EHRA-ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南

1、EHRA/ESC 心脏起搏器与心脏再同步治疗指南20 1 4-1 0 - 1 722 : 38来源:丁香园作者：郭继鸿 昃峰列&册电"为Lt顼-y械为-st症吐隨'净樓总认加邮W*氏聲*竝由于苴他机俯-气住*右力知滙动比A的宾Jk社时rftM航他«辎-动*tid T降1墨时桂功麓*金七惮1术!聊心HU随着临床诊疗得不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中得广泛应用，越来越多得患者从中受益.2 0 13年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC公布了新得心 脏起搏器与心脏再同部步化治疗指南1。该指南得公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化

2、治疗理念得进一步更新 .与既往指南相比，新指南中关于起搏得适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT）适应证放宽。新指南共包括 6 5条推荐意见，其中，I类推荐意见约占 3 5% ,n a与n b类推荐意见各 约占32%与1 7%,川类推荐意见约占 1 5 %在证据等级方面，只有9%为A级证据。一、心脏起搏器治疗（一）缓慢性心律失常得分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常得治疗， 新指南关注得重点在于， 患者得心律失常就是持续性还就是非 持续性、患者得心律失常就是否有心电图记录 ，而不同于既往指南将患者按照病因 （例如， 窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞）进行分类指南根据缓慢性心律失常得发作

3、特点分为持续性缓慢型心律失常与间歇性缓慢型心律 失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变得部位分为窦房结功能不全与房室传导阻滞 两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确得心电图记录分为两类（图1）。图1需要起搏治疗患者得缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见得机制为缓慢型心律失常导致得脑血流灌注不足，常见得症状包括晕厥、头晕、乏力等（表1）.症状性得心动过缓则就是起搏器治疗得重要指征，因此判断症状与心动过缓得关系十分得重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程得监测才能做出相应得诊断。记录到一次事

4、件往往需要很长得时间，而反复发生得事件可造成患者伤害，甚至死亡。表2列出了相关症状发作频率及建议使用得心电监测技术。L1*y械为昭哦、St亦¥頓1 Z-«1 ' 二''由乎甘伦楙啊-Fj适朋丸Jft耐宜買忡眄噪也»粗«确动知址下聲时母坊能;全右惮（用!則心丹J表1心动过缓 （SB与AV传导阻滞）得典型症状就就韭御加审建识:遗用的.oiira 3 ft r-御忖L tfc-壬VHohr啟内就沼:-埒n庇*出艸十厲小日*貌内祸同瞌眩-扌天戒心外開耳忙詁僞*埒月* ife-駅一so買心岫酣萍记卡也少T厨H t蛊人创远愼2 ，起搏治 乏力

5、等 ）。因此 , 无症状得窦性表 2 根据症状发作频率，建议选用得心电图检测技术 （ 二）持续性缓慢型心律失常得起搏治疗1、病态窦房结综合征 对于病态窦房结综合征得患者 ，大量得临床试验证实 疗并不能延长患者得寿命 ，起搏治疗得核心意义在于改善临床症状（如晕厥、 有无心动过缓相应得临床症状就是决定起搏器治疗得关键.临床试验也证实，心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益 3 。指南得具体建议如下 : I类：明确得症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。n b类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。 川类:可逆原因导致得心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。 对于窦房结功能不全

6、患者而言，首选得起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDD R）,而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征得发生率，并降低诱发房颤与心功能不全得风险。2、获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征得患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞得患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也就是必要得. 对于二度n型及三度房室传导阻滞得患者，起搏治疗可以明显预防晕厥得发作，同时提高患者得生存率。对于二度I型房室传导阻滞得患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确得房室传导阻滞相关得临床症状 ，或经电生理证实传导阻滞得部位位于希氏束或希氏束以下。具 体得指南建议如下：I类：度n型及三度房室传导阻滞

