马一乾运用中西医结合治疗多种反复发作性肾病经验

1、马一乾运用中西医结合治疗多种反复发作性肾病经验    【关键词】反复发作性肾病;中西医疗法;经验;马一乾 反复发作性肾病因治疗周期长,用药不良反应大,且疗效不持久,所以易使患者治疗中断疾病得不到控制,不仅影响患者的生活质量,而且给经济上带来沉重的负担。马一乾主任四十年如一日,从中西医结合的方法出发,努力尝试选用副作用小、疗效稳定的新型免疫抑制剂来氟米特,又研究中医中药治疗此类疾病的特点,发挥中药因人而宜的特点,在激素使用的不同时期辨证的使用不同的方剂,针对主要症状给予对应的治疗,充分发挥中西结合的协同作用,扬长避短,在临床取得了满意的疗效。 马一乾副主任

2、医师为第四批全省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,坚持中西医结合治疗肾病四十余年如一日,经验丰富,他既认真继承中医药的特色和优势,又积极利用现代医学的理论指导临床,优势互补发挥治疗的协同作用。马老师从2002年开始,在我院率先用激素加新型免疫抑制剂配合中药治疗多种反复发作性肾病,通过7年的临床观察,发现此种方法不仅疗效好,而且还有效解决了单纯使用激素带来的多种弊端。我有幸跟随马老学习,现将其经验介绍如下。 1 病例选择 马老师选择临床常见肾病,如IgA 肾病、紫癜性肾炎、继发性肾病综合征等,反复激素治疗效果不理想,病情得不到控制,或激素撤减到一定量时,病情复发,以及多次反复发作的,均可作为

3、此方法治疗的对象。 2 治疗方法 2.1 西药治疗 强的松+来氟米特。 强的松:用量1 mg/(kgd),清晨1次顿服,服用8周,有效者逐渐减量,每1周减原用量的10%,减至初始剂量的一半时,持续服用1个月,然后每周减1/4片,直到停药。 来氟米特:初始剂量40 mg/d,用3天,接着30 mg/d,用3天,最后20 mg/d,使用12周后,减为10 mg/d,维持3个月至1年。 2.2 中药治疗 首先辨析肾病反复发作的原因,如感冒、感染、劳累以及激素使用不当等,再进行病因治疗。如感冒:用玉屏风散或防己黄芪汤加减;急性扁桃体炎:用麻黄连翘赤小豆汤加减。 在去除病因的基础上,针对主要症状给予对症

4、治疗。以水肿为主者,宜益气活血利水;以血尿为主者,治宜扶正化瘀,加仙鹤草、三七、茜草;以蛋白尿为主者,调节阴阳,轻利邪热,升阳益气,酌情加白花蛇舌草、生黄芪等。 最后在治疗过程中还要针对患者服用激素过程中所出现的不适症状及临床表现给予辨证治疗。在激素诱导时期,治宜滋阴降火,方用知柏地黄汤;在激素减量阶段,治宜气阴双补,方用参芪地黄汤,在激素减至维持量时,肺、脾、肾三脏同治,方选六味地黄汤配玉屏风散加健脾温肾之药。 值得一提的是根据久病多瘀的理论,马老师认为反复发作的肾病在使用中药过程中要理血活血,可在辨证用药的基础上加入紫草、益母草、泽兰、丹参等。 3 治疗结果 用激素加新型免疫抑制剂来氟米特

5、配合中药治疗反复发作性、难治性肾病,经过马老师七年的观察,发现临床疗效满意,患者临床症状基本能得到缓解,部分患者还可治愈,且复发率低、远期疗效好。服药期间,患者耐受性好,依从性强,且经济实用。 4 体会 临床常见肾病的治疗方法一般都是激素联合环磷酰胺等,因其治疗周期长,不良反应多,使患者往往半途而废,不仅延误了治疗时机,而且也增加了患者的痛苦。马老师从中西结合的思路出发,一方面不断选择、大胆尝试作用相对较弱,但毒性相对较小的药物代替强效但毒性高的免疫抑制剂,目的是预防疾病的复发、防止肾功能进展,同时尽量减少药物的毒副反应,另一方面又不断研究中医中药,对抗西药的毒副反应,缓解主要症状,达到治愈的

6、目的。 来氟米特是一种新型免疫抑制剂,可抑制嘧啶的从头合成,又有抗炎和免疫抑制作用。该药首先在类风湿关节炎患者中使用,马老师从2002年起用于反复发作性、难治性肾病的治疗,发现来氟米特不仅毒副作用小,而且还可以稳定激素的治疗作用,患者耐受性好。这些作用在近期的相关报道中可见一二。张欣洲等1研究来氟米特治疗IgA肾病,结果显示在治疗12周时,来氟米特组缓解率与激素组比较差异无显著性意义,主要不良反应是胃肠不适、感染、脱发、肝功能损害及面部皮疹,但绝大多数症状较轻,经对症治疗可好转,患者耐受性好。张杰2等在治疗IgA肾病与环磷酰胺的对比研究中证明,来氟米特组发生肺部感染、脾脏受损、胃肠反应的病人明

