颈动脉体瘤分型与手术治疗九例回顾性分析

1、临床研究颈动脉体瘤分型与手术治疗九例回顾性分析王曰伟王豪夫付全花【摘要】目的探讨颈动脉体瘤分型、诊断和手术方法。方法1996年11月2006年2月收治的颈动脉体瘤9例,其中Sha mblin型4例,型1例,型4例,术前均行DS A。单纯瘤体切除4例,瘤体切除并颈外动脉结扎1例,瘤体切除并颈内静脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经切除1例,瘤体、颈外动脉切除并颈内、颈总动脉端端吻合2例,瘤体、颈外动脉切除并颈总-颈内动脉自体静脉移植术1例。结果1例手术后1年复发,再次手术后3d死亡;2例舌下神经损伤,其中暂时性舌瘫1例,永久性舌瘫1例。结论DS A在颈动脉体瘤诊断和指导治疗中起重要作用,根据分型选择

2、合理的手术方法,疗效佳且并发症少。【关键词】颈动脉体瘤;血管造影术,数字减影;外科手术Retrospecti ve ana lysis of the cl a ssi f i ca ti on and trea t m en t of caroti d body tu m orWAN G Yue2w ei,WAN G Hao2fu3,FU Q uan2hua.D epart m ent of Hepatobiliary and V ascular Surgery,A ffiliated Hospital ofM edical College,Q ingdao U niversity,Q ing

3、dao266003,ChinaCorresponding author:WAN G Hao2fu,Em ail:w anghf2003126.co m【Abstract】O bjecti veTo study the classificati on,diagnosis and surgical treat m ent of car otid bodytu mor.M ethodsN ine patients fr om Nove mber1996t o February2006,including Shamblin type(n=4,(n=1and(n=4.A ll cases were di

4、agnosed by DS A and under went tu mor resecti on,4cases withsi m p le excisi on,1case with tu mor resecti on and external car otid ligati on,1case with resecti on of tu mor,jugular vein,internal,external car otid and vagus,2cases with resecti on of tu mor,external car otid andanast omosis of common

5、and internal car otid,1case with resecti on of tu mor,external and common andinternal car otid reconstructi on with aut ogenous vein.ResultsOne case was recurred and died3days laterafter second operati on.T wo cases had hypogl ossal nerve injury,1te mporary lingual paralysis,the otherper manent ling

6、ual paralysis.Conclusi on sDS A p lays an i m portant r ole in the diagnosis and treat m ent ofcar otid body tu mor.According t o Sha mblin type,reas onable surgical treat m ent shows good results with fe wcomp licati ons.【Key words】Car otid body tu mor;Angi ography,digital subtracti on;Surgical p r

7、 ocedures,operative颈动脉体是起源于神经嵴细胞的化学感受器,位于颈总动脉分叉后内侧的动脉外膜中。颈动脉体瘤属于化学感受器肿瘤,易误诊为其他疾病,如神经源性肿瘤、恶性肿瘤颈部转移、颈淋巴结核、淋巴结炎、鳃裂囊肿等。在影像学检查之前,25%的颈动脉体瘤最初被认为是肿大淋巴结1。手术涉及颈动脉和多根脑神经,术中、术后均可能导致严重并发作者单位:266003青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科(王曰伟、王豪夫,杭州市中医院普外科(付全花通讯作者:王豪夫,Email:wanghf2003 症。本文对1996年11月至2006年2月9例颈动脉体瘤的分型与手术方法进行回顾性分析。资料和方法一

8、、一般资料9例颈动脉体瘤患者均为青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科住院者,男3例,女6例,男女之比为12,年龄2464岁,中位年龄46岁,均为单侧发病(左侧2例,右侧7例,病程15d至20余年,平均6年。均以颈部肿块就诊,合并症有高血压1例,声音嘶哑1例,头痛1例,头痛及声音嘶哑1例。二、方法术前均行全脑血管数字减影血管造影(digital subtracti on angi ography,DS A检查,示颈总动脉分叉处造影剂浓聚,颈总动脉分叉角度增大,呈特征性握球状改变(图1、图2。瘤体血供来源于颈外动脉,其中1例颈总动脉参与供血。指压患侧颈总动脉,健侧造影显示大脑前、后交通动脉,可观察W

9、 illis环的完整性(图3。术前瘤体均未行栓塞。根据Sha mblin分型标准,本组Sha mblin型4例,型1例,型4例。Sha mblin型行颈丛阻滞麻醉,解剖出颈总动脉,阻断颈总动脉15m in,患者意识清、无头痛、无眼花头晕、四肢活动正常、无抽搐等脑缺血症状,单纯行瘤体切除,其中1例行颈总动脉分叉后壁修补术。Sha mblin型、型中,2例颈丛阻滞麻醉,阻断颈总动脉15m in,无脑缺血症状,再改为全身麻醉,3例直接全身麻醉;瘤体切除并颈外动脉结扎1例,瘤体切除并颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉、迷走神经切除1例,瘤体、颈外动脉切除并颈内2颈总动脉端端吻合2例,其中1例颈内动脉切开取血