7、 ，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器.n a类:二度I型房室阻滞患者有明确得临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器 .愁气症状，改善活动耐量川类：可逆原因导致得房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。 对于上述患者起搏模式得选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍 首选得起搏模式为 DDD R,其次为D DD与频率适应性心室起搏 （VV IR）;如果患者窦房结功 能正常，首选得起搏模式为 DDD,其次为心房心室双感知得心室起搏 （VDD）与WIR;对于 合并房颤得患者，则首选 V VI R起搏，可以有效缓解患者胸闷、 提高生活质量。（ 包括快慢

8、综合征 ） 得患 ,则建议植入永久起搏器： ,但记录到间歇得症状性窦性，通常认为停搏3秒即可（ 三）间歇性缓慢型心律失常得起搏治疗 1、 有明确心电图记录得缓慢型心律失常对于窦房结功能障碍者，有明确心电图记录得缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件 患者持续存在无症状得窦性心动过缓 （ 心率 40? 50 次 / 分） 停搏或窦房阻滞。快慢综合征：快速心律失常终止后得长间歇引起晕厥 .症状与记录到得心动过缓相关，建议植入永久起搏器,无论有无症状，对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同 二度n型与三度房室传导阻滞就是指南推荐得起搏器植人指征.对于反射性得晕厥， 指南指出即

9、使这部分患者出现间歇性得心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于预防晕厥得发作方面无明显获益 4。一般情况下反射性晕厥得患者不推荐永久起搏器 植入，除非患者年龄偏大 （4 0岁以上）、反复出现无征兆得晕厥发作、心电图明确记录到 心动过缓或窦性停搏得证据。 有明确心电图记录得间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南建议为：.）、I类:存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致得症状性心动过缓 间歇性得三度或二度n型房室传导阻滞 （包括慢心室率得房颤患者 na类：反射性晕厥患者，年龄 羽0岁，出现反复发作得无征兆得晕厥，并且记录到 症状性得心脏停搏与 （或 ） 房室阻滞 .既往有晕厥病史 ，记录

10、到无症状得心脏停搏 6秒 （ 心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起m类：可逆原因导致得心动过缓，不建议植入起搏器。2、可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）I类：束支阻滞、不明原因得晕厥与电生理异常。对于晕厥、束支阻滞与电生理检查阳性 结果（定义为HV间期70毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度 得希氏束-浦肯野纤维传导阻滞）得患者，应进行起搏治疗.交替性束支阻滞。有症状或 无症状得交替性束支阻滞得患者均应进行起搏治疗。n b类：部分不明原因晕厥合并束支阻滞得患者，可考虑进行起搏治疗。m类：无症状得束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。另外,对于束支阻滞合并不明原因晕厥患

11、者给出了相应得治疗流程（图2）,根据患者射血分数分为两种情况,射血分数35%得患者可以考虑IC D或CR T-D得植人，但应根据患者具 体情况，射血分数 35%得患者根据情况行电生理检査 ,必要时可以植人植入型 Hol t er （n、 R、植人型循环记录仪）协助诊断，做出恰当得治疗.（2）对于反射性晕厥，无明确心电图记录得患者起搏器植人指征如下：I类：心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆得晕厥反复发作，建议进行起搏治疗。nb类:对于直立倾斜试验诱发得，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年 龄 40岁,在其她治疗失败后，可进行起搏治疗。m类：血管迷走性晕厥，非心脏抑制型 ，不推荐起

12、搏治疗。（3） 对于不明原因晕厥得患者，如果AT P试验阳性，可以考虑植人永久起搏器治疗 （n b类 推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。（四）特殊情况得起搏器治疗心肌梗死后缓慢型心律失常得起搏治疗急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在 2? 7天内自行恢复。前壁心肌梗死得患者通常会出现新发得束支阻滞与一过性得房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者得预后，因此指南建议如下：I类：少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室阻滞患者起搏器 植入指征进行治疗。m类：急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推荐永久起搏器治疗。jmcPTJ) IrKttftwnjft