7、显低于环磷酰胺组,疗效与环磷酰胺类似,多数病人无明显副反应,患者依从性强。于峰3用来氟米特与环磷酰胺在治疗狼疮性肾炎中进行对比研究,两组近期疗效相仿,提示来氟米特可以用于活动增值型狼疮性肾炎的诱导缓解治疗。 中药在激素诱导期有利于提高诱导期的缓解率,并减少了感染等并发症的发生,从而又间接提高了激素的疗效。在激素减量阶段,加用补阳药,有助于拮抗外源性激素反馈抑制,并防止出现皮质激素撤减综合症,具有调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能4,停用激素阶段,要继续调理肺、脾、肾,治疗上要扶正固本,平衡阴阳,对巩固疗效,减少复发有一定的作用。 5 验案举例 彭××,女,14岁,2008

8、年7月10日初诊。患者于2007年12月发现过敏性紫癜性肾炎,反复住院治疗,均未能治愈,近日又出现小便异常,故来我院门诊求治,因家庭困难,只能门诊治疗。查尿RT示:PRO(2+),BLD(3+),镜检红细胞30个/L。现患者自觉口干、口苦、易出汗,手脚心发热,小便色深,舌尖红苔薄,舌根黄,脉数。中医诊断:尿血。辨证:阴虚内热,湿热下注。 治疗:强的松,30mg,晨1次,来氟米特,20mg,晨1次,硫糖铝片,1.0g,晨1次;中药给予清利湿热,补气养阳;处方:生黄芪10g,生地黄20g,山萸肉10g,泽兰泻各10g,茯苓10g,丹皮10g,生山药10g,知母10g,黄柏10g,地骨皮10g,蛇舌

9、草20g,虎杖15g,地龙10g,鱼腥草15g,忍冬藤20g,连翘15g,赤小豆20g,防己15g,白茅根20g,丹参20g,茜草根10g,槐米10g,益母草20g。 半月复诊,查尿RT示:PRO(-),潜血(+),镜检红细胞30个/L。患者现在疲乏较前好转,但仍手脚心发热,易出汗,舌质红,舌苔黄,脉数。马老师认为此患者为湿热下注,湿热不除,尿血不止,久则伤阴,出现阴虚等症状,故而要滋阴清热,补气养血,另外中医见血不能单纯止血,还要活血通络。故嘱其将冰草根,玉米须合在一起泡茶喝,可清热凉血,利尿消肿。中药仍为参芪地黄汤加减,处方:生黄芪30g,太子参10g,生地黄炭30g,山萸肉10g,泽兰泻

10、各10g,茯苓10g,牡丹皮10g,炒山药10g,知母10g,黄柏10g,地骨皮10g,桑白皮20g,鱼腥草20g,蛇舌草20g,虎杖10g,防己10g,赤小豆30g,生薏米20g,茵陈20g,茜草根10g,槐米10g,侧柏叶10g,仙鹤草10g,丹参20g,川牛膝10g,益母草10g,白茅根20g,琥珀粉5g冲服、赤白芍各10g。 一月后复诊,查尿RT示:PRO(-),BLD(+),镜检RBC:4个/ul ,患者自觉轻度疲乏,口稍干,身微热,从明日开始激素减量,每日25mg,1/日,来氟米特20mg 1/晨,其余不变。 两月后复诊,尿RT示:BLD(+),血RT正常,患者手脚心发热等症状减轻

11、,出汗减少,舌微红,苔薄,脉略数,继续减强的松至5mg,以后每10天减1/4,来氟米特10mg,1/日,维持3个月,中药不变。 三月后复诊,因感冒咳嗽、痰多,查尿RT示:PRO(+/-),镜检红细胞3个/L,脓细胞35个/L。患者痰多色白,口不干,小便正常,大便干,白带不多,舌质红,苔薄白,舌尖红,脉细数。中药:麻杏石甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方:生麻黄5g,连翘15g,赤小豆20g,杏仁10g,生石膏20g,公英10g,忍冬藤20g,蚤休10g,山豆根6g,桔梗10g,渐贝母10g,前胡10g,鱼腥草15g,生薏米20g,白茅根20g,元参10g,枳壳10g,桃仁10g,生大黄6g,甘草

