经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板治疗肱骨髁间骨折

1、    经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板治疗肱骨髁间骨折【摘要】  探讨经尺骨鹰嘴截骨入路应用肱骨内、外髁解剖钢板治疗肱骨髁间骨折的方法和临床疗效。方法2002年7月2006年3月采用经尺骨鹰嘴截骨入路结合肱骨内、外髁解剖钢板治疗肱骨髁间骨折26例，男19例，女7例；年龄1546岁，平均35岁。按照Riseborough和Radin的分类方法，型6例，型18例，型2例。结果术后25例骨折复位满意，1例复位稍差，无切口感染，1例术中牵拉损伤尺神经，22例获得随访，时间619个月，平均13. 5个月。尺神经损伤恢复，骨折全部愈合，无内固定松动及断裂，愈合时

2、间1424周，平均17周。根据改良的Cassebaum评分系统评价肘关节功能，其中优5例，良13例，可3例，差1例，优良率81. 8。结论经尺骨鹰嘴截骨入路显露骨折充分，肱骨内、外髁解剖钢板固定肱骨髁间骨折牢固可靠，能有效的防止骨折不愈合，并可满足患者早期进行关节功能锻炼。 【关键词】  肱骨髁间骨折 内固定 治疗效果    Abstract：ObjectiveTo explore the surgical management and its results of intercondylar fracture of humerus through ap

3、proach of osteotomy of olecranon (AOO) with dual anatomical steel plate DASP.MethodFrom July 2002 to March 2006,26 patients of intercondylar fracture of humerus were treated surgically through AOO, and the fracture was reduced and fixed with DASP. The patients were 19 males and 7 females with a mean

4、 age of 35 years (range 1546 years), According to Riseborough and Radin classification, type fracture was found in 6 cases, type in 18, type in 2. Early rehabilitation exercises was taken.ResultTwentyfive fractures were satisfactory reduced but one not too good, none had incision infection, injuries

5、 of the ulnar nerve. Twentytwo patients were followed up from 6 months to 19 months (average 13.5 months), of these 22 patients, all the osteotomies healed in 17 weeks averagely(range 1424 weeks) and the injuried ulnar nerve recovered completely. The function of the elbow (according to Cassbaum scal

6、e) showed excellent in 5 cases,good in 13, fair in 3 and poor in 1. the goodexcellent rate was 81.8%.ConclusionThe technique of DASP for the treatment intercondylar fracture of humerus through transolecranon approach offers many advantages, such as sufficient exposure easy to get anatomical reductio

7、n, stable fixation and earlier exercise.    Key words：intercondylar fractures of humerus;    internal fixation;    effect    作者简介：兰玉平(1969-)，男，重庆合川人，副主任医师，医学学士，研究方向：创伤骨科、关节外科，(电话(电子信箱)Lanyuping     

8、0;  肱骨髁间骨折临床上治疗较为困难，尽可能恢复肘关节功能是骨科医师长期以来探讨的问题。近年来随着骨折治疗技术的提高和内固定物的发展，目前对肱骨髁间骨折的治疗更趋向于手术治疗。2002年7月2006年3月本科采用经尺骨鹰嘴截骨入路并应用双钢板治疗肱骨髁间骨折26例，取得满意疗效。    1    临床资料与方法    1.  1    一般资料    本组26例，男19例，女7例；年龄1546岁，平均35岁。致伤原因：跌伤1

9、3例，车祸伤8例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例；开放性骨折2例(Gustilo 、型各1例)；合并伤：骨盆骨折2例，胫腓骨骨折2例，肋骨骨折2例，脾破裂1例，  腰椎压缩性骨折1例，跟骨骨折1例，桡骨远端骨折1例，2例合并尺神经损伤。骨折类型按照Riseborough和Radin的分类方法1，型6例，型18例，型2例；受伤至手术时间：5 h14 d，平均7 d。    1.  2    手术方法    1.  2.  1    切口与显

10、露        26例患者8例采用臂丛神经阻滞麻醉，18例采用全身麻醉；取仰卧位，患侧肩下稍垫高，屈肘于胸前。手术入路采用Campbell肘关节后侧纵行切口，从鹰嘴尖端远侧45 cm沿上臂中线内侧向近端延伸，止于鹰嘴尖端上方810 cm处，切开皮肤及深筋膜，向内外两侧游离皮瓣至内、外上髁，于尺神经沟处找出尺神经并游离后用橡皮片牵开保护，沿肱三头肌腱两侧分离，远端至尺骨鹰嘴，沿截骨线切开骨膜。3例采用吴英华2介绍的经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨方法(距鹰嘴尖2.  5 cm处自尺骨背侧向掌侧斜行截骨，截骨线位于鹰嘴尖、肱