13、EV?<W图2束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应得治疗流程2、外科术后缓慢型心律失常得起搏治疗心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果临床观察时间 部分患者逸搏心 病态窦房缓慢型心律失常持续存在则应进行相应得起搏器治疗，指南推荐如下：I类：心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，发生髙度或三度房室阻滞，5天延长至数周，然后再决定就是否性永久起搏治疗。可以延长至7天，如7天后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。 律慢,恢复得可能性小，临床监测时间可以适当缩短。心脏外科或心脏移植术后， 结综合征患者临床监测时间可

14、以从n a类：心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时 ，可以考虑永久心脏起搏治疗。3、儿童与先天性心脏病得起搏治疗 儿童及先天性心脏病患者起搏器植入指征：I类：高度与完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行 永久起搏治疗：心室功能不全、Q T间期延长、复杂性室性期前收缩、宽Q RS波逸搏心律、心室率V5 0次/分、心室停搏 基础节律周期长度得 3倍。先天性心脏病外科术后发生 二度或完全性房室传导阻滞，持续 10 天得患者 ，应进行永久性起搏治疗。 病态窦房结综 合征得患儿 （ 包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗.n a 类： 先天性

15、心脏病术后 ， 发生与短暂性完全性房室阻滞相关得持续无症状性双分支阻 滞（伴或不伴PR间期延长）得患者，应考虑进行永久性起搏治疗。nb类：发生髙度与完全性房室传导阻滞得无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。静息心率V 40次/分或心脏停搏持续 3秒以上但无症状得患者，行永久性起搏可能有 效。4、肥厚型心肌病得起搏治疗肥厚型心肌病患者得心脏起搏适应证：n a类：对于有植入ICD指征得患者，应考虑植入双腔IC D .可考虑进行短 AV间期得AV顺序起搏：a、有室间隔乙醇b、室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻在没有特殊产科疾患得前提下，先天性房室传导阻滞得QRS波群得交界区逸 ；但

16、如果心电图记录到缓慢型宽QR S波群得nb类:左心室流出道梗阻。对于静息或激发状态下有左室流出道梗阻与有药物难治性症状 得选择性患者， 如有以下情况， 消融或室间隔心肌切除；禁忌证： 滞得风险很高。5、产科缓慢心律失常得起搏治疗孕妇一般可耐受常规得阴道分娩。如果孕妇得心电图表现为稳定得窄 搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗 逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐如下：n a 类： 对于有症状得心脏传导阻滞得孕妇 （尤其就是孕龄 8 周以上得孕妇） ， 在综合评估 其病情及风险后 ，可考虑在超声引导下行永久性起搏器植人术。就起搏模式而言，指南更推荐单腔起搏模式。6、-度房室阻

17、滞得起搏治疗少数一度房室阻滞患者（PR间期0、3秒）在运动后可能会出现类似起搏器综合征得临床表现。由于PR间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升髙，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现.基于以上机制，指南推荐：na类:PR间期0、3秒且临床症状持续（表现为起搏器综合征样症状），可考虑接受永久性起搏器植入术。二、心脏再同步化 （ CRT） 治疗（ 一 ）窦性心律患者心脏再同步化治疗 窦性心律患者植人 CRT得适应证：I类：QRS波宽度150毫秒、LBBB射血分数3 5% 以及NYHA心功能分级n ? IV 级得患者。Q RS波宽度1 2 0 ? 150毫秒、LBB

18、B射血分数35%以及NYH A心功能 分级n ? V级得患者.n a类:QRS波宽度15 0毫秒、非左束支阻滞图形、射血分数35%以及NY HA心功能分级n ? V级得患者。n b类:QR S波宽度12 0 ? 1 5 0毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及NY HA心功能分级n ? V级得患者。川类:QRS波宽度120毫秒,慢性心衰患者，不推荐 CRT治疗.上述指南推荐与美国指南有所不同。 美国指南仅将 QRS波宽度 150毫秒作为I类适应证， 而欧洲指南将I类适应证范围扩大到 QRS波宽度1 2 0? 1 50毫秒。对于非左束支传导阻滞得患者（例如，QRS波宽度150毫秒得右束支传导阻滞