12、6g。 半月后复查尿RT:均正常,后又复查两次也正常,随访半年,未复发,证明已治愈,嘱其注意不要受凉、感冒、饮食调理。 参考文献 1 张欣洲,何永成,罗琼. 来氟米特治疗IgA肾病的多中心临床对照研究J.中国实用内科杂志,2008,28(2):110-112. 2 张杰,何俊,李正良. 来氟米特治疗IgA肾病的研究J.中国实用内科杂志,2005,25(7):628-630. 3 于峰,赵明辉. 免疫抑制剂在狼疮性肾炎治疗中的应用J.中国实用内科杂志,2009,29(6):498-500. 4 陈钦,贾小桃,叶任高. 中西医结合治疗特发性膜性肾病的疗效观察J.中国中西医杂志,2000,20(11

13、):862中药在激素诱导期有利于提高诱导期的缓解率,并减少了感染等并发症的发生,从而又间接提高了激素的疗效。在激素减量阶段,加用补阳药,有助于拮抗外源性激素反馈抑制,并防止出现皮质激素撤减综合症,具有调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能4,停用激素阶段,要继续调理肺、脾、肾,治疗上要扶正固本,平衡阴阳,对巩固疗效,减少复发有一定的作用。 5 验案举例 彭××,女,14岁,2008年7月10日初诊。患者于2007年12月发现过敏性紫癜性肾炎,反复住院治疗,均未能治愈,近日又出现小便异常,故来我院门诊求治,因家庭困难,只能门诊治疗。查尿RT示:PRO(2+),BLD(3+),镜

14、检红细胞30个/L。现患者自觉口干、口苦、易出汗,手脚心发热,小便色深,舌尖红苔薄,舌根黄,脉数。中医诊断:尿血。辨证:阴虚内热,湿热下注。 治疗:强的松,30mg,晨1次,来氟米特,20mg,晨1次,硫糖铝片,1.0g,晨1次;中药给予清利湿热,补气养阳;处方:生黄芪10g,生地黄20g,山萸肉10g,泽兰泻各10g,茯苓10g,丹皮10g,生山药10g,知母10g,黄柏10g,地骨皮10g,蛇舌草20g,虎杖15g,地龙10g,鱼腥草15g,忍冬藤20g,连翘15g,赤小豆20g,防己15g,白茅根20g,丹参20g,茜草根10g,槐米10g,益母草20g。 半月复诊,查尿RT示:PRO(

15、-),潜血(+),镜检红细胞30个/L。患者现在疲乏较前好转,但仍手脚心发热,易出汗,舌质红,舌苔黄,脉数。马老师认为此患者为湿热下注,湿热不除,尿血不止,久则伤阴,出现阴虚等症状,故而要滋阴清热,补气养血,另外中医见血不能单纯止血,还要活血通络。故嘱其将冰草根,玉米须合在一起泡茶喝,可清热凉血,利尿消肿。中药仍为参芪地黄汤加减,处方:生黄芪30g,太子参10g,生地黄炭30g,山萸肉10g,泽兰泻各10g,茯苓10g,牡丹皮10g,炒山药10g,知母10g,黄柏10g,地骨皮10g,桑白皮20g,鱼腥草20g,蛇舌草20g,虎杖10g,防己10g,赤小豆30g,生薏米20g,茵陈20g,茜草

16、根10g,槐米10g,侧柏叶10g,仙鹤草10g,丹参20g,川牛膝10g,益母草10g,白茅根20g,琥珀粉5g冲服、赤白芍各10g。 一月后复诊,查尿RT示:PRO(-),BLD(+),镜检RBC:4个/ul ,患者自觉轻度疲乏,口稍干,身微热,从明日开始激素减量,每日25mg,1/日,来氟米特20mg 1/晨,其余不变。 两月后复诊,尿RT示:BLD(+),血RT正常,患者手脚心发热等症状减轻,出汗减少,舌微红,苔薄,脉略数,继续减强的松至5mg,以后每10天减1/4,来氟米特10mg,1/日,维持3个月,中药不变。 三月后复诊,因感冒咳嗽、痰多,查尿RT示:PRO(+/-),镜检红细胞3个/L,脓细胞35个/L。患者痰多色白,口不干,小便正常,大便干,白带不多,舌质红,苔薄白,舌尖红,脉细数。中药:麻杏石甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方:生麻黄5g,连翘15g,赤小豆20g,杏仁10g,生石膏20g,公英10g,忍冬藤20g,蚤休10g,山豆根6g,桔梗10g,渐贝母10g,前胡10g,鱼腥草15g,生薏米20g,白茅根20g,元参10g,枳壳10g,桃仁10g,生大黄6g,甘草6g。 半月后复查尿RT:均正常,后又复查两次也正常,随访半年,未复发,证明已治