10、栓,行瘤体、颈外动脉切除并颈总、颈内动脉自体头静脉移植术1例。结果手术切除肿瘤最大直径28c m,平均415c m。病理证实为颈动脉体瘤,其中6例生长活跃,切除淋巴结均为慢性炎症,无转移。随访3个月至9年6个月(平均4年,1例手术后1年复发,第二次手术后3d因脑缺血死亡;暂时性舌瘫1例,永久性舌瘫1例。讨论病因与病理:颈动脉体瘤好发于中青年,平均年龄约35岁,男女比例约为12,一般为单发,双侧发病者占5%20%,也可为多中心源性。慢性缺氧是其病因之一。研究发现头颈部副神经节瘤与琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基B(succinate2ubiquinone oxidoreductase subunit B

11、,S DHB2、琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基C(S DHC3、琥珀酸辅酶氧化还原酶亚基D(S DHD4基因突变有关。颈动脉体瘤有恶变倾向,恶性颈动脉体瘤约占颈动脉体瘤的10% (2%30%,单纯依靠组织学诊断并不能完全确诊,尚须根据其是否有局部或远处转移,远处转移可发生于肺、脊椎椎体、腹壁等,其恶变是影响预后的重要因素。临床表现:颈动脉体瘤多首先表现为下颌角处无痛性肿块,生长缓慢,触压包块可感受到与脉率一致的搏动感。最典型体征为Fantaine征:下颌角处肿物附着于颈总动脉分叉处,可左右移动,但不能上下移动,听诊可闻及吹风样杂音。若肿瘤较大,可压迫迷走神经引起声音嘶哑、呛咳症状;交感神经受压引起H

12、orners征5;舌下神经受压,患侧舌肌萎缩及舌活动受限;肿瘤向咽部膨出,可引起呼吸困难、声音嘶哑,本组1例气管受压移位。有报道可引起短暂性脑缺血发作(TI A6。DS A在颈动脉体瘤诊断和治疗中的作用:颈动脉体瘤影像检查常采用彩色多普勒超声、CT、MR I、数字减影血管造影。以DS A最有价值,是诊断颈动脉体瘤的金标准,本组诊断准确率为100%。DS A 可显示肿瘤累及血管的程度和颈外、颈内动脉移位情况,初步确定肿瘤分型,明确瘤体血供来源,同时指压患侧颈总动脉,健侧血管造影显示大脑前、后交通动脉及观察W illis环的完整性,从而指导手术方案的制订。术前是否行滋养动脉栓塞仍有争议,朱瑾等7报

13、道可减少术中出血,但Plukker等8对直径大于35c m肿瘤行术前栓塞,术中出血量无差别,可能与栓塞后血管再形成、肿瘤组织水肿、局部炎症有关。且行滋养动脉栓塞可能出现栓塞物返流到颅内微血管中造成脑栓塞,本组患者术前均未行瘤体滋养动脉栓塞。根据分型选择合理的手术方法可减少并发症。颈动脉体瘤诊断明确后,应尽早进行手术治疗,因为瘤体增大后,加大手术难度,手术中容易损伤脑神经。Sha mblin型,肿瘤未侵犯颈内动脉,而且颈动脉体瘤和颈动脉之间有一个分离平面,称为动脉外鞘(又称Gordon2Tayl or白线,对此型患者颈丛阻滞麻醉下单纯行瘤体切除,尽量保留颈内、外动脉的完整性,可减少并发症的发生,

14、术中若动脉壁小裂口,直接进行修补。Sha mblin型、型,肿瘤包绕颈内动脉或与动脉粘连,常与颈内静脉、迷走神经、舌下神经、舌咽神经及颈交感干粘连,手术风险大,采用全身麻醉将瘤体连同受累血管、神经一并切除,再行颈总、颈内动脉重建。如果肿瘤切除后颈动脉缺损1c m左右,常可以采用端端吻合;如果颈总、颈内动脉无法直接吻合,需采用移植血管间置,首选自体静脉。此外,肿瘤侵犯颈外动脉且主要由颈外动脉供血,结扎颈外动脉可降低手术难度,减少术中出血。若肿瘤侵犯神经(如迷走神经难以剥离,应切除神经以免复发。手术中是否采用颈动脉内转流,目前国际上无统一标准。贾暮云等9报道术中间断阻断颈总动脉,未行颈动脉内转流取

15、得良好效果。笔者认为若术前DS A 示大脑前交通动脉存在且血流通畅(图3,或者术中颈丛阻滞麻醉下颈总动脉阻断15m in 无脑缺血症状,Sha mblin 、型无需行颈动脉内转流,Sha mblin 型应行动脉内转流。参考文献1Z wiebel WJ,Pellerit o JS .Uncommon but i m portant car otidpathol ogy .U ltras ound Q,2005,21:131-140.2Maier 2Woelfle M ,B randle M ,Komm inoth P,et al .A novelsuccinate dehydr ogenase

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