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文档简介

1、山东省申请教师资格人员体格检查表编号一寸照片姓名既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼 科裸眼视力右：矫正视力?：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩，庠 红（）黄巴囹菜及彩色数伸检食：色觉检查图名称：工色识别能力检查：（色觉异常者查此项）（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内 科血压/kpa检查者医师意见：签名：发W情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官脾肾其它外 科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤囿部关节脊柱四肢检查者其它1耳 鼻 喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口 腔 科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙

2、齿（齿缺失+）其它胸 透胸部透视医师意见：签名：若胸透异常，则进行胸片检查检查Z果：医师意见：签名：功肝脏功能医师意见：签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：签名：生殖科（仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员）淋球菌主检医师意见：签名：梅毒螺旋体妇 科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检 结论主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使 取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。思想品德 鉴定意见身体和 健康状况修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学

3、（高等教 育心理学）课程 情况普通话水平教育教学能力 测试结果面 试组长（签名）试 讲组长（签名）教师资格认定 专家评议委员会 评议意见公章年 月日教师资格认定 机构意见公章年 月日教师资格证书 号码备 注42 / 7教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制117 / 7填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1 . 取得过某种教师资格2 .被撤销过教师资格3 .其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写姓名性另2寸近期 止面免冠 照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业

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