19、患者），也可以植入C RT,但推荐CRT得适应证强调左束支传导阻滞与QRS波宽度，提示这些患意味着这些患者从 CR 其中，指南指出对C RT反应最好得患者特点包括女性、宽Q级别为na。 QRS波宽度120? 150毫秒得非左束支传导阻滞患者 ，植人CRT得推荐级别 进一步降至n bo 新指南对于窦性心律患者植人 者更可能从植人 C RT中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低， T 植入中获益得可能性亦降低。RS波（1 50毫秒）、完全性LBBB除外缺血性心肌病，此时患者获益最大 （图3）o 然而,对于QRS波群120毫秒得心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过 CRT获益。图 3 影响心脏再

20、同步治疗 （CRT） 效果得临床因素（二）房颤心律患者心脏再同步化治疗合并房颤患者得C RT适应证：a、起搏器比例接近 1 10 0 % 房颤患者未控制心室率 可考虑柏人 CRT 治疗。但必须保证心室 100% 起搏。为了达到这一目得，推如果患者因房颤造成心室率过快 ,须进行房室结消融并 CRT 而非普通起搏器，以避免对患者得心功能造成损n a类：射血分数 3 5%、NYH A心功能分级川? W级、QRS波宽度1 20毫秒得房颤 心律患者，也可考虑CR T植人,但必须满足以下任意一项条件： 00%;b、 植人后行房室结消融，使得双室起搏比例达到 行房室结消融治疗，同时存在射血分数降低 新指南推

21、荐意见与以往指南相差不多 荐进行房室结消融，以保证治疗效果 安装起搏器，则新指南推荐直接安装 伤 （ 三）装置升级及起搏器依赖得心衰患者心脏再同步化治疔得选择 指南推荐如下 :普通起搏器或IC D升级指征：II类：射血分数35%、NYHA心功能分级川? I V级（优化得药物治疗后），心室起搏器比例 高，建议升级为 CRT/C RTD。 起搏器依赖得慢性心衰患者 C RT 治疗指征 ： na类：射血分数减低，心室起搏器比例髙 ，应当考虑CRT治疗（四）C RT起搏模式得选择及 C RT-D得选择,双室起搏得比例与临床获益及住1、CRT 起搏模式得选择指南推荐如下： 、 n a类：CRT得治疗目标

22、为完成近 100%得双室起搏比例 院率明确相关。左室电极应尽量避免植人心尖部。n b 类： 左室电极位置应当尽可能接近左室激动得最延迟部位CRT或C RT- D治疗仍存在争,但就是价格昂贵，同时植入并.指南给出2、 如何选择CRT或CRT-D治疗 目前对于如何选择 议，相 CRT D 在一级预防中减少患者死亡率方面占优势 发症明显高于CR T治疗。因此应当根据患者不同得临床情况给予最佳得治疗选择 如下推荐 ?、 I类：患者同时存在ICD及CRT植入指征,推荐植入CRT - D治疗. n a类：患者存在CR T植人指征，可以根据表3选择相应得治疗。幅向于TH P的国Jff魅向于【”灯。的N# !

