《颌面神经痛》

1、颌面神经痛颌面神经痛牡丹江医学院麻醉学教研室牡丹江医学院麻醉学教研室 下页下页上页上页目录目录目录目录v三叉神经痛v舌咽神经痛v面神经麻痹v面肌痉挛v课后思考题下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v三叉神经痛分为原发性和继发性两种，多数为原发性三叉神经痛。 v原发性三叉神经痛又称为特发性三叉神经痛，病人主观症状严重，但是临床上可以没有神经系统的阳性体征。v继发性三叉神经痛指在临床上发现有神经性体征，或经有关方面检查发现有器质性病变，如肿瘤、炎症等。 下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛病因与病理生理v三叉神经痛的确切机制尚不清楚，目前主要有以下几种学说：v（一）神经变性学说v（

2、二）感染与神经血管压迫学说v（三）癫痫学说v（四）神经末梢性学说下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛临床表现v（一）疼痛部位 ：v仅限于三叉神经分布区内，多为单侧性，双侧发病者仅占约 3，而且一般是一侧发作间隔数年后出现对侧发作，未见双侧同时发作者。 v病变可位于三叉神经的某一支或、支同时受累，其中，第、支同时受累最多见，最少见的是 、支同时受累 。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（二）疼痛特点：v沿三叉神经的分支分布区域出现反复短暂的发作性剧烈疼痛；疼痛可突然发作突然停止，发作前无任何先兆；发作期间疼痛极为尖锐 ，每次发作数秒至12分钟。 下页下页上页上页目录目录三叉神

3、经痛三叉神经痛v（三）诱发因素与触发点：v触发点或触发带是指某些特殊的非伤害性刺激作用于某些局部即可诱发三叉神经痛的发作。如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等。触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同分支区。 下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（四）发病时间：v间歇发病，其间隔时间数月或几年不等，每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大；发作可有季节性 ，且预后无法判定，因此在疼痛发作间期进行一定的治疗是非常重要的。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（五）伴随症状：v可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等。下页下页上页上页目录目

4、录三叉神经痛三叉神经痛诊断与鉴别诊断v病人发病年龄多在40岁以上，诊断的依据主要点如下：vI疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，单侧性，少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经、迷走神经分布区。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v2三叉神经痛的发生一般突然发作，突然停止，持续时间短暂，每次发作历时数秒至数分钟。疼痛往往十分剧烈，呈刀割、电击、火烧样痛，常以手托住患侧面部。 v3触发点或触发带常有触发点或触发带。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v4间歇发病，有固定的疼痛点，但范围可能扩大。 v5可伴随自主神经功能紊乱症状。v6诊断性阻滞用局麻药阻滞病变的三叉神经分支，疼痛缓解者为原

5、发性三叉神经痛。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v要注意原发性与继发性三叉神经痛的区别，也应该与其他一些疾病（如舌咽神经痛、非典型面部痛、颞颌关节痛、带状疱疹后神经痛等）进行鉴别。继发性三叉神经痛多为持续性疼痛或阵发性加重，病人可有相应分布区感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩。CT、MRI有助于检查原发病灶。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v继发性三叉神经痛的病因包括：v颅中窝和颅后窝的颅内病变；v头面部创伤累及三叉神经；v病灶感染和牙源性病灶感染；v其他：如三叉神经麻痹等。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛治疗v三叉神经痛治疗有多种方法，应根

6、据病人情况进行选择，对首发病例和病史短、症状轻的病例应首先考虑药物治疗。药物疗效不佳者可采用三叉神经阻滞或伽玛刀治疗。对顽固性疼痛或病史长、症状重的病人需用射频热凝或局部注射神经破坏药（如无水乙醇或酚甘油）治疗。此外，对反复神经阻滞不见效者，可考虑外科手术治疗。 下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（一）药物治疗v抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物。首选卡马西平和苯妥英钠。v1卡马西平（carbamazepine)，此药可使2/3病人疼痛缓解。开始每天100mg, 1日3次，每隔1日增加100mg，直到每天600mg，然后以此剂量维持1周，若疼痛不缓解，可增加到800mg/d。下页下

