医疗保险特药使用申请表_第1页
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文档简介

医疗保险特药使用申请表申请日期：年月日姓名性别年龄社会保障卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休□二等乙□参保属地市区（县）工作单位联系电话家庭住址定点医院定点药店申请使用特药名称参保人员签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请特药名称特药定点医院意见申请依据：特药用法用量及疗程：建议评估时间：经治医师签章：责任医师签章：医院医保办盖章：年月日注：1.需提供的材料：社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。2.本表私自涂改或复印无效。

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