药物性，其中合理的护理干预是其中重要的一方面。但目前国内外尚无针对术后气管导管的护理制定出系统的方案，而且对何时拔气管导管也没有明确的指针，常规护理方式缺乏主动性和计划性，往往出现拔管太早或太迟，都促进了VAP的发生。因此，行之有效的术后气管导管护理是目前急需做到的。 本实验首次将临床护理路径应用于全麻术后气管插管病人，对照组采用传统护理方法，试验组采用临床护理路径气管导管护理。病人住院天数、医疗费用方面，采用临床护理路径组明显优于常规护理组。更为明显的是，采

15、用临床护理路径组患者机械通气时间显著减少，拔除气管导管后肺部感染发生率明显降低，使得机械通气相关肺炎的发生率显著降低。 在临床护理效果方面，采用临床护理路径可提高护士的责任感和积极性，减少医患纠纷，提高了护理质量满意度5。另外，与常规护理方式对比，临床护理路径作为一种科学高效的护理模式，可以将护理工作标准化，为病人提供高效的服务。对病人进行有目标，有计划，有步骤的全面护理，在病人手术前一天就根据病人对此项护理心理存在的疑虑和不解进行心理干预和行为干预，遵循个体化循序渐进的原则，使患者及家属能获得手术、治疗及术后机械通气相关护理方面的信息，满足其心理需求，促使患者主动参与术后恢复过程中，使病人的

16、术后自理能力恢复率明显提高。综上一切措施都有助于呼吸机相关性肺炎的预防及治疗。 临床护理路径是以人为本的护理理念的体现，它充分反应了随着医学模式的转变，在提高工作效率的同时，增加了有效的医患沟通与交流，是临床护理发展的方向。 参考文献 1 雪丽霜,杨晓娅,王乃平.日本对临床护理路径管理的研究J.国外医学护理学分册,2001,2012:547-549 2 Vincent J L,Bihari DJ,Suter P M,et al.The preva lence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Resultsof

17、the European Prevalence of Infection in Intensive CareEPICStudyJ.EPIC International Advisory Committee.JAMA,1995,274:639-644. 3 Hey land DK,Cook DJ,Griffith L,et al.The attri butable morbidity and mortality ofventilator-associated pneumonia in the critically ill patient.The Canadian Critical Trials GroupJ.Am J Respir Crit CareM ed,1999,159:1249-1256. 4 Girou E,Stephan F,NovaraA,et al.Risk factors and outcome of nosocom