11、三头肌肌腱附着点近端的关节外缘)，23例采用传统的经尺骨鹰嘴关节内截骨，用摆锯截骨，防止损伤肱骨滑车软骨面，将鹰嘴和其附着的肱三头肌向近侧翻转即可充分显露肱骨髁间骨折。    1.  2.  2    整复和固定        肱骨髁间骨折复位与固定的关键是先复位固定髁间骨折，将其变为髁上骨折，再行钢板固定。在髁部整复时确保滑车关节面的平整和宽度，用髌骨复位钳保持复位，用克氏针临时固定骨折块，根据髁间骨折块大小，再换用3.  5 mm、

12、4.  5 mm的螺钉固定，若从内侧尺神经沟周围处钻入螺钉，则螺丝钉头一定要埋入骨中，以免术后尺神经回置发生困难。将髁间骨折整复满意后，骨折已变为髁上骨折，一般在屈肘时很容易与肱骨近端复位。仍先用克氏针临时固定，最后用肱骨远端内外髁解剖钢板固定。内侧解剖钢板为弧形，正好贴于肱骨内上髁的嵴上，外髁解剖钢板安放于肱骨远端后外侧，远端达肱骨小头水平，保持2钢板呈约90°。固定时要特别小心地整复髁部，注意螺钉方向，以保证螺钉不能进入鹰嘴窝或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨面，  防止术后肘关节伸屈功能障碍。最后再用克氏针钢丝张力带固定鹰嘴截骨处，必要时再拧入1枚直径3.&#

13、160; 5 mm的松质骨螺钉加强固定。    1.  3    术后处理    术后常规应用抗生素35 d，术后次日即可进行肌肉收缩锻炼，早期进行主动功能锻炼，用未受伤的手支撑患侧前臂，在重力帮助下屈曲肘关节，并轻柔地帮助前臂伸直，逐渐加大肘关节伸屈活动范围。摄片复查内固定稳定及骨折愈合进展情况，术后68周左右逐渐进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的力量。    2    结    果  

14、  本组患者22例获得随访，时间619个月，平均13.  5个月，1例术中牵拉损伤尺神经患者经神经营养药物治疗后于术后3个月完全恢复。骨折全部愈合，无内固定松动及断裂，愈合时间1424周，平均17周。根据改良的Cassebaum评分系统3评定术后肘关节功能，优：伸肘15°、屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°、屈肘120°，肘关节无或有主观症状；可：伸肘40°、屈肘120°，  肘关节有症状；差：伸肘40°、屈肘<90°，关节功能受限。其中优5例，良13例，可3例，差1例，

15、优良率81.  8。转贴于 热点论文网     3    讨    论    3.  1    手术入路的选择    肱骨髁间骨折的手术入路要求能够充分暴露髁间骨折处，以便直视下解剖复位波及关节面的骨折。以往多采用三头肌舌状瓣入路进行显露，该入路对三头肌血供影响极大，舌状瓣术后断面的大面积渗出、肿胀会出现后期的黏连，术后三头肌肌腱的愈合需要3周左右时间，不便于患者早日进行关节功能锻炼，增加了术后疼

16、痛及关节僵硬的发生。而张贵林等4报道经肱三头肌两侧入路治疗髁间骨折：当肘关节屈曲30°45°时不仅对肱三头肌可以适当的牵拉，也可使滑车得到满意的显露，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求。作者在临床中发现，该入路显露髁间尤其肱骨滑车时欠佳，为显露不断的变化屈肘度数，从三头肌两侧牵拉，临床上不便于操作，不利于骨折的解剖复位。对肱三头肌的过度牵拉，可造成肌肉创面的渗血、肿胀、纤维化及肘后组织的黏连，影响后期肘关节的功能锻炼，与经肱三头肌舌状瓣入路一样会造成术后肘关节僵硬的发生5。    作者采用传统的经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术，该入路能充分显露肱

17、骨远端关节面便于骨折的复位与固定，避免了对肱三头肌的损伤，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合。鹰嘴截骨后坚强的内固定，允许肘关节早日进行关节功能锻炼，减少了关节僵硬的发生及减轻关节僵硬的程度。经鹰嘴截骨入路会造成尺骨鹰嘴新的骨折，患者及家属有时还难以理解，增加了内固定的应用，还有截骨处骨折不愈合及损伤尺骨鹰嘴关节面的问题。只要术前认真与患者及家属进行沟通完全能得到家属的理解。若采用经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨的方法进行显露，保持了鹰嘴关节面的完整性，避免了术后关节面不平整的发生及关节曲度的改变，该截骨方法简单，术后复位及固定简单可靠，截骨面接触大，增加了截骨面的稳定性，有利于骨折的愈合。该

