科室医疗质量管理制度

1、科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、 申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十八项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对 需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗 规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上

2、报院医疗 质量管理委员会。质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评 判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存 其检验证复印件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及 治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方 案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向 科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整 改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性， 报告单填写规范, 各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对 本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次

3、质控小结，每年 有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提 出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的 整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建 议。医疗质量管理委员会会议制度一医疗质量管理委员会每年召开 2-3 次会议，全面贯彻医疗质 量持续改进，研究总结工作。二会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。三会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量 问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医 疗、护理质量情况和处理决定医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量控制小组

4、，每周定期或不定期对本专业医疗 质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行 考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理 质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、 护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量 检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在 科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整 改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和 定性，并提出整改

5、和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量和安全教育制度一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗 质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教 育工作。二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。 各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的 重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通 过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评 结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科 室等形式组

6、织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医 疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的 安全意识和技术水平。医疗质量控制方案医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是 医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有 了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现 制定本方案。一、目的 通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作 秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广 大业务人员业务素质； 促进医院医疗技术水平、 管理水平的不断提高。通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明 确

7、的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系， 使医院医疗质量管理工作达到法制化、 标准化、 制度化，设施规范化， 提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系， 医院设立医 疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士 长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理 部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标 和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员 职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并 督促贯彻执行。对

8、医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实 行全面综合管理。2、建立三级质量监督考核体系， 成立医院医疗质量检查小组， 由 业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能 科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医 疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核 小组，科室质控组三级质量管理考核体系。3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、 药事委员会、 感染 管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负 责相关事务工作。四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业， 建立准入制度， 对人员、 器械特别是置入性器 械、新业务、

9、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专 业收治病人。2、严格执行各种诊疗护理操作规范， 加强医疗环节管理， 各科主 任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。3、严格各项医疗、 护理规章制度的贯彻落实， 重点对核心制度执 行情况进行监督执行。五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染 办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾 的收集与销毁工作， 核对传递染病上报情况， 检查各种感染管理工作， 提出整改意见。六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好 继续教育和人才培养工作，严抓“三基” “三严”强化训练，达到人人 过关，

10、将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护 士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺 陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。医疗质量管理工作计划微创外科全体工作人员要坚持以病人为中心的服务理念，以提高 医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质 量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划： 1 、加强 医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理 的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命 线，在“医疗质量服务年

11、”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及 时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作 重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度， 规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危 病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分 析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要 求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按病 历书写规范和评分标准执行，处方书写按处方管理办法和处方 评价执行。2、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。 科室、服务标识规 范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便

12、病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为 病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。3、实施医疗质量、 医疗安全教育， 是加强医疗质量的基础。 加强 全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、 价值观、 职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗 质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的 节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业 精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。4、建立完善的质量管理体系， 规范医疗行为是核心。 建立符合医 院实际的质量管理体系，医院成立以院长、副院长、医务科和各临床 科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理 工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天 抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质 量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环