7、页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v最大剂量，剂量再增加效果不再增加。疼痛停止后，再逐渐减少至维持剂量。v卡马西平的不良反应包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常，应每半月或每月检查血象和肝功能。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v2苯妥英钠（phenytoin）是治疗三叉神经痛的二线药物。最初应用每次200mg，每日2次，3周内逐渐增加到300400mg。如疼痛无缓解应停药。v不良反应有：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功能异常、骨质疏松等。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛头晕、嗜睡、6003600mg100或300mg加巴喷丁(gabapan

8、tin)恶心、头晕、嗜睡、精神错乱4080mg10mg氯苯氨丁酸(baclopen)恶心、头晕、嗜睡、皮炎、共济失调300500mg100mg苯妥英钠(pyenytoin)恶心、头晕、嗜睡、肝脏及骨髓抑制6001600mg100mg卡马西平(carbamazepine)常见不良反应每天用量每片含量药物下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（二）三叉神经阻滞疗法v1眶上神经阻滞：适用于三叉神经第1支疼痛。v2眶下神经阻滞：适用于三叉神经第2支痛。 v3上颌神经阻滞 v4颏神经阻滞 v5下颌神经阻滞 v6三叉神经半月神经节阻滞 下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（三）射频热凝术

9、 短期疗效90以上，远期效果不理想，可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并发症。v（四）伽玛刀治疗 总有效率95，无近期放射性反应及并发症。下页下页上页上页目录目录三叉神经痛三叉神经痛v（五）外科治疗 主要方法有：末梢神经切断术、末梢神经射频热凝术、半月神经节切除术、半月神经节后根切除术、三叉神经传导束节断术、三叉神经节加压/解压术及三叉神经微血管减压术。下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛 v舌咽神经痛分为原发性和继发性两种，前者发病原因尚不清楚，后者可因桥小脑角肿瘤、扁桃体、喉或鼻咽部肿瘤引起。下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛病因与病理生理v绝大多数舌咽神经痛病人存在

10、血管对神经的压迫。颅内外肿瘤、蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突过长均可刺激和压迫该神经。神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突触（artificial synapse），所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。 下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛临床表现v1发作特点：绝大多数病人突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天内可发作数十次。 下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v2疼痛部位：疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝，可放射到耳、下颌角和上颈部。 v3疼痛性质：为剧烈疼痛，电击样、针刺样、刀割样、烧灼样，为典型的神经痛。下页下页上页

11、上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v4诱因及触发点： 某些非伤害性刺激可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。v5伴随症状：对心率和血压有一定影响，还可能出现自主神经功能改变 。下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛诊断v1根据疼痛性质、疼痛部位、发作特点、诱因及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。 v2在扁桃体、舌根、外耳道常常有疼痛的扳机点。 下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v3非典型病例可行可卡因试验：用10可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛的病人此试验阳性率高达90%。下页下页上页上页

12、目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v4舌咽神经痛的疼痛性质和三叉神经痛一样，可根据其疼痛部位及触发因素的不同进行鉴别。下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛治疗v一、药物治疗：v舌咽神经痛的治疗药物与治疗三叉神经痛的药物相同，主要用卡马西平和苯妥英钠 。下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v二、舌咽神经阻滞及毁损v局麻药加激素： v神经破坏药：常用的有无水乙醇。 下页下页上页上页目录目录舌咽神经痛舌咽神经痛v三、外科方法 v1微血管减压术 v2切断舌咽神经及迷走神经分支：为外科治疗应用最多、效果最好的方法 v四、射频热凝术下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹 v根据受损部位分为

13、中枢性（核上性）面神经麻痹和周围性（核性、核下性）面神经麻痹。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v运动性脑神经的特点是面下部表情肌受对侧大脑皮质支配，而额部的面神经受两侧大脑皮质支配，因此，中枢性与周围性麻痹表现的症状不同，如左面神经核以上的中枢性损害时右侧下部表情肌麻痹，额部肌肉不麻痹，而周围性面神经麻痹则患病侧面肌全瘫。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v引起中枢性麻痹的常见原因是大脑半球肿瘤及脑卒中；而引起周围性面神经麻痹最常见的是特发性面神经麻痹 。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹病因v特发性面神经麻痹的病因目前尚未明确，一般认为是因局部受风吹或寒冷刺激