18、入路由于尺骨鹰嘴关节面得以充分保留，肱骨滑车关节面被部分遮挡，虽然作者可以通过改变屈曲肘关节的度数来得到良好的显露，但显露不如关节内截骨充分，对于髁间2大块骨折，该手术入路有较大的优越性。    3.  2    内固定材料的选择    肱骨髁间骨折的内固定方法较多，在早期作者采用张力带钢丝、克氏针螺丝钉、单侧钢板、“Y”型钢板进行固定，也取得一定的效果。但感到用钢丝和克氏针螺丝钉固定不够坚强，术后肘关节需采用石膏托外固定，患者不能早期进行功能锻炼，术后肘关节功能差；还有术后骨折再移位的情况。单

19、侧钢板和“Y”型钢板固定中钢板塑型较困难，操作不便，“Y”型钢板安放过低尚可能进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。目前有不少作者建议采用双钢板进行固定6，7。Helfet等8研究认为，双钢板在2个垂直的平面上放置有最大的强度和抗疲劳特性。肱骨内髁解剖钢板位于肱骨内侧骨嵴，外侧钢板位于肱骨后侧，钢板一般不需塑性，2块钢板互成90°，安放方便，内固定亦非常可靠，完全可以满足早期功能锻炼的需要。    3.  3    尺神经的有关问题 &nbsp;  肱骨内、外髁分别有屈肌群和伸肌群附着，肱骨髁间骨

20、折时由于肌肉的牵拉作用而常常发生旋转移位，在正常情况下尺神经在内上髁近端处可活动10 mm，在远端可活动6 mm，而在尺神经沟内则相对固定，虽然神经本身可伸展47 mm，但骨折严重移位时可导致尺神经牵拉损伤。本组有2例患者术前有尺神经受损表现，在术中显露尺神经时均发现尺神经连续性完好，亦无严重挫伤表现。1例术前无尺神经损伤表现，患者术后即出现尺神经受损表现，考虑与术中橡皮片过度牵拉有关，3例均考虑为尺神经牵拉伤，于术后24个月完全恢复。    目前对于尺神经是否前置一直存在争议。有作者认为应常规行尺神经前移9，认为尺神经前移能避免金属内固定物的机械刺激和瘢痕黏连、

21、卡压。但也有报道尺神经前移与否对术后尺神经炎的发生率无显著差异1。本组患者术后均将尺神经回置于尺神经沟内，中长期随访中亦无患者因未行尺神经前置而出现迟发性尺神经损伤表现。尺神经前置手术改变了尺神经原有的解剖关系，尺神经前置术处理不当，其本身也会产生并发症，况且尺神经前置术后需将肘关节曲肘90°固定24周，这样不利于早期关节功能的锻炼。    为保护尺神经，在鹰嘴截骨前，应先显露尺神经，并纵向分离尺侧腕屈肌表面的筋膜6 cm，这样就可以增加尺神经的活动度，减少术中尺神经的牵拉伤，术后尺神经在肘管内被纤维瘢痕包绕的可能性大大减少11。手术中经尺神经沟的螺钉一

22、定要埋入骨内，防止对尺神经的挤压和刺激。尺神经反复脱位或半脱位容易造成尺神经损伤，术中将尺神经回置于尺神经沟后应将尺神经作固定，以防止尺神经脱位的发生。    3.  4    早期关节功能锻炼的意义    早期积极主动的关节功能锻炼是肘关节功能恢复的保证。如疼痛可忍受，可主动活动肘关节，禁忌由理疗师强力伸肘，强力伸肘和用力活动通常会增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。主动地进行自我辅助的关节屈伸练习，要一直持续到术后第34周。术后6周，如果X线片显示骨折连

23、接进展满意，患者可开始进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的体积和力量。肱骨远端骨折的术后康复训练通常需要在骨折愈合后延续1216周，肌肉力量和耐力训练是康复的基本内容。    总之，经尺骨鹰嘴截骨入路并应用肱骨内、外髁解剖钢板治疗肱骨髁间骨折具有显露清楚，固定可靠的特点，是治疗该类骨折较好的方法。经过坚强的固定，患者可以早期进行肘关节功能锻炼，对后期肘关节功能的恢复有很大的帮助。【参考文献】  1 Riseborough EJ，Radin ELIntercondylar T fractures of the humerus in the adult：a comparison of operative and nonoperative treatment in twentynine casesJ