23、帔向于in P的惘噸（向于nn D的W累心A昭対预嗣錚4AI邙1廉髓无ft畀任严砸时切能不全戒透畅心rfS嵐* NYHAH圾I簸总ft球血性心需j表3对在一级预防中选择 CR T-P或CR T D得临床指导三、起搏治疗相关问题（一）右室不同起搏位置得选择相关得临床研究与统计数据表明 ，对于左室射血分数 （LVEF）值较低（4 5 %）得患者进行右 室心部位以外 5 6得右心室起搏治疗 1年后丄VEF改善得程度明显高于右室心尖部起 搏得患者，在 LV EF常得患者当中，上述指标差异无显着性；而在并发症方面，两组患者 大致相似。由于目前临床研究样本得不足7 ，该结论尚不足以写入指南指导治疗。应当首

24、（二）临时起搏器植入 由于临时起搏治疗并发症较多，指南指出临时起搏治疗不应当作为常规得治疗手段，选药物（包括异丙肾上腺素及阿托品等）治疗，临时起搏治疗就是最后得治疗手段。 指南仅推荐在以下两种情况下植人临时起搏器：高度或完全房室传导阻滞且逸搏心律过 缓；操作过程中或急性心肌梗死、药物中毒、严重感染等危急情况下出现危及生命得缓慢型心律失常植入临时起搏器之后，如评估患者有植入永久性起搏器得指征，应尽早更换为永 久性起搏器。（三）感染后电极导线拔除再植入问题随着植入数量得激增，植入装置感染得问题也日益明显，植入装置感染电极导线移除后再植 入得选择对于患者预后十分重要，指南指出，再植人得部位应当选择与

25、感染不同得部位植人必要时可以选择心外膜植人。再植人时间分为两种类型，局部囊袋感染得患者，电极导线拔除术后血培养阴性 72小时即可再植人。而对于感染性心内膜炎患者，新系统得植人至少应 当在电极导线移除后 14天。，以便尽早发现患者潜在得室性或在第一时间调（四）起搏器得远程管理 在最新得指南中，重视起搏器得远程监测功能被多次提出房性心律失常，同时也可能及时发现起搏器感知与起搏方面可能出现得问题， 整治疗方案，并有助于做好起搏器得维护。参考文献1 B rign o le M , Auricchio A 衣 Ba r o n -I s quivi a s G,et a 1、 2 e s on ca r

26、 diac pa c in g a n d c a rdi a c resynch ro niz a t ion0 13 ES C guide 1 in therap y :t h e ta s k force on c a rdiac p a c i n g and resy n ch r onizati o n thera p y of the Eur o pean Society of C a rd i o logy ( ESC )、Deve 1 oped i n colla b o r at ion wi th the Euro p ean Heart Rh jrthmAssociat

27、ion(E HRA) E ur opace： Eur opea n pacing,arrhy t h m ias , and cardia c electrophysi olog yjo u rn a l o f the worki ng groups on c ard iac p aci ngsarrhy thmias* and car diac c e1 l u lar elect rophy siology of t h e European Soc i e ty o f C ardiol og y, 2 0 13 , 15: 1 0 70 1118、2 A 1 boni P、M e n

28、ozzi C、：Br ign o le M ,e t al、 Eff ect s of perm a nent p acema k e r a nd o ral th eo p hy 11 i n e i n sick si n us synd ro me t h e THE OPA CE s t udy: a r a n d o mi z ed cont r o 1 l e d tri a I、Cir culati on, 199 7, 96; 2 60- 2 6 6、3 Co nn oily S J,Kerr C R, G e nt M,Ro b e r t s RS Yusu f S9G

29、illis AM, et a I、 Ef f ec t s of p hysi o 1 ogic pacin g versu s ventric u1 ar pa cin g on th e r i sk o f st roke and deat h due to c a rd iovascular causes、 Ca n a dia n Trial o f P hysio 1 og i c Pacin g I nvesti g at o rs、Th e New England j o urnal o f me d ici ne, 2000, 3 4 2：13 8 51391 、4 B ri

30、 gnole M、 Menozzi C、MoyaA、et al、 P a cemaker th er ap y in p a tienas ysto 1 e； Third Inte:a randomizet s with neura1ly m e d i a t ed syn copea nd documentedrnati o nal St ud y o n Syn co p e of U n cer t a i n Et i o l o gy (I SSU3) d tri a l、Cir c ulation , 2 0 1 2, 125; 25 6 6 2 5 7 1、5 Th e b a ul