14、，引起面神经管及其周围组织的炎症、缺血、水肿，致面神经受压迫所引起。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v病毒感染、自主神经功能紊乱可使神经营养血管发生痉挛，导致组织水肿，压迫面神经；此外，风湿性面神经炎、茎乳突孔内的骨膜炎引起面神经肿胀和血液循环障碍也可导致面神经麻痹。 下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹临床表现v任何年龄均可发病，但以2040岁居多，男多于女，且多为一侧性，起病急，一侧面部表情肌突然瘫痪，于数小时或12日达到发病高峰。临床主要表现为患侧面部表情肌瘫痪 。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v体征有：v1额纹消失，不能皱额、皱眉，眼裂扩大，眼睑不能闭

15、合或闭合不全。当作闭眼动作时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白眼巩膜，此称为贝尔现象。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v2鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。v3角膜反射、眼及口轮匝肌反射均减退，常引起炎症、流泪和角膜炎。v4.颊肌瘫痪，食物残渣常滞留于患侧的齿间隙内，常有流涎。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹诊断v1起病急骤，数小时或数日内达高峰，自觉症状甚少。多数病人主诉临睡前毫无异常，但起床后，忽觉不能喝水或含漱。男性多见，常为单侧，双侧少见，诱因为受寒、感染或情绪波动。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v2患侧面部表情肌瘫痪的典

16、型表现。v3除外继发性面神经麻痹。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹vBell麻痹主要与能引起周围性面肌瘫痪的下列疾病相鉴别：急性感染性多发性神经根神经炎；腮腺炎或腮腺肿瘤；愈后的化脓性淋巴结炎；颅后窝病变，如桥小脑角肿瘤；大脑半球病变。下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹治疗 vBell麻痹的治疗原则：在急性期应控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经压迫；恢复期增加神经营养，加强物理治疗和促进神经功能的恢复为重点。 下页下页上页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v一、药物治疗v常用药物有泼尼松 、阿司匹林 、维生素B12、血管扩张药、拟胆碱类药 、20甘露醇 。下页下页上

17、页上页目录目录面神经麻痹面神经麻痹v二、物理治疗 v三、星状神经节阻滞v四、针刺治疗 v五、手术治疗下页下页上页上页目录目录面肌痉挛面肌痉挛 v为阵发性不规则的一侧面部肌肉不自主抽搐为特点的疾病 。v面肌痉挛的确切原因尚不清楚，一般认为与炎症、神经血管压迫，神经损伤有关。 下页下页上页上页目录目录面肌痉挛面肌痉挛v诱因：膝状神经节受到病理性刺激、精神紧张不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食、眼过度疲劳等。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪临床表现v1本病女性多于男性，20岁以后发病，4050岁者居多。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪v2面肌痉挛的特点为阵发性，一侧面肌痉挛，不能自控，无

18、其他神经系统的阳性特征。起初多为眼轮匝肌阵发性痉挛，逐渐扩散到一侧面部、眼睑和口角，痉挛范围不超过面神经支配区。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪v3少数阵发性痉挛发作时伴有面部轻度疼痛，疾病晚期可出现肌无力、肌肉萎缩及肌肉瘫痪。v4精神紧张或疲劳可诱发痉挛。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪v诊断v主要诊断依据包括： v1阵发性、不规则、不自主的一侧面部肌肉抽搐。v2.痉挛范围不超过面神经支配区。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪v3病人不能有意识地控制痉挛。v4无其他神经系统阳性体征来作出诊断。v5精神紧张可诱发痉挛发作。下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪面肌痉挛的治疗v （一）药物治疗 v 原则是解痉、镇静和解除焦虑。常用药为：l 地西泮5 mg，1日3次；l 利眠宁10mg，1日3次；l 苯妥英钠100mg，1日3次；l 卡马西平，1日3次。 下页下页上页上页目录目录面肌痉孪面肌痉孪v（二）面神经阻滞疗法l 面神经分支注射法l 面神经穿